PHOTO SAISON 2016 / 2017

Association Subaquatique de L'Union - Plongée
SAISON 2016 / 2017
[email protected]
PHOTO
(A coller)
"ENFANT"
Club affilié
N° 08310235
(moins de 12 ans)
NOM :
DATE DE NAISSANCE :
/
ADRESSE :
CODE POSTAL :
PRENOM :
/
N° DE LICENCE (si déjà licencié FFESSM) : A VILLE :
N° DE TELEPHONE DES PARENTS:
Père :
E-MAIL du domicile principal :
Mère :
* Je n'autorise pas l'utilisation des informations personnelles aux partenaires de l'association et aux partenaires de la FFESSM.
 Débutant
NIVEAU ACTUEL DU PLONGEUR
 Plongeur de Bronze
 Plongeur d’Argent
HORAIRE
*
 Plongeur d’Or
Les cours se déroulent le lundi de 19H15 à 20H30
 Les formations sont réalisées par des moniteurs bénévoles et ne comportent aucune obligation de
résultats.
PIECES A FOURNIR
 - Une photo à joindre et à coller en haut de ce document
 - Une enveloppe timbrée à l'adresse du domicile principal (pour convocation à l’Assemblée Générale)
 - Un certificat médical permettant la pratique des activités subaquatiques, établi par un médecin
fédéral + 1 visite ORL selon indication du médecin fédéral (Conserver l’original et fournir une
photocopie pour le club)
 - Un chèque de cotisation à l'ordre de "A.S.U. Plongée" (voir tableau ci-dessous)
 - Un chèque pour l'assurance complémentaire à l'ordre de "A.S.U. Plongée" (voir tableau ci-dessous)
 - Une photocopie du dernier diplôme obtenu (pour les nouveaux adhérents et diplômés autre que
FFESSM)
COTISATION
Assurance complémentaire
AXA-Cabinet LAFONT
Adhésion annuelle (obligatoire) *
30 €
Fourniture "Licence ENFANT"
Accès à la Piscine et aux Formations
120 €
Montant total à régler:
(Voir garanties sur www.cabinet-lafont.com)
€
Loisirs 1 : 20,10 €
Loisirs 2 : 31,15 €
Loisirs 3 : 54,30 €
Pas d’assurance *
*(Voir votre assureur pour garanties identiques)
* Remboursement des cotisations à partir de 3 adhérents de la même famille.

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Les soirées d’inscription se dérouleront le lundi 19 et le jeudi 22 septembre 2016 de 18H15 à 20H30 à la
Piscine de L'Union au local de l'association.
Début des cours le Lundi 3 octobre 2016.
Bonnet de bain obligatoire (offert pour les nouveaux adhérents).
A L’Union, le
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/ 2016
Signature du Tuteur légal