MANDAT DE DOMICILIATION EUROPEENNE SEPA

Record Bank sa ~ Siège social: avenue Henri Matisse 16,
1140 Evere ~ RPM Bruxelles - TVA BE 0403 263 642
Sièges d'exploitation: Wilsonplein 5 bus i, 9000 Gent ~
rue des Guillemins 26/0011, 4000 Liège ~ N° FSMA
12.165A BIC (SWIFT) HBKABE22 ~ Compte financier:
BE36 6520 4089 5181 ~ www.recordbank.be
MANDAT DE DOMICILIATION EUROPEENNE SEPA
Référence du mandat
922……………………….
Type de paiement :
prélèvement récurrent
Objet du mandat :
remboursement du crédit n° 922au nom de
Créancier
Nom du créancier :
Record Bank sa
Identification du créancier :
BE91ZZZ0403263642
Rue et numéro :
Code postal et commune :
Pays :
avenue Henri Matisse 16
1140 Evere
Belgique
A compléter en majuscules
Soussigné,
Nom du titulaire du compte :
Adresse
Rue et numéro :
Code postal et commune :
Pays :
Compte à vue
Numéro de compte IBAN:
Code BIC de la banque :
(facultatif pour la Belgique)
Signature(s) titulaire(s) du compte :
Lieu :
Date (jour/mois/année) :
Signature(s) :
Par votre signature, vous marquez votre accord sur les droits et obligations définis ci-dessous.
En signant le mandat, vous autorisez:
(A) Record Bank sa à envoyer des encaissements à votre banque afin de débiter votre compte et
(B) votre banque à débiter votre compte selon les instructions reçues de Record Bank sa
Sous certaines conditions, vous avez le droit de demander à votre banque le remboursement d’une domiciliation. Le délai pour
demander le remboursement prend fin 8 semaines après le débit effectué sur votre compte.
Votre banque vous fournira volontiers plus d’informations concernant vos droits et obligations.
A renvoyer au Service Contrôle (B/970) Avenue Henri Matisse 16, 1140 Evere.