docLIGUE MOTOCYCLISTE DE FRANCHE
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LIGUE MOTOCYCLISTE DE FRANCHE
LIGUE MOTOCYCLISTE DE FRANCHE-COMTÉ 9 avenue Aristide Briand 39100 DOLE Tél. : 03.84.79.59.93 – Fax : 03.84.79.58.18 E-mail : [email protected] – Site internet : www.lmfc.fr Bulletin d’Engagement Motocross 201 2016 N° Souhaité : de 200 à 999 Hors Championnat Lieu de l’épreuve : Date de l’épreuve : ........................................................ ........../........../............... Groupe (cocher obligatoirement une case) : Espoirs 65/85 Catégorie (cocher obligatoirement une case) : NOM Excellence 85 Quad Champ. Ligue (en complément de grille) ……………………………………………………………..… ADRESSE 125 et + PRENOM Loisir ……………………….…………………………….…….. …………………………………………………..……………………..………………………………….…………...............…… VILLE ….……….…….………….………………………………………………………………….… E-mail ….……….…….………….……………………………………………….......................................................………………….… CP ……………..……………..…. Date de naissance …….. /……. /……..….. .Tel. .......................................... Mobile .......................................... Licence ………...........… Marque moto Numéro /___/___/___/___/___/___/ Club …………………………………….….….… ………………………………………………… Cylindrée ………………………… 2T 4T Pour votre 1ère épreuve de la saison : 1 chèque caution annuelle transpondeur de 200 € (ordre LMR F/C), 1 enveloppe timbrée à l’adresse du pilote pour retour caution. (Pas d’enveloppe, pas de retour). Pour votre 1ère épreuve et les suivantes : 1 chèque de 30 € pour l’épreuve (à l’ordre de LMR F/C), ou 45 € si hors délai soit 2 semaines avant l’épreuve), ou 1 chèque de 25 € pour l’épreuve catégorie Espoir. Possibilité de régler aussi par CB via le site de la Ligue Liste et N° des pilotes admis sur le site internet : www.lmfc.fr : « Cahier de la Ligue » « Motocross » « Epreuve » Pas de règlement = pas de prise en compte de la demande d’ d’inscription La Charte du Sportif Je déclare connaître parfaitement les règlements de la F F M et celui de la LIGUE de FRANCHE-COMTE. Je prends l'engagement de m'y conformer ainsi qu'à toutes décisions prises par les officiels. Je confirme en outre que les renseignements ci-dessus sont exacts. Je décline tous recours contre le club et les organisateurs pour un accident de toute nature qui pourrait me survenir. Tout pilote est responsable de ses accompagnateurs sur le circuit avant, pendant et après l’épreuve. Fait à …………………………..……… Le ……….……/………….……/…………….… Signature (légalisée des parents ou tuteurs.)
