Est-il possible d`analyser la iatrogénie en ambulatoire à partir du

Est-il possible d`analyser la iatrogénie en ambulatoire à partir du

UNIVERSITE DE POITIERS
Faculté de Médecine et de Pharmacie
Département de Médecine Générale
ANNEE 2009
MEMOIRE
du DIPLOME D'ETUDES SPECIALISEES
DE MEDECINE GENERALE
(décret n° 2004-67 du 16 janvier 2004)
présenté le 9 avril 2009 à Poitiers
par Melle Julie CHOUILLY
Est-il possible d’analyser la iatrogénie en ambulatoire à partir du
dossier médical du médecin ?
Composition du Jury
- Professeur Pascal ROBLOT
- Professeur Marc PACCALIN
- Docteur Bernard GAVID
- Docteur Thierry VALETTE
- Docteur Celia BORNER-ESTRADE
1
Sommaire
Introduction
1
Matériel & Méthode
4
4
1- Type d’étude
4
4
2- Population étudiée
3- Population de l’étude
4
4
4- Date de recueil
5- Les outils de recueil
5
5
6- Les variables
6.1 Variables du diagnostic
6.3 Variables du dossier médical sur la consultation
6
6
6.4 Variables du dossier médical données antérieures
7
6.2 Variables de la consultation
7- L’analyse des variables
7
8- Les suites opératoires
Résultats
7
9
9
1- L’échantillon étudié
9
10
2- Les patients
3- Le type de iatrogénie
10
11
3.1 Les plaintes des patients
3.2 Les consultations
11
12
3.2.1 Le patient
3.2.2 Le diagnostic iatrogénie
3.3 Les thérapeutiques en cause
3.3.1 La iatrogénie médicamenteuse
3.3.2 La iatrogénie non médicamenteuse
3.4 Les diagnostics initiaux justifiant le traitement en cause
3.5 La prise en charge de la iatrogénie
3.6 A propos des suites opératoires
Discussion
13
13
15
15
16
18
19
19
1- Les médecins
20
21
2- Les patients
3- La iatrogénie
3.1 Les plaintes des patients
21
3.2 Le diagnostic iatrogénie
22
3.3 Le type de iatrogénie
23
3.3.1 La iatrogénie médicamenteuse
23
3.3.2 La iatrogénie autre
24
3.4 La prise en charge de la iatrogénie
24
24
4- Limites et biais
Conclusion
26
Bibliographie
28
Résumé
29
2
INTRODUCTION
La iatrogénie médicamenteuse serait responsable de 130 000 hospitalisations et
10 000 décès par an. La population des plus de 65 ans, polymédiquée, est la plus
concernée. Or, l'enquête nationale sur les effets indésirables (Drees - ENEIS 2005) a
montré que près de la moitié des accidents médicamenteux recensés était évitable.
Différentes études (1) ont estimé la prévalence de la iatrogénie médicamenteuse
hospitalière entre 6 et 10% des patients hospitalisés un jour donné. Entre un tiers et
la moitié de ces événements étaient considérés comme graves. Par extrapolation, on
peut estimer que 1 300 000 patients présentent chaque année un effet indésirable
médicamenteux en cours d’hospitalisation.
A ces chiffres il convient d’ajouter le risque iatrogène médicamenteux pour les
malades suivis en ambulatoire. On ne dispose actuellement pour l’estimer que d’une
étude menée en 1998 (2) sur les hospitalisations dues à un effet indésirable de
médicament qui a montré un taux d'incidence de 3,2%.
Un rapport de la Direction Générale de la Santé précisait en 2003 les besoins de
recherche dans ce domaine. Parmi ceux-ci on pouvait remarquer :
-
Disposer de données épidémiologiques nationales sur la iatrogénie globale.
-
Le besoin de données épidémiologiques sur la iatrogénie en pratique
ambulatoire.
-
La nécessité de constituer une base de données à partir des sources
d’informations disponibles et en pérennisant les réseaux déjà existants.
3
Les définitions de la iatrogénie sont multiples. Etymologiquement cela vient du grec
« iatro » médecin et « genes » qui engendre : ce qui est engendré par le médecin.
Une définition simple pourrait être celle du Dictionnaire de la Langue Française
« toute pathologie d’origine médicale» qui recouvre les actes chirurgicaux et les
thérapeutiques médicamenteuses. Cette définition « ne préjuge en aucune façon
d’une erreur, faute ou négligence » de la part du médecin (QUENEAU)(3).
Le Haut comité de la Santé publique considère quant à lui comme iatrogène, « les
conséquences indésirables ou négatives sur l'état de santé individuel ou collectif de
tout acte ou mesure pratiqués ou prescrits par un professionnel habilité et qui vise à
préserver, améliorer ou rétablir la santé »
L’incidence de la iatrogénie en médecine générale bien que peu étudiée, et malgré
l’absence de recul, faute de données épidémiologiques anciennes, semble
constante :
- D’après QUENEAU (3), une étude en 1990 montrait que la iatrogénie représentait
0,5 à 2% des consultations en médecine générale.
- En 2002, PATTYN (4) rapporte une incidence de la iatrogénie sur des consultations
de médecine générale de 1,5%
- En 2006, dans l’étude de FAYOLLE (5), la iatrogénie représentait 2% des
consultations soit 0,35 effets indésirables par jour.
Face à l’importance donnée à ce sujet et à la difficulté de dépister, la Société
Française de Médecine Générale (SFMG) a créé au sein de son Dictionnaire des
Résultats de Consultation (6) une définition « IATROGENE-EFFET INDESIRABLE
D’UNE THERAPEUTIQUE ». Celle-ci permet au médecin de relever en direct et donc
4
de manière plus systématique les effets indésirables d’une thérapeutique. Ce
Résultat de Consultation (RC) a été mis à la disposition des médecins en 2005.
Depuis la création de cette définition les données de l’Observatoire de la Médecine
Générale (OMG) (7) placent la iatrogénie en 75ième position dans la fréquence des
pathologies avec 1% des patients en 2007.
Devant la rareté des chiffres sur la iatrogénie en ambulatoire et l’accent mis sur la
nécessité de développer des études dans ce champ, nous nous sommes demandé
s’il ne serait pas intéressant d’évaluer la faisabilité d’une analyse de la iatrogénie en
médecine générale à partir de la nouvelle définition de la SFMG ?
Objectifs
Les objectifs de notre étude sont de :
-
Savoir si une étude sur la iatrogénie en médecine générale est réalisable grâce
aux données recueillies dans le dossier médical.
-
Savoir
si
le
RC « IATROGENE-EFFET
INDESIRABLE
D’UNE
THERAPEUTIQUE » apporte suffisamment d’informations pour une analyse de
la iatrogénie.
-
Définir une question de recherche sur la iatrogénie en médecine générale à partir
des données du réseau de l’Observatoire de la Médecine Générale (OMG)
Question de recherche
Est-il possible d’analyser la iatrogénie en ambulatoire à partir du dossier médical du
médecin et les résultats sont-ils proches des rares études existantes ?
5
MATERIEL ET METHODE
1. TYPE D’ETUDE
Il s’agit d’une étude descriptive rétrospective.
2. POPULATION ETUDIEE
Il s’agit de la patientèle de deux médecins généralistes maîtres de stage, associés
dans un cabinet médical à Poitiers (86).
3. POPULATION DE L’ETUDE
Nous avons sélectionné dans les dossiers médicaux les 100 derniers cas de
iatrogénie relevés par les médecins.
4. DATE DE RECUEIL
Les 100 cas constituant notre échantillon ont été sélectionnés le 10 septembre 2008.
5. LES OUTILS DE RECUEIL
Les dossiers médicaux sont tous informatisés. Les diagnostics pris en charge par les
médecins sont relevés dans les dossiers médicaux à l’aide du dictionnaire des
résultats de consultation de la Société Française de Médecine Générale1.
Le médecin note au cours de chaque consultation l’ensemble des problèmes de
santé pris en charge.
Nous avons sélectionné les dossiers par le Résultat de Consultation (RC)
« IATROGENIE – EFFET SECONDAIRE D’UNE THERAPEUTIQUE ».
La définition est la suivante :
1
Dictionnaire des Résultats de Consultation. http://www.sfmg.org (site visité en octobre 2008)
6
IATROGENE - EFFET INDESIRABLE D'UNE THERAPEUTIQUE - Code CIM10 : T78
++++ RÉACTION SECONDAIRE
++1| à un médicament
++1| un acte diagnostique invasif
++1| autre (radiothérapie, injection)
++++ QUALIFIÉ DE
++1| possible
++1| probable
++1| confirmée
++++ PRESCRIPTION OU GESTE RÉALISÉ PAR
++1| le médecin
++1| un tiers médical ou paramédical
++1| automédication
++1| EFFET INDÉSIRABLE
++1| EFFET LIÉ À UNE CONTRE INDICATION
++1| POSOLOGIE INADAPTEE
++1| INTERACTION
++1| AUTRE
+ - non référencé
+ - récidive pour la même raison
6. LES VARIABLES
Après discussion avec les médecins du cabinet médical, nous avons retenu 17
variables identifiables dans les dossiers médicaux.
6.1 Variables relevées dans le RC « IATROGENE-EFFET INDESIRABLE D’UNE
THERAPEUTIQUE »:
VARIABLES
MODALITES
JUSTIFICATION
relevé exhaustif
Description de l’échantillon.
relevé exhaustif
Description de l’échantillon.
médecin-tiers-automédication
Description de l’échantillon.
PLAINTE IATROGENE POUR
LAQUELLE LE PATIENT
CONSULTE
TRAITEMENT DONT L’EFFET
IATROGENE EST SUSPECTE
PRESCRIPTEUR DU
TRAITEMENT EN CAUSE
NIVEAU DE CONFIRMATION DE
LA IATROGENIE : IMPUTABILITE
probable-possible-confirmée
SUPPOSEE PAR LE MEDECIN
TYPE DE IATROGENIE
effet indésirable-posologie
inadaptée-interaction
7
Description de l’échantillon.
Validité du traitement incriminé ?
Description de l’échantillon.
6.2 Variables relevées à partir des données de la consultation dans laquelle
figure le RC « IATROGENE-EFFET INDESIRABLE D’UNE THERAPEUTIQUE » :
VARIABLES
MODALITES
JUSTIFICATION
Description de l’échantillon.
PRISE EN CHARGE (PEC) DE LA
PLAINTE IATROGENE
relevé exhaustif
Indication sur la gravité de la
iatrogénie (nécessité d’une
hospitalisation ?)
oui-non
TRAITEMENT DE FOND
(existe-t-il dans le dossier des
ordonnances de traitement
renouvelés régulièrement)
L’existence d’un traitement
chronique augmente-t-elle le risque
de iatrogénie par interaction ?
NOMBRE DE RC PRIS EN
CHARGE PAR LE MEDECIN
PENDANT CETTE
en nombre de RC
La iatrogénie est-elle le motif
unique de consultation ?
CONSULTATION
6.3 Variables relevées dans le dossier médical du patient au moment de la
consultation :
VARIABLES
MODALITES
JUSTIFICATION
AGE DU PATIENT
en années
Description de l’échantillon.
SEXE DU PATIENT
homme-femme
Description de l’échantillon.
Le médecin identifie-t-il bien la
iatrogénie dans son dossier
ENREGISTREMENT DE LA
IATROGENIE DANS LE DOSSIER
médical (dans la rubrique allergie et
oui-non
MEDICAL
intolérance par exemple) ? Cette
information est-elle facilement
retrouvable dans le dossier pour le
prochain intervenant ?
oui-non
AUTRES SOIGNANTS
(réalisable grâce à l’enregistrement
des courriers des consultations
spécialisées dans le dossier)
8
L’existence d’un autre soignant
prescripteur augmente-t-elle le
risque de iatrogénie ?
6.4 Variables relevées dans le dossier médical du patient, portant sur des
données antérieures à la consultation pour le RC « IATROGENE-EFFET
INDESIRABLE D’UNE THERAPEUTIQUE » :
VARIABLES
DIAGNOSTIC INITIAL AYANT
AMENE LA PRESCRIPTION DU
MODALITES
relevé exhaustif du RC
TRAITEMENT EN CAUSE
correspondant
JUSTIFICATION
Description de l’échantillon.
NOMBRE DE RC PRIS EN
CHARGE PAR LE MEDECIN AU
MOMENT DU DIAGNOSTIC
en nombre de RC
Concentration du médecin au
moment de la prescription ?
INITIAL
PLAINTE INITIALE ANTERIEURE
IDENTIQUE
TRAITEMENT EN CAUSE
ANTERIEUREMENT PRESCRIT
Cette plainte est-elle dans la
oui-non
« sphère plaintive » habituelle du
patient ?
oui-non
Validité de l’implication du
traitement incriminé ?
RC « IATROGENE-EFFET
INDESIRABLE D’UNE
THERAPEUTIQUE » PRESENT
oui-non
Description de l’échantillon.
DANS LE DOSSIER MEDICAL
7. L’ANALYSE DES VARIABLES
Nous avons constitué un fichier de recueil des variables pour procéder à leur analyse
avec le logiciel EXCEL®, version 2007. L’analyse des résultats a été faite avec ce
logiciel.
8. LES SUITES OPERATOIRES
Pour compléter ce travail, nous avons secondairement fait une analyse de la
iatrogénie post chirurgicale. Il existe en effet un RC « SUITE OPERATOIRE », dont
certains critères d’inclusion concernent les complications secondaires à l’acte
chirurgical.
9
La définition du Résultat de Consultation (RC) est la suivante :
SUITE OPERATOIRE CODE CIM 10 : Z48.9
++++ PRISE EN CHARGE DE MOINS DE 3 MOIS CONSÉCUTIVE À UNE
++1| intervention chirurgicale sous anesthésie (générale, loco-régionale ou régionale)
++1| petite chirurgie réalisée en cabinet
++1| SANS COMPLICATION
++1| contrôle de la plaie sans soin local
++1| réfection de pansement
++1| ablation de fils, d'agrafes ou de strips
++1| traitement anticoagulant (prescription, surveillance, ajustement des doses)
++1| autre (à préciser en commentaire)
++1| AVEC COMPLICATION
++1| douleur
++1| inflammation locale
++1| suppuration
++1| lâchage de suture
++1| hématome de paroi
++1| fils non résorbés
++1| hémorragie
++1| autre(s) (à préciser en commentaire)
Nous avons fait un relevé quantitatif des suites opératoires compliquées d’hématome
de paroi, d’hémorragie et de suppuration. Ce relevé porte sur la même période de
recueil que celle du RC « IATROGENE - EFFET INDESIRABLES D’UNE
THERAPEUTIQUE ».
10
RESULTATS
1. L’ECHANTILLON ETUDIE
Les 100 derniers cas de iatrogénie relevés pour l’étude couvrent globalement une
période de 14 mois de consultation.
Les médecins ont réalisé 9180 consultations pendant la période de recueil.
L’incidence de la iatrogénie dans notre étude est donc de 1.01% (Tableau n°1)
Tableau n°1 Incidence de la iatrogénie
Nombre total de consultations sur 28 mois
9180
Nombre de consultations avec iatrogénie
100
Incidence de la iatrogénie
1.01%
L’échantillon de 100 cas concerne 61 femmes et 39 hommes.
2. LES PATIENTS
L’échantillon concerne 90 patients dont 53 femmes et 37 hommes. Le sex ratio est
de 0,7. La moyenne d’âge des patients est de 51,8 ans (51,4 pour les femmes et
53,7 pour les hommes).
Figure n°1 : Répartition des patients par tranche d’âge
40
35
30
25
20
15
10
5
0
0 à 19 ans
20 à 39 ans 40 à 59 ans 60 à 79 ans
11
80 à 99 ans
Figure n°2 : Répartition des hommes et des femmes par tranche d’âge
20
15
10
5
0
0 à 19 ans
20 à 39
ans
40 à 59
ans
Femme
60 à 79
ans
80 à 99
ans
Homme
Dans 3% des cas, il s’agit de patients consultant pour la première fois au cabinet
(nouveau patient).
3. LE TYPE DE IATROGENIE
3.1 Les plaintes des patients
Dans l’échantillon de 100 cas de iatrogénie, 117 plaintes ont été retrouvées dans les
dossiers. Celles-ci concernent :
- Les plaintes digestives (32) avec entre autres 11 cas de diarrhées, 8 cas de
nausées/ vomissements et 6 cas de bilan biologique hépatique perturbé (hépatite
médicamenteuse).
- Les plaintes neurologiques (21) avec entre autre 5 cas de céphalées, 5 sensations
vertigineuses, 3 insomnies pour 2 somnolences, 3 paresthésies et 2 tremblements.
- Sept fois une dysfonction sexuelle est alléguée.
- On retrouve 3 saignements (rectorragie, gingivorragie, épistaxis).
- Une plainte dermatologique est présente dans 6 cas, auxquels on peut ajouter 2
cas de prurit.
12
- On retrouve enfin 3 cas de palpitations, 6 douleurs (mastodynie, myalgie...), 3
œ dèmes des membres inférieurs, 3 vulvo-vaginites, 1 malaise, 1 amaigrissement, 1
hypotension artérielle, 1 bouffée de chaleur, 1 hypothyroïdie, 1 pneumopéritoine, 1
lipodystrophie
Figure n°3 : Répartition des plaintes par appareil
gastrologie
neurologie
douleur
sexologie
dermatologie
cardiologie
manif generale
hématologie
gynécologie
pneumologie
endocrinologie
0
5
10
15
20
25
30
35
Une fois sur quatre (26%), une plainte identique avait déjà été enregistrée dans le
dossier médical. Dans 72%, cette plainte n’avait jamais été rencontrée, et on ne peut
pas statuer dans 2% des consultations, car il s’agit de nouveaux patients.
3.2. Les consultations
3.2.1 : Le patient
Les trois quarts des patients (74%) ont un traitement de fond. Cette donnée n’est pas
spécifiée dans 1 dossier sur 100. Ce dossier correspond à un patient qui n’a consulté
qu’une seule fois au cabinet.
13
Plus de la moitié des patients (55%) sont suivis par un autre intervenant médical.
3.2.2 : Le diagnostic de iatrogénie
Les médecins ont relevé en moyenne 3,36 diagnostics lors de la consultation initiale
(ayant amené l’instauration du traitement en cause) et 3,54 RC lors du diagnostic de
iatrogénie (tableau n°2).
Le résultat de consultation « IATROGENE - EFFET INDESIRABLE D'UNE
THERAPEUTIQUE », est retrouvé comme unique diagnostic moins d’une fois sur dix
(8).
Tableau n°2 : Nombre de RC par consultation
Moyenne
Mini
Maxi
Nombre de RC lors de consultation initiale
3,36
1
11
Nombre de RC lors de consultation pour iatrogénie
3,54
1
10
La iatrogénie a été qualifiée de probable dans la moitié des cas et confirmée une fois
sur vingt.
Tableau n°3 : Qualification de la iatrogénie
Possible
51
Probable
43
Confirmée
6
Tous les cas de iatrogénie ont été relevés comme un effet indésirable. Nous n’avons
pas retrouvé de contre-indication, de posologie inadaptée ou d’interaction
médicamenteuse.
La prescription du traitement en cause a été faite deux fois sur trois par un médecin
du cabinet et dans un tiers des cas par un autre médecin. On relève 3 cas
d’automédication.
14
Tableau n°4 : Prescripteur
Un des médecins du cabinet
63
Un autre médecin
34
Automédication
3
3.3. Les thérapeutiques en cause
Il s’agit d’un premier épisode de iatrogénie dans 73% des cas, d’un 2ème (ou plus)
dans 26 %. L’information n’est pas retrouvée dans 1 dossier (nouveau dossier dans
lequel il n’est pas noté d’allergie ou d’intolérance).
Six fois sur dix, les thérapeutiques en cause avaient déjà été prescrites
antérieurement. On ne retrouve pas d’information dans 3% des cas.
Nous avons classé les iatrogénies selon leur origine en médicamenteuse et non
médicamenteuse.
3.3.1. La iatrogénie médicamenteuse
Dans notre échantillon, 80 médicaments différents ont été incriminés. Dans 9
consultations, l’identification du traitement en cause n’est pas possible en raison
d’associations médicamenteuses.
Nous avons classé les médicaments en fonction du nombre de iatrogénie
occasionnée (tableau n°5).
15
Tableau n°5 : Nombre de iatrogénies occasionnées par chaque médicament
8 fois
DEROXAT®
4 fois
BIPROFENID®, LODALES®
3 fois
ELISOR®, NORSET®
2 fois
ATHYMIL®, AOTAL®, ARTOTEC®, DI-ANTALVIC®, IMOVANE®,
OMEPRAZOLE®,MIOREL®, ORELOX®, TRAMADOL®, RADIOTHERAPIE,
REVIA®, SELOKEN®,
1 fois
ADARTREL®, AMOXICILLINE®, ART 50®, AVLOCARDYL®, BAYPRESS®,
BETASERC®, BIRODOGYL®, CASODEX®, CELESTENE®,
CODOLIPRANE®, COLCHIMAX®, CONTRAMAL®, CORDARONE®,
CORVASAL®, DIANE®, EPIDURALE ,ERYTHROGE®L, ESPERAL®,
EXFORGE®, FEMARA®, FOGD, FOLFOX®, FOSAMAX®,
GLUCOPHAGE®, GLUCOVANCE®, GYNOTROSID®, INFANRIX®,
INTERFERON®, ISOPTINE®, KEPPRA®, KETODERM®, KIVEXA®, KT
VEINEUX, LOXAPAC®, MEDROL®, MICARDIS®, MINOLIS®, MISSILOR®,
MOPRAL®, MUXOL®, MYZOLLEN®, NICOTINE GOMMES®,
NOROXINE®, PIASCLEDINE®PYOSTACINE®, PROPANOLOL®,
PROZAC®, RHINADVIL®, RYTHMOL®, SEROPRAM®, SKENAN®,
SOLIAN®, SOTALEX®, STILNOX®, TAHOR®, TAMOXIFENE®,
TILCOTIL®, TRIATEC®, TRIELLA®, VASTAREL®, VEGETOSERUM®,
ZOLOFT®
Un regroupement par spécialité médicale permet de visualiser le classement
suivant :
- 25 médicaments concernent la psychiatrie dont 15 sont des antidépresseurs.
- 18 médicaments concernent les antalgiques dont 6 fois un anti-inflammatoire non
stéroïdien.
- 13 médicaments concernent la sphère cardiologique, auxquels on peut ajouter 6
médicaments hypolipémiants.
- 11 prescriptions sont du domaine de l’infectiologie dont 6 antibiotiques.
- Viennent ensuite la cancérologie (6) et la gynécologie (5)
16
Figure n°4 : répartition des médicaments par spécialité
Gynécologie
Cancérologie
Infectiologie
Cardiologie
Antalgiques
Psychiatrie
0
5
10
15
20
25
30
3.3.2. La iatrogénie non médicamenteuse
Nous notons 3 iatrogénies non médicamenteuses : une fibroscopie oeso-gastoduodénale, une pose de cathéter veineux et une épidurale.
3.4 : Les diagnostics initiaux qui avaient justifiés le traitement mis en cause
Si l’on regarde les diagnostics ayant suscités le traitement secondairement mis en
cause, nous relevons 102 diagnostics (Résultats de Consultations) différents. Dans
deux consultations on retrouve 2 diagnostics liés : hypertension artérielle et
hyperlipidémie dans l’une, et hypertension et insomnie dans l’autre.
Trois diagnostics sont des eux-mêmes des relevés d’une plainte iatrogène. Il s’agit
de 2 vulvites iatrogéniques et une acné iatrogénique. Le diagnostic n’a pu être
retrouvé dans 4 consultations.
Le relevé des diagnostics initiaux est le suivant :
27 diagnostics de psychiatrie dont 11 d’addictologie, 21 de cardiologie dont 6
hyperlipidémies, 16 causes rhumatologiques, 9 infections, 7 cancers, 5 diagnostics
en rapport avec la sphère digestive, 4 causes gynécologiques, 3 causes
17
neurologiques,
2 causes endocrinologiques, 2 causes dermatologiques, 2
consultations de prévention.
Figure n°5 : Répartition des diagnostics initiaux par spécialité
Prévention
Dermatologie
Endocrinologie
Neurologie
Gynécologie
Gastroentérologie
Hypolipémiant
Cancérologie
Infectiologie
Addictologie
Cardiologie
Rhumathologie
Psychiatrie
0
5
10
15
20
3.5. La prise en charge de la iatrogénie
Nous avons relevé 101 prises en charge (PEC) que nous avons répertoriées dans le
tableau n°6.
Dans une consultation, 2 prises en charge différentes ont été réalisées (traitement
médical et changement de traitement).
18
Tableau n°6 : type de PEC
Arrêt de traitement
24
Traitement médicamenteux
22
Changement de traitement
20
Diminution de la posologie
10
Biologie
4
Hospitalisation
3
Abstention
18
Trois iatrogénies ont nécessité une prise en charge hospitalière : un malaise
secondairement relié au BIPROFENID®, un pneumopéritoine suite à une fibroscopie
gastrique et une prise en charge chirurgicale de lipodystrophie due au KIVEXA®.
Seul 7% des cas de iatrogénie ont été enregistrés par le médecin dans le dossier
médical suite à cette consultation à la rubrique prévue à cet effet : allergie et
intolérance.
Nous avons repris dans la figure n°7 quelques éléments d’informations documentées
dans le dossier avant l’épisode de iatrogénie.
Figure n°7 : A propos des informations antérieures à la iatrogénie
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Plainte antérieure
Prescription antérieure
OUI
NON
19
Iatrogénie antérieure
3.6. A propos des suites opératoires
Nous avons retrouvé 9 cas de complications de «SUITES OPERATOIRES» sur la
période d’analyse des 100 derniers cas de iatrogénie relevés, soit 8.2% du total des
109 iatrogénies médicamenteuses et opératoires.
Il s’agit de :
- 7 suppurations secondaires à : une hystérectomie, une épisiotomie, une
trachéotomie, un kyste pilonidal, une fissure anale, une thyroïdectomie
- 1 hématome de paroi (thyroïdectomie)
- 1 thrombophlébite (sur immobilisation pour fracture tibiale)
20
DISCUSSION
Nous avons trouvé dans la littérature quelques études permettant de comparer nos
résultats.
La thèse de FAYOLLE soutenue en 2006 à Besançon « Iatrogénie en médecine
générale - A propos de 2 enquêtes auprès des maîtres de stage en FrancheComté », avait pour objectifs d’évaluer la iatrogénie en médecine générale : lister les
médicaments en cause, les plaintes des patients, connaître l’attitude du patient et la
prise en charge du médecin. Cette étude a porté sur 103 effets indésirables relevés
grâce à 2 questionnaires (un en 2003 et l’autre en 2006) auxquels ont répondu 37
médecins.
La thèse de PATTYN en 2003 portait sur l’« Etude de l’incidence et de la prise en
charge des effets indésirables des médicaments en médecine générale ». Dans cette
étude prospective sur 1 mois, 125 effets indésirables ont été recueillis auprès de 22
médecins généralistes des Alpes Maritimes et du Var.
Par ailleurs, dans leur rapport de mission sur la iatrogénie médicamenteuse et sa
prévention en mars 1998, « Propositions pour une prévention de la iatrogénie
évitable », QUENEAU et GRANDMOTTET retiennent quelques chiffres issus de
« l’étude Phare », portant sur 1854 patients en France en 1994.
1. LES MEDECINS
Une première comparaison avec les données de l’Observatoire de la Médecine
Générale (OMG) dont font partie les deux médecins du cabinet, montre que les deux
médecins de notre étude se trouvent dans le quatrième quartile. Reste à savoir s’ils
21
ont plus de iatrogénie que le reste des médecins du groupe où s’ils sont plus
sensibilisés à relever la iatrogénie, ayant participés à la rédaction de la définition de
ce résultat de consultation ?
Tableau n°7 : La iatrogénie
dans les données OMG
Année 2008
Bornes interquartile
(Q25 - Médiane - Q75)
Patients
0 - 3 - 21
2. LES PATIENTS
La répartition par tranche d’âge pour l’OMG montre que la iatrogénie est
prédominante chez les femmes entre 50 et 59 ans et les hommes entre 50 et 69 ans.
Dans notre étude, la tranche d’âge la plus rapportée, pour les femmes comme pour
les hommes est celle de 40 à 59 ans. Et dans les autres études, cette variable n’est
pas retrouvée.
Figure n°7 : Répartition Hommes/Femmes des patients avec iatrogénie
Observatoire de la Médecine Générale - 2007
22
Les études antérieures portaient sur une population légèrement plus âgée que la
nôtre (58 ans pour PATTYN et 63 ans pour FAYOLLE), avec une majorité de patients
(63%) de plus de 60 ans pour FAYOLLE en 2006 contre 34% dans notre étude.
La moyenne d’âge des patients présentant une iatrogénie dans notre étude est de
51.8ans. La moyenne d’âge de la patientèle des 2 médecins en 2008 est inférieure
(35,5 ans). La tranche d’âge la plus représentée est celle des 16 à 39 ans (43,4% et
41,2% en 2008). Cette particularité peut être liée au fait que les médecins ont un
exercice urbain, dans une ville universitaire.
Dans toutes les études, il est mis en évidence une majorité de femmes : entre 60 et
65% pour FAYOLLE et PATTYN et 58% dans notre étude.
Tableau n°8: comparaison des résultats des études
Etude
Moyenne d’âge
Ratio H/F
FAYOLLE - 2006
63 ans
0.65
PATTYN - 2003
58 ans
0.64
La notre - 2008
51.8 ans
0.70
3. LA IATROGENIE
3.1 Les plaintes des patients
Dans notre étude, les plaintes rencontrées étaient par ordre décroissant : digestives
(27%), neurologiques (18%), sexuelles (6%), douloureuses (5%), dermatologiques
(5%). Les autres études mettaient en évidence une prédominance de troubles
digestifs (12 à 27%), de troubles cutanés (14 à 22%), de troubles psychiatriques (16
à 27%), de troubles cardio-vasculaires (5 à 19%), et de troubles neuromusculaires (8
à 14%).
23
Dans notre étude, le trouble sexuel est un symptôme fréquent dans les effets
indésirables, contrairement aux autres études. Cela peut-être en rapport avec la
prescription régulière de DEROXAT® au sein du cabinet. Celle-ci peut s’expliquer
par la forte implication des deux médecins dans la prise en charge des troubles
psychiques, en particulier l’alcoolisme, la toxicomanie et le tabagisme.
3.2 Le diagnostic iatrogénie
L’incidence de la iatrogénie est de 1.01% dans notre étude, ce qui est proche de
celle retrouvée dans les autres études. FAYOLLE rapportait 2% de consultations
concernant des effets indésirables, PATTYN 1% de consultations, et QUENEAU
notait une fréquence de consultations pour iatrogénie de 0.5 à 2%.
Le diagnostic de iatrogénie est rarement le motif de consultation unique du patient.
En effet il n’est le seul diagnostic retenu dans la consultation que dans 8% des cas.
Lors du relevé de ce RC, le médecin retient en moyenne plus de 2 autres
diagnostics. Dans l’étude de FAYOLLE l’effet indésirable est l’unique motif de
consultation dans 33 à 37% des cas. Cette différence pourrait s’expliquer par la
démarche systématique de recueil de tous les problèmes pris en charge lors d’une
consultation, par les médecins de notre étude. Nous avons en effet recherché, a
posteriori dans les dossiers médicaux les événement de iatrogénie, alors que l’étude
de FAYOLLE était prospective et ciblait la iatrogénie.
On ne retrouve une iatrogénie confirmée que dans 6% des cas. Les 51% de cas
possibles et les 43% de cas probables, montrent que les médecins n’hésitent pas à
relever ce RC.
24
3.3 Le type de iatrogénie
Dans note étude il s’agissait systématiquement d’un effet indésirable d’une
thérapeutique.
Deux fois sur trois le médecin prescripteur de la thérapie en cause est un médecin du
cabinet. Pour PATTYN, le médecin généraliste était l’unique prescripteur dans 64%
des cas et le co-prescripteur (avec le spécialiste) pour 32% des patients. Chez
FAYOLLE, la prescription est imputable au médecin dans 80% des cas et il s’agit des
conséquences d’une automédication dans 2% des cas (3% dans notre étude).
L’automédication est peu présente dans les études : le patient consulte-t-il son
médecin ?
Dans 73% des cas de notre étude, il s’agissait du 1er épisode de iatrogénie.
FAYOLLE notait 82% et PATTYN relevait de façon plus précise que 22% des
patients avaient déjà présenté le même effet indésirable et 27% un effet indésirable
autre.
3.3.1 La iatrogénie médicamenteuse
Les deux études de référence montraient des résultats comparables quant à la
répartition des classes pharmacologiques en cause : 20 à 30% de médicaments à
visée cardiologique (contre 16% dans notre étude), 14 à 20% d’anti-dépresseurs
(15%), 10 à 15% de médicaments anti-inflammatoires (6%), 12 à 18% de
médicaments du métabolisme (dont hypolipémiants) environ 10% de médicaments
anti-infectieux (6%).
A noter que dans notre étude, les médicaments du champ psychiatrique sont
surreprésentés.
25
3.3.2 La iatrogénie autre
Dans les études de FAYOLLE et de PATTYN, seule la iatrogénie médicamenteuse
est étudiée.
3.4 La prise en charge de la iatrogénie
Le pourcentage d’abstention thérapeutique retrouvé dans notre étude est
superposable à celui des autres études (18% contre 15 à 23% en 2002 et 2006),
ainsi que le pourcentage de diminution de posologie (10% dans notre étude contre 6
à 10% dans les autres études).
Dans 44% des cas les médecins de notre étude stoppent ou modifient le traitement
en place contre 73 à 80% dans les autres études.
L’hospitalisation est peu fréquente quelle que soit les études : elle représente 3%
des prises en charge de notre étude, 2 à 3% de celles de FAYOLLE et 5% de celles
de PATTYN.
4. LIMITES ET BIAIS
Un des biais du recrutement vient peut être de la connaissance de la iatrogénie par
les médecins étant donné leur participation au comité de rédaction de sa définition.
Ils sont d’ailleurs dans le 4ème quartile en terme de fréquence du recueil de l’OMG.
Une étude sur l’ensemble du réseau de cet observatoire serait souhaitable.
Un biais de notre étude réside dans le faible nombre de médecins investigateurs et
donc l’impact de leur exercice sur les résultats (alcoologie...).
Notre étude étant un test de faisabilité, nous avions décidé de limiter l’analyse à 100
cas. Il faudrait l’étendre à plusieurs milliers pour avoir des données plus
interprétables.
26
La limitation à une centaine de cas nous a amené à exclure de l’analyse d’une
variable prévue initialement : « Patient connu du cabinet ou consultant pour la
première fois ? », car la réponse serait proche de 100%.
En revanche nous avons rajouté une variable sur la « iatrogénie antérieure », qui
nous paraissait réalisable et intéressante.
27
CONCLUSION
Notre étude avait pour objectif de répondre à la question suivante : Est-il possible
d’analyser la iatrogénie en ambulatoire à partir du dossier médical du médecin ? Ce
test de faisabilité est prometteur. Une étude sur un
grand nombre de dossiers
médicaux semble réalisable pour valider nos résultats. Soulignons que cette analyse
n’a été possible que grâce à l’utilisation, par les médecins de l’étude, d’un langage
standardisé pour relever leurs diagnostics, ici le dictionnaire des résultats de
consultation.
En ce qui concerne l’incidence de la iatrogénie, nos résultats sont similaires à ceux
retrouvaient dans les études précédentes. La fréquence de la iatrogénie représente
entre 1 à 2% des consultations des médecins généralistes.
Les traitements incriminés sont assez similaires d’une étude à l’autre (à visée
cardiologique, psychiatrique puis antalgique).
Il en est de même pour les plaintes des patients (digestives, neurologiques,
dermatologiques).
Le faible taux d’hospitalisation (3%) retrouvé dans la prise en charge de la iatrogénie
ambulatoire, montre que celle-ci n’est probablement pas comptabilisée dans
l’évaluation de la iatrogénie globale. En effet, la plupart des études retrouvées, ainsi
que les rapports sur la question, portent sur des cas de patients à l’hôpital.
Le fait que notre étude ne porte que sur un seul cabinet de deux médecins, a
influencé le poids de certains médicaments incriminés. Principalement les
médicaments du champ psychiatrique du fait de l’implication des médecins dans la
prise en charge des addictions et des troubles psychiques.
Une étude incluant un plus grand nombre de médecins serait nécessaire pour
explorer cette iatrogénie mal connue.
28
Par ailleurs, qu’en est-il de la déclaration de cette iatrogénie ? Existe-t-il un répertoire
national ? Au-delà de l’information sur les patients, ne serait-il pas utile de
documenter ces effets indésirables ? Une piste secondaire serait de proposer des
outils simples et adaptés aux contraintes de l’exercice de terrain, pour favoriser la
déclaration de cette pathologie qui semble se développer.
Depuis la fin de ce travail de mémoire pour le DES de médecine générale, j’ai
pu saisir l’opportunité de répondre à un appel d’offre pour un thésard de médecine
générale. En effet, en collaboration avec la French Association of Young
Researchers of General Practice, la Société Française de Médecine Générale a
recruté, en janvier 2009, un interne de médecine générale pour effectuer une thèse
d'exercice sur ce sujet. Grâce à ce mémoire, ma candidature a été retenue. Mon
premier travail a été de déposer un abstract, pour une communication orale, au
prochain congrès français de recherche en médecine générale, en juin 2009, à Nice.
29
BIBLIOGRAPHIE
1) Imbs JL, Pouyanne P, Haramburu F et al. Iatrogénie médicamenteuse : estimation de
sa prévalence dans les hôpitaux publics français. Thérapie 1999, 54 : 21-27
2) Pouyanne P, Haramburu F, Imbs JL, Begaud B. Admissions to hospital caused by
adverse drug reactions: cross sectional incidence study. French Pharmacovigilance
Centres. BMJ 2000; 320(7241):1036
3) Queneau P, Grandmottet P. Propositions pour une prévention de la iatrogénie
évitable. Plaidoyer pour une vigilance thérapeutique. La documentation : rapport de
mission sur la iatrogénie médicamenteuse et sa prévention. 1998.
http://infodoc.inserm.fr/ethique/Ethique.nsf
4) Pattyn G. Etude de l’incidence et de la prise en charge des effets indésirables des
médicaments en médecine générale. Thèse : Med : Nice. 2003 ; 49p
5) Fayolle F. Iatrogénie en médecine générale. A propos de 2 enquêtes auprès des
maîtres de stage en Franche-Comté. Thèse : Med : Besançon : 2006 ; 259p
6) Dictionnaire des Résultats de Consultation. Doc. Rech. Méd. Gén, 62, 3-54
7) Observatoire de la médecine générale 2008-8 ; Société Française de Médecine
Générale - http//:omg.sfmg.org (site visité le 15 janvier 2009)
30
RESUME
Objectif : Peu de données existent sur la iatrogénie en ambulatoire. Les médecins
rencontrent des difficultés pour la déclarer. Le dossier médical pourrait-il contenir
suffisamment d’informations pour analyser cette iatrogénie ?
Méthodes : Étude descriptive transversale sur 100 cas de iatrogénie recueillis en 2008 sur
une période de 14 mois de consultations à partir des dossiers médicaux de deux
généralistes utilisant depuis 2005 le Résultat de Consultation « Iatrogène ». Les 17 variables
étudiées portent sur les patients, le type de iatrogénie et sa prise en charge.
Résultats : L’incidence de la iatrogénie est de 1.01%. Elle concerne 90 patients (sex-ratio
H/F : 0,7 - moyenne d’âge : 51,8 ans). Les patients ont évoqué 117 symptômes différents,
majoritairement
digestifs
(32),
neurologiques
(21)
et
sexuels
(7).
La
iatrogénie
médicamenteuse représente 97% des cas, systématiquement un effet secondaire. Dans 1/3
des cas le médicament en cause a été prescrit par un tiers. 6 fois sur 10 ce médicament
avait déjà été prescrit. 80 médicaments étaient incriminés, concernant majoritairement la
psychiatrie (25), la douleur (18), la cardiologie (13), puis l’infectiologie, la cancérologie et la
gynécologie. Pour la prise en charge, on note : l’arrêt du traitement (24%), une poursuite
(18%), un traitement des plaintes (22%), une hospitalisation pour 3 patients. L’étude a été
complété par l’analyse des suites opératoires compliquées, qui représentent, sur la période
de recueil 8.2% des iatrogénies (soit 9 consultations).
Conclusion : Les informations du dossier médical semblent permettre une analyse correcte
de la iatrogénie. Les résultats de cette étude sont voisins des quelques données de la
littérature. La limitation à deux médecins est le principal biais ; une étude incluant un plus
grande nombre de médecins serait nécessaire. Il reste à évaluer les modes de déclaration
de la iatrogénie pour proposer des outils de documentation nationale adaptés.
MOTS CLES
Iatrogénie, médicament, effet secondaire, dossier médical
31