CONSEIL NATIONAL DE DEONTOLOGIE SECTION ORDINALE

REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE
CONSEIL NATIONAL DE DEONTOLOGIE
SECTION ORDINALE NATIONALE DES PHARMACIENS
FICHE D'INSCRIPTION AU TABLEAU DE L'ORDRE DES PHARMACIENS
PHOTO
NUMERO NATIONAL
R
W
INSCRIPTION
SECTION REGIONAL DE ....................................................................
A REMPLIRE LISIBLEMENT, EN CARACTERES D'IMPRIMERIE ( EN DOUBLE EXAMPLAIRE )
NOM ........................................................................ PRENOM ......................................................................................
NOM DE JEUNE FILLE .................................................................................................................................................
SEXE
MASCULIN
FEMININ
DATE DE NAISSANCE
JOUR
MOIS
AN
LIEU DE NAISSANCE ...................................................................................................................................................
ADRESSE PROFESSIONNELLE ...................................................................................................................................
RUE .......................................................................................................................... NUMERO .....................................
COMMUNE ....................................................................................... WILAYA ............................................................
CODE POSTAL ................................ TELEPHONE ( ) .................................... FAX ( ) ...............................................
ADRESSE PERSONNELLE ...........................................................................................................................................
RUE .......................................................................................................................... NUMERO .....................................
COMMUNE ...................................................................................... WILAYA .............................................................
CODE POSTAL ................................ TELEPHONE ( ) .................................... FAX ( ) ...............................................
NATIONALITE
SITUATION FAMILLIALE :
CELIBATAIRE
MARIE
VEUF
DIVORCE
NOM, PRENOM ET PROFESSION DU CONJOINT
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
NOMBRE D'ENFANTS
DIPLÔME DE PHARMACIEN
OBTENU LE ...................................................... A ........................................................................................................
DIPLÔME DE SPECIALITES – TITRES ET GARDES UNIVERSITAIRES
FONCTION HOSPITALIERES, INDUSTRIELLES .........
AUTRES DIPLÔMES
TITRE
DELIVRE PAR
DATE D'OBTENTION
................................................. ..................................................................................... ...........................................
................................................. ..................................................................................... ...........................................
................................................. ..................................................................................... ...........................................
CATEGORIE D'EXERCICE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
PHARMACIEN D'OFFICINE
PHARMACIEN DISTRIBUTEUR
PHARMACIEN DIRECTEUR TECHNIQUE
PHARMACIEN REMPLACANT
PHARMACIEN ASSISTANT
PHARMACIEN D'INDUSTRIE
PHARMACIEN DES HOPITAUX OU DE SANTE PUBLIQUE OU RESIDENT
PHARMACIEN BIOLOGISTE
9. PHARMACIEN HOSPITALO – UNIVERSITAIRE
10. AUTRES PHARMACIEN SALAIRES DU SECTEUR PUBLIC, PARAPUBLIC ET PRIVE
DATE D'INSTALLATION
DIVERS
AUTRES TITRES CIVILES OU MILITAIRES ................................................................................................
SERVICE NATIONAL ......................................................................................................................................
CONDANATION :
CIVILE
PRENALE
AUTRES RENSEIGNEMENTS ........................................................................................................................
J'AFFIRME S UR L'HO NNEUR AVO IR PRIS C O NNAISS ANC ES DES REGLES DE DEO NTO LO GIE DES
PHARMAC IENS ET JE M'ENGAGE A LES RESPEC TER.
JE DEMANDE MO N INSC RIPTIO N AU TABLEAU DE LA S EC TIO N O RDINALE REGIO NALE DES
PHARMAC IENS DE ........................................................................................................................................
J'ATTES TE S UR L'HO NNEUR Q UE TO US LES RENS EIGNEMENTS INS C RITS S UR C ETTE FIC HE SO NT
EXAC TS .
JE M'ENGAGE A ADRESS ER A LA S EC TIO N O RDINALE UN REC TIFIC ATIF, DES Q U'IL S E PRO DUIRA UNE
MO DIFIC ATIO N DANS LES DEC LARATIO NS PREC EDENTES ET A REPO NDRE A TO UTE DEMANDE DE
RENS EIGNEMENT EMANANT DE LA S EC TIO N O RDINALE REGIO NALE.
SIGNATURE ( ET CACHET )
APPOSER VOTRE CACHET CI-DESSOUS
( PRECEDEE DE LA MENTION MANUSCRITE « LU ET APPROUVE » )
DOSSIER A JOINDRE :
– TROIS PHOTOS D'IDENTITE
– UN EXTRAIT DE NAISSANCE
– COPIE LEGALISEE DES DIPÔMES
– ATTESTATION DE TRAVAIL OU COPIE LEGALISEE DU REGISTRE DE COMMERCE
– UN CHEQUE BARRE A L'ORDRE DE LA SECTION ORDINALE REGIONALES DES PHARMACIENS
–
5000 D.A POUR LES :
–
2000 D.A POUR LES :
–
1000 D.A POUR LES :
. PHARMACIENS DISTRIBUTEURS
. PHARMACIENS INDUSTRIELS
. PHARMACIENS DIRECTEURS TECHNIQUE
. PHARMACIENS D'OFFCINE
. PHARMACIENS BIOLOGISTES
. PHARMACIEN DES HOTPITAUX OU DE SANTE PUBLIQUE OU RESIDENT
. PHARMACIEN SALAIRES DE SECTEURS
. PUBLIC, PARAPUBLIC ET PRIVE