BULLETIN D`INSCRIPTION ROTALIONS Rallye promenade du
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BULLETIN D`INSCRIPTION ROTALIONS Rallye promenade du
BULLETIN D'INSCRIPTION ROTALIONS Rallye promenade du dimanche 26 avril 2015 Véhicule Immatriculation ............................... Marque ............................................. type ........................................... Conducteur nom ................................................... prénom ...................................... adresse numéro de portable .......................... Passagers Nom ................................................. prénom ...................................... Nom ................................................. prénom ...................................... Nom ................................................. prénom ...................................... Votre participation s'élève à : par véhicule par personne 20 € nombre ............ total dîner compris : X 20 25 € = ........................ ....................... Le signataire du présent bulletin dégage les organisateurs de toute résponsabilité découlant de sa participation à cette sortie. Il déclare que l'état de son véhicule et les assurances qui le couvrent sont conformes à la législation en vigueur, que le conducteur est détenteur d'un permis valide autorisant à conduire ce véhicule. Il s'engage en outre et sous sa seule responsabilité, à respecter toutes les dispositions de la loi relative au code de la route. Il reconnaît qu'il doit prévenir l'organisateur en cas d’invalidation de son permis entre aujourd'hui et le jour de la manifestation afin d'annuler son inscription. L'organisateur ne pourra en aucun cas être recherché en responsabilité si une infraction était commise par un membre de l'équipage. j'accepte le règlement qui m'a été communiqué. date ....................................... signature du conducteur ......................................................... Règlement : établir le chèque à l'ordre de : Lions Club Château Saint Jean et l'adresser avec obligatoirement une photocopie de votre certificat d'assurance à ; Madame Hélène de Kyvon 16 place Saint Pol 28400 Nogent le Rotrou. Réponse et règlement à retourner impérativement avant le lundi 13 avril 2015. ................................................................................................................................... Rallye promenade du dimanche 26 avril 2015 : 100 km. environ 8 h 00 rassemblement place du 11 Août à Nogent le Rotrou 8 h 45 - 9 h. départ 12 h. - 14 h. pique-nique apporté par vos soins et sieste exposition de voitures anciennes pendant le pique-nique et à l'arrivée 20 h. dîner en musique Salle des fêtes à Margon