docFiche de prêt - Archives départementales de la Gironde
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Fiche de prêt - Archives départementales de la Gironde
72, cours Balguerie-Stuttenberg 33300 – BORDEAUX Tél : 05.56.99.66.00 Mail : [email protected] Fiche de prêt (*) Version itinérante de l’exposition « L’autre front – Les femmes de Gironde au temps de la Grande Guerre » à remplir par l’emprunteur 1 ÉTABLISSEMENT EMPRUNTEUR Établissement emprunteur : ………………………………………………………………………… Nom du directeur :………………………………………………………………………………………. Adresse :…………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. N° de téléphone (standard) : …………………………………………………………………………. N° de télécopie : ………………………………………………………………………………………… Adresse électronique :…………………………………………………………………………………. Statut de l’établissement emprunteur : Service de l’État Service d’une collectivité territoriale Établissement public Association régie par la loi du 21 juillet 1901 Société (à préciser) Autre organisme (à préciser) 2 □ □ □ □ □ □ ………………………………. ………………………………. ………………………………. ………………………………. ………………………………. ………………………………. EXPOSITION Adresse du lieu de l’exposition : ………………………………………………………………... (si différente de l’établissement emprunteur) : ………………………………………………….. …… N° de téléphone : ……………………………………………….. N° de télécopie : ……………………………………………….. Adresse électronique : … ……………………………………………. Dates de l’exposition : Du…………………. au ……………………... Jours et heures d’ouverture au public : Du…………………. au ……………………... De ………………h à …………………….h 3 CONDITIONS DE PRET Convoiement par : Accompagnateur : Type de véhicule : Assurance du véhicule : 4 ……………………………………………….. ………………………………………………. ……………………………………………….. LOCAUX D’EXPOSITION Conditions de sécurité Modalités de surveillance de jour : oui □ non □ Modalités de surveillance de nuit : oui □ non □ Interdiction de fumer : Ignifugation du mobilier : Système d’extinction : De quel type ? Système de détection de fumée : Système de détection incendie Système d’alarme incendie oui □ non □ oui □ non □ oui □ non □ extincteurs oui □ non □ oui □ non □ oui □ non □ 5 ASSURANCE : N° du contrat d’assurance couvrant les risques de l’exposition : …………………………………... Attestation à joindre Fait à Le Tampon et signature de l’emprunteur Bon pour accord, Agnès Vatican Directrice des Archives départementales de la Gironde, * à renvoyer aux Archives départementales pour accord.
