2015 - 2016 LETTRE DE DECHARGE

LETTRE DE DECHARGE
POUR LA SAISON
2015/2016
, Père, Mère, Tuteur (1) autorise
Je soussigné(e),
le Responsable du CPHD à faire pratiquer sur la personne de mon enfant :
toute intervention, anesthésie,
ou soins médicaux qui en cas d’urgence, apparaîtraient nécessaires, dans le cadre du
Championnat COS EST, regroupement, stages, etc… du CPHD
Personne à prévenir en cas d’urgence :
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code Postal :
Téléphones
Domicile :
Professionnel :
Portable 1 :
Commune :
mail :
Nom de la
Caisse :
N° adhérent :
Nom de la
Mutuelle :
N° adhérent :
Signature du responsable légal
(1) Rayer les mentions inutiles