epicondylalgies d`origine tendineuse

EPICONDYLALGIES D’ORIGINE TENDINEUSE
Mise au point sur les traitements conservateurs
Sylvie BESCH*, Mireille PEYRE*, Maria ISGRO**
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Liées à un geste professionnel, sportif ou en rapport avec une pratique
occupationnelle, les épicondylalgies d’origine tendineuse posent le problème de leur prise en
charge lié en grande partie à une physiopathologie toujours mal comprise car, si dès 1936,
Cyriax (19) retrouvait plus d’une vingtaine d’étiologies rapportées à cette lésion, les
techniques modernes d’imagerie ou d’exploration n’ont pas encore permis de faire toute la
lumière sur l’origine des symptômes rapportés :
• Inflammation ? …Mais pas de cellules inflammatoires mises en
évidence sur les biopsies
• Dégénérescence fibreuse ?
• Modification de l’innervation locale avec apparition de
neurotransmetteurs impliqués dans les phénomènes algiques?
• Hyperplasie angiofibroblastique ?
On sait maintenant que l’évolution spontanée de cette tendinose est le plus souvent
favorable en 12 à 24 mois (plus de 80 à 90% de guérison selon les séries). Cependant, peu de
patients acceptent d’attendre sereinement l’écoulement de ce délai et cherchent, au travers
d’une prise en charge thérapeutique, à l’écourter. Aussi, pour répondre à leur demande, et
malgré un mécanisme lésionnel imparfaitement saisi, les initiatives thérapeutiques fleurissent
comme l’atteste la richesse bibliographique sur le sujet.
Nous avons tenté de faire le point sur les différentes méthodes proposées dans le
traitement conservateur.
LES INFILTRATIONS
A- LES CORTICOIDES
*Un peu d’histoire
Les infiltrations de corticoïdes sont très largement utilisées depuis 1953, année durant
laquelle Cyriax et Troisier (20) soulignent pour la première fois le bénéfice de leur usage dans
le tennis elbow (cité par Crisp (18)). Stein (90) tente alors d’en expliquer l’action par une
possible inhibition du tissu granuleux et des phénomènes nerveux et vasculaires associés,
destinée à colmater la rupture incomplète du tendon commun des épicondyliens, soi-disant à
l’origine des douleurs.
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* Sce de Rééducation Fonctionnelle et Traumatologie du Sport du Dr de Lecluse, Hôpital
National de Saint Maurice, 14 rue du Val d’Osne 94410 Saint Maurice
** Centre de rééducation Repotel, 91 Villiers sur Orge
1
L’action favorable des corticoïdes est renforcée l’année suivante par Murley (63),
Quin et Binks (76) qui rapportent de bons résultats dans cette pathologie tandis que Freeland
et Gribble (30), inspirés des travaux de Hollander en 1951, suggèrent que l’hydrocortisone est
plus efficace que la procaïne. Dès lors, portée par d’aussi bons et prompts résultats,
l’utilisation des corticoïdes en infiltration va connaitre une expansion retentissante bien que
certains auteurs signalent très vite le nombre important de rechutes
* Les infiltrations en 2011
- Un succès toujours reconnu…mais uniquement à court terme
Quelle que soit la nature des études, prospectives, rétrospectives, comparatives ou non,
randomisées (versus placebo, anesthésiant, rééducation, orthèse …) la supériorité des
corticoïdes sur l’évolution à court terme (6 semaines) n’a jusqu’à présent jamais été mise en
défaut (4, 11, 51, 52, 65).
En revanche, passé ce délai, l’effet de soulagement constaté initialement se dissipe et
l’évolution des patients infiltrés atteint, même rarement, le degré de satisfaction obtenu avec
d’autres traitements (8, 9, 11, 83). Dans ces conditions, et sachant ce procédé pas totalement
dénué de risque, il paraît raisonnable pour un certain nombre d’auteurs de ne pas avoir un
usage systématique de l’infiltration mais de la réserver aux patients très algiques dans leur vie
quotidienne.
- Le protocole idéal est toujours indéterminé
Dans la littérature le site des injections est souvent imprécis : …dans la région
sensible… aussi profond que possible mais pas dans le tissu sous-cutané… aux points
douloureux… au point douloureux à l’origine de l’extenseur…ou demeure non consensuel
(Torp-Petersen (98): injection dans le tendon commun; Lin (55): injection dans le muscle
ECRB; Lindenhovius (56) : injection au niveau de l’enthèse, Fichez (28): injection en
péritendineux).
Il en va de même des doses utilisées (0.5 à 2 ml), du nombre d’infiltrations pratiquées
(Fichez (28) à propos de l’étude multicentrique de Smidt (83): 1 seule injection dans 58% des
cas, 2 injections dans 27% des cas, 3 injections dans 15% des cas ), des produits utilisés
(triamcinolone, hydrocortisone), de la technique de réalisation (criblage, injection
péritendineuse, injection intra-articulaire) du protocole proposé après l’injection (simple
repos de quelques jours, orthèse, rééducation… ).
- Les échecs sont toujours possibles
On sait maintenant depuis plus de 30 ans que les épicondylalgies tendineuses n’ont pas
pour substratum histologique un processus inflammatoire d’où le nombre important de
rechutes après infiltration. Celui-ci varie de 15 à 66% selon la taille des échantillons et/ou le
délai de recul des séries. Cependant, devant la mise en évidence d’une hyperactivité à
l’échodoppler suggérant l’existence d’un processus inflammatoire en début d’évolution avec
possibles néovaisseaux disparaissant après infiltration, certains auteurs préconisent leur
utilisation préférentiellement à la phase initiale ; mais, ne disposant d’aucune preuve
histologique confirmant cette hypothèse physiopathologique, faute de chirurgie pratiquée à
ce stade, cette attitude ne fait pas l’unanimité.
- Les effets secondaires sont le plus souvent bien connus
Douleurs au point d’injection, atrophie du tissu sous cutané, dépigmentation locale
sont les effets néfastes les plus fréquemment rencontrés.
Dans les années 70, le report de cas de rupture du tendon calcanéen après injection
locale ou administration orale de corticoïdes a soulevé la question de savoir si les stéroïdes
pouvaient être la cause des déchirures tendineuses. Depuis, le spectre de cette complication
2
se retrouve dans tous les travaux relatifs aux traitements des tendinopathies. Cependant, bien
que souvent citée, sous réserve d’un respect d’une technique de réalisation extra-tendineuse,
cette complication est fort heureusement rarement rencontrée, en particulier dans le tennis
elbow. Ainsi, Assenfeldt en 1996 (4), dans une revue de la littérature, ne retrouve aucun cas
de rupture tendineuse post infiltration. Nos propres recherches allant jusqu’en 2010
aboutissent au même constat. Coombes (16), relisant 10 études animales, n’a pu, lui non
plus, établir avec certitude que les infiltrations provoquaient des dommages tendineux.
Par conséquent, s’il convient toujours d’informer le patient sur les risques potentiels
encourus lors du geste effectué, la réalité statistique doit aussi faire partie des données à
transmettre.
B-LES AUTRES PRODUITS
* Plaquettes ou sang autologue
Les plaquettes contiennent des substances nécessaires à l’hémostase, du calcium,
cofacteur essentiel à l’agrégation plaquettaire, des facteurs de fibrinolyse et de croissance.
L’hypothèse thérapeutique justifiant l’usage de cette méthode dans les tendinopathies
est que l’injection locale d’un concentré de plaquettes ou de sang autologue pourrait
provoquer une cascade de réactions cellulaires et humorales conduisant à la cicatrisation
tendineuse. Quelques travaux ont montré des résultats encourageants dans les
épicondylites (23, 46, 61, 71). Ils sont cependant encore trop peu nombreux pour confirmer
sur une plus grande échelle l’avantage de ce nouvel outil thérapeutique.
* Toxine botulique (26, 40, 45, 54, 75, 102, 104)
C’est Morré en 1997 (62) qui, pour la 1ère fois, a publié un travail sur l’utilisation de la
toxine botulique dans les épicondylites, partant du principe que l’induction d’une paralysie
transitoire des extenseurs du poignet pourrait diminuer les contraintes sur le tendon, facilitant
ainsi la cicatrisation des lésions préexistantes. Les quelques séries ayant expérimenté ce
principe rapportent des résultats hétérogènes : tantôt une amélioration sensible de la douleur
est perçue, tantôt l’évaluation en fin de protocole s’avère identique à celle ayant utilisé un
placebo. D’autres études doivent être menées afin de prouver l’intérêt de l’usage de la toxine
botulique dans le tennis elbow, d’autant que ce traitement a un coût élevé et n’est pas dénué
d’effets secondaires qui peuvent perdurer quelques semaines (faiblesse des extenseurs,
douleur au point d’injection, paresthésies).
* Acide hyaluronique
Tout récemment, Petrella (73), dans une étude comparative multicentrique randomisée
versus placebo (N=160 par groupe), a évalué l’efficacité de 2 injections d’acide hyaluronique
à une semaine d’intervalle dans le tissu sous cutané et les muscles épicondyliens. L’effet
attendu était une amélioration du taux de polysaccharides, composant majeur du liquide
articulaire et des structures péri-articulaires. Les résultats (douleurs, force de serrage) à 1
mois, 3 mois et 1 an se sont montrés supérieurs dans le groupe traité.
Là aussi, l’unicité des travaux de référence sur ce produit impose un droit de réserve
avant d’étendre l’usage de l’acide hyaluronique, produit couteûx, dans cette pathologie.
* Glucosaminoglycane, lauromacrogol, aprotinine (77)
Pour l’instant, l’utilisation de ces produits n’a pas dépassé le stade expérimental.
3
LA REEDUCATION
Elle regroupe plusieurs formes de prise en charge (massages, stretching, renforcement
musculaire, laser, ultra-sons, ionisation, phonophorèse), plus ou moins associées entre elles
selon les protocoles.
- LES MASSAGES
Dans le cadre des épicondylalgies, les massages utilisés sont principalement des
massages transverses profonds (MTP) décrits par Cyriax. Dans sa description princeps, cet
auteur associait les MTP à des étirements tendineux (manœuvre de Mill).
* Principe d’action :
Il s’agit d’effectuer une friction du tendon, perpendiculaire à sa direction, au point le
plus douloureux. La genèse de l’effet antalgique ressenti chez certains patients reste
discutée (14, 34, 44, 87) :
- amélioration de l’alignement du tissu fibreux ?
- effet de ‘’gate control’’ sur le message nociceptif transmis au niveau de la corne
postérieure de la moelle ?
- effet anesthésiant sur les terminaisons nerveuses locales ?
- libération locale de β endorphines ?
- diminution des neurotransmetteurs locaux agissant sur l’intensité de la douleur ?
- libération d’adhérences ?
- amélioration de la circulation locale facilitant l’évacuation d’irritants chimiques
locaux, l’arrivée de substances opiacées endogènes, le drainage du liquide
interstitiel ?
* Résultat des études expérimentales :
Plusieurs revues de la littérature ont été faites (8, 11, 12, 82, 87) sur le traitement des
épicondylites.
Malgré de larges champs de recherches (medline, Embase, Web of science, Allied and
Complimentary Medicine, Sportdiscus, Physiotherapy Evidence Database) on ne retrouve
cependant qu’une seule étude (101) comparant spécifiquement la méthode Cyriax (massages
transverses profonds + étirements) aux infiltrations locales. Dans ce travail, les patients ayant
reçu une infiltration étaient globalement plus satisfaits à 6 semaines que le groupe ‘’Cyriax’’.
Cependant, une évaluation faite à 1 an retrouvait des taux similaires de satisfaction dans les
deux groupes.
Une autre étude (83) a utilisé la méthode Cyriax mais en association avec d’autres
méthodes, rendant difficile l’appréciation de l’efficacité de cette technique de massage.
Brosseau (13) dans sa méta-analyse portant sur les massages transverses profonds n’a
pas retrouvé d’études prouvant le rôle bénéfique des massages transverses profonds dans les
souffrances tendineuses. Ce constat se retrouve également dans les études de Verhaar (101),
Stanisopoulos (87, 88) et Nagrale (64).
D’autres modalités de massage sont citées dans la littérature (effleurage, pétrissage)
mais aucune n’a fait l’objet d’études.
- ETIREMENTS (stretching) + TRAVAIL MUSCULAIRE EXCENTRIQUE
* Principe d’action des étirements : diminution de la tension sur le tendon commun
des épicondyliens. Les étirements doivent être passifs, progressifs et répétés. Ils sont réalisés
4
le coude en extension, l’avant-bras en pronation, le poignet en flexion palmaire (manœuvre de
Mill).
* Principe d’action du travail excentrique : grâce aux travaux de Stanish (86), on
connaît l’effet favorable de cette méthode sur l’augmentation du nombre de fibroblastes et
l’orientation des fibres de collagène.
* Résultat des études expérimentales :
Bien que souvent citées dans les articles (11,29, 32, 53, 72, 81), la revue de
bibliographie retrouve néanmoins peu de travaux ayant étudié ces deux techniques.
Sölveborn (85), dans une étude prospective faite chez 185 patients souffrant
d’épicondylalgies depuis environ 11 mois, a comparé l’efficacité du stretching (apprentissage
en 6 séances avec un kinésithérapeute puis auto-réalisation par le patient à son domicile)
versus le port d’un brassard au niveau de l’avant-bras. Les évaluations successives faites à 1,
3 et 9 mois ont montré des résultats meilleurs dans le groupe stretching notamment au niveau
de la douleur (EVA). A l’évaluation finale faite entre 33 et 44 mois, 85% des patients du
groupe stretching s’estimaient guéris contre 70% dans le groupe brassard.
Pienimaki (74) a étudié 39 patients répartis en 2 groupes thérapeutiques, stretching
associé à des exercices de renforcement des épicondyliens versus un traitement par ultrasons.
A 8 semaines, le groupe stretching + renforcement obtenait de meilleurs résultats que le
groupe ultrasons, tant au niveau de la douleur que de la force de préhension.
Svernlöv (97) a comparé deux programmes de rééducation chez 124 patients : dans un
groupe étaient réalisées des contractions couplées à des étirements des extenseurs du poignet ;
dans l’autre groupe on ajoutait à ce programme un travail de renforcement excentrique. Les
deux protocoles ont été appliqués pendant 12 semaines. L’évaluation s’est faite à 3, 6 et 12
mois sans mettre en évidence de différence significative entre les deux groupes.
Martinez-Silverstrini (60) a réparti 94 patients souffrant d’épicondylalgies rebelles en
trois groupes afin d’évaluer l’efficacité de trois programmes différents de rééducation :
stretching versus stretching plus renforcement concentrique versus stretching plus
renforcement excentrique. Aucune différence n’a pu être notée à l’évaluation à 6 semaines
entre les 3 groupes.
Croisier (17) a étudié chez 92 patients répartis en 2 groupes, l’efficacité d’un
traitement comprenant cryothérapie, courants de basse fréquence, ionisations, MTP et
étirements versus le même programme associé à un entraînement isocinétique excentrique des
extenseurs du poignet et des supinateurs de l’avant-bras. En moyenne, 25 séances ont été
faites avec une fréquence tri-hebdomadaire. A la fin des soins, le groupe « excentrique » a
montré de meilleurs résultats quant à la douleur ressentie et sur les performances
isocinétiques.
Tyler (99), dans une petite série (N=21) a comparé un traitement conservateur
‘’standard’’ (étirements, ultrasons, MTP) associé ou non à un travail excentrique. Les patients
en ayant bénéficié ont été plus améliorés que les autres (douleur, force de serrage).
5
LE LASER
* Principe d’action : les études in vitro lui ont trouvé un effet sur l’accélération de la
synthèse du collagène ainsi qu’une augmentation de la sérotonine (effet antidouleur).
* Résultat des études expérimentales :
Vasseljen (100), chez 45 patients répartis en 3 groupes a comparé un traitement par
laser versus un traitement par laser-placebo versus un traitement par physiothérapie (MTP +
ultrasons). Chaque patient recevait 8 séances de soins à raison de 3 fois par semaine. A
l’évaluation (douleurs, force de serrage, de soulèvement) en fin de traitement et 1 mois après
l’arrêt de celui-ci le groupe physiothérapie montrait des résultats significativement supérieurs
au groupe laser.
Basford (5) a comparé l’efficacité du laser versus placebo chez 52 patients souffrant
d’épicondylalgie. L’étude a été faite en double aveugle. Le traitement a été effectué 3 fois par
semaine pendant 4 semaines. A l’évaluation à 2 mois (douleur, force de serrage,
consommation médicamenteuse) aucune différence entre les deux groupes n’a été enregistrée.
Boisaubert (11), dans sa revue de littérature, rapportait deux autres études comparant
le laser de faible énergie à un placebo (36, 49). Aucune n’a pu objectiver la supériorité d’un
des deux traitements par rapport à l’autre.
Bisset (8) citait également Lundeberg (58) dont l’étude ne montrait aucune efficacité
du laser.
Enfin, dernièrement Oken (68) n’a pas non plus trouvé de supériorité du laser comparé
aux ultrasons ou au port d’un brassard anti-épicondylalgie.
LES ULTRA SONS
* Principe d’action : par un effet combiné thermique et mécanique, ils semblent
favoriser la détersion inflammatoire par vasodilatation et élévation de la circulation locale, le
drainage des liquides extravasculaires et s’opposent également aux phénomènes de fibrose
(78).
* Résultats des études expérimentales
Ernst (24) a démembré 4 études ayant évalué l’efficacité des ultra-sons dans les
épicondylalgies (1, 7, 37, 57, 66) :
- Pour cet auteur, 2 études (1, 7) se sont avérées largement insuffisantes en
méthodologie pour rendre leurs conclusions fiables.
- Deux autres études (37, 66) comparant les ultra-sons versus placebo n’ont
pas retrouvé de différence significative entre les deux traitements.
Labelle (51), dans sa méta-analyse, n’a pas retrouvé non plus d’étude démontrant
l’efficacité de cette méthode dans les épicondylalgies (7, 35, 59, 42).
6
IONOPHORESE - PHONOPHORESE
* Principe d’action de l’ionophorèse : outre l’effet antalgique et trophique du
courant galvanique, elle pourrait augmenter le taux de pénétration d’anti-inflammatoires
administrés localement.
* Principe d’action de la phonophorèse : association d’ultra-sons et de gel antiinflammatoire local dans le but d’augmenter l’efficacité de chacune des deux méthodes.
* Résultat des études expérimentales
Trois auteurs (35, 66, 79) ont étudié l’efficacité de la ionophorèse dans les
épicondylalgies :
- Nirschl (66), comparant une solution de corticoïde versus placebo sur 199 patients
n’a pas retrouvé de différence entre les deux groupes, en fin de traitement ou à un mois de
l’arrêt des séances.
- Runeson (79), dans une étude similaire portant sur 41 patients a retrouvé les mêmes
résultats que Nirschl (66).
- Grossi (35) comparant l’application d’un anti-inflammatoire non stéroidien versus
placebo retrouve une amélioration significativement supérieure dans le groupe traité lors de
l’évaluation à 2 semaines
-Hoppenrath (42) a récemment étudié la littérature sur l’utilisation de la phonophorèse
dans les épicondylalgies. Il a recensé 4 études abordant ce sujet:
- Strattford (91) comparant les ultra-sons seuls, les ultra-sons + massage, la
phonophorèse seule, la phonophorèse + massage n’a pas retrouvé de différence entre les 4
groupes, préconisant donc l’utilisation isolée des ultra-sons.
- Halle (39) comparant les ultra-sons seuls, la phonophorèse par
hydrocortisone, la stimulation électrique transcutanée et l’infiltration a retrouvé une efficacité
de la phonophorèse mais la méthodologie de l’étude semblait discutable.
- Deux autres études (6, 47) se sont révélées d’interprétation difficile, soit
parce qu’il n’y avait pas de groupe témoin ‘’ultra-sons seuls’’ (6), soit parce que les
pathologies incluses intéressaient d’autres localisations que l’épicondyle (47).
L’ISOCINETISME
Bien que cette méthode ait pu montrer une certaine efficacité, elle ne dépasse guère
celle des autres techniques. Par ailleurs, elle a un coût élevé et/ou est inaccessible pour de
nombreux patients d’où une utilisation à un public très restreint.
LES ORTHESES
Le principe a été introduit par Morris en 1882 qui notait : « …les symptômes
disparaissent si les mouvements de pronation et de supination sont limités pour quelques
semaines et l’avant-bras enveloppé dans un bandage élastique ».
7
Sous ce même vocable la littérature récente (3, 21, 27, 31, 48, 67, 84, 89, 92-95, 103,
105) rassemble différents procédés : bandage, bracelet, orthèse statique, orthèse dynamique.
* Principe d’action : l’idée clé est fondée sur la mise au repos, autant que faire se
peut, des muscles épicondyliens. On distingue deux grands principes :
- celui des bandages et bracelets : ils sont sensés, en théorie, limiter
l’expansion musculaire locale entraînant une limitation de la force développée et donc
indirectement de la force de traction exercée au niveau de la zone d’insertion (des études
électromyographiques ont retrouvé une diminution de la force dans le 2ème radial de 13 à
15%). Par ailleurs ils permettraient une diffusion des contraintes en traction à une zone plus
large de l’enthèse ;
- celui des orthèses statiques ou dynamiques du poignet : en plaçant
passivement le poignet en légère flexion dorsale, les sollicitations actives des muscles
épicondyliens, notamment les stabilisateurs du poignet (2ème radial) n’existent quasiment plus,
facilitant une possible cicatrisation des lésions.
* Résultats des études expérimentales :
Struijs, en 2001 et 2002, a revu toute la littérature sur le sujet (93, 94). En appliquant
des critères rigoureux de méthodologie, il n’a finalement retenu que 5 études (15, 22, 25, 27,
38) parmi toutes celles publiées. L’analyse de ces travaux montre que :
- aucune étude n’a prouvé l’effet supérieur des orthèses par rapport aux antiinflammatoires locaux (15) ou à la physiothérapie (22).
- L’ajout d’une orthèse en complément d’autres mesures thérapeutiques (38,
41), ne semble pas influencer les résultats.
L’auteur conclut quant à l’absence d’un nombre suffisant d’étude permettant d’établir
l’efficacité d’un procédé orthétique sur l’évolution des épicondylalgies.
Plus récemment (96), ce même auteur a mené une étude sur 170 patients évaluant 3
modalités thérapeutiques : rééducation ‘’classique’’ (ultrasons + MTP + exercices d’autorééducation de stretching et de renforcement excentrique) versus port d’un brassard au niveau
de l’avant-bras versus combinaison des deux traitements. L’évaluation faite à 6, 26 semaines
et 1 an a montré que la rééducation classique obtenait de meilleurs résultats que le port du
brassard. La combinaison des deux traitements n’augmentait pas les performances.
Derebery (21) dans une étude rétrospective de grande échelle (N=4614) a étudié
l’efficacité et l’impact professionnel du port de systèmes de contention variés (orthèse,
bandage, strapping) chez des sujets souffrant d’épicondylalgie, comparés à une population
témoin présentant la même pathologie. L’étude, menée sur 1 an, a montré que l’utilisation
d’un moyen de contention entraînait un surplus d’arrêt de travail, un allongement de la durée
de la prise en charge sans améliorer significativement les patients.
Dernièrement, un nouveau concept d’orthèse avec rappel dynamique en flexion
dorsale du poignet a été expérimenté (27). S’il est encore trop tôt pour conclure, les résultats
de l’étude se montrent prometteurs avec une efficacité démontrée sur la douleur se
prolongeant lors de l’évaluation faite à 3 mois de l’arrêt du traitement.
D’autres auteurs ont cherché à comparer orthèse du poignet versus brassard (2, 33,
43). Les résultats (contrôle de la douleur), ne sont pas convergents, privilégiant tantôt l’attelle,
tantôt le brassard.
8
LES ONDES DE CHOC
*Un peu d’histoire
Introduites dans les années 80 pour traiter les lithiases rénales, les auteurs allemands
commencent à étudier leur effet sur la consolidation osseuse dix ans plus tard, étendant par la
suite leur domaine de recherche aux lésions tendineuses. C’est, aujourd’hui, un outil
thérapeutique d’usage assez répandu dans les tendinopathies en général.
*Principe d’action
Il s’agit de créer des microlésions (cavitation) au sein du tissu endommagé afin de
provoquer une cascade de réactions cellulo-chimiques secondaires favorables à la réparation
tissulaire. Comme le soulignent Sablayrolles (80) et de Labareyre (50), en réalité, les
mécanismes précis d’action demeurent encore incertains au vu des nombreux phénomènes
explicatifs proposés dans la littérature :
- augmentation de la circulation sanguine locale et création d’une néo-vascularisation
dans la zone traitée ;
- augmentation de certains facteurs de croissance dans les tendons et le tissu osseux ;
- augmentation du cal osseux ;
- analgésie par hyperstimulation (théorie du Gate Control);
-modification de l’environnement chimique cellulaire, ex. effet sur l’oxyde nitrique
impliqué dans la guérison tendineuse et osseuse ou déplétion des neuropeptides (ex.
substance P, CGRP) impliqués dans la douleur ;
- accroissement de la diffusion des cytokines à travers les parois vasculaires, ce qui
accélérerait la guérison ;
- bris des dépôts calcaires de façon à promouvoir leur réabsorption.
- altération des fibres nerveuses amyéliniques conductrices de la douleur
*Résultats des études expérimentales
Trois importantes revues de la littérature ont été publiées (10, 50, 80). Il ressort :
- que le manque de méthodologie scientifique fait discuter dans un certain nombre
d’études les résultats avancés,
- que l’absence pour l’instant de protocole standardisé rend impossible la
comparaison des différents travaux,
- enfin, parmi les différentes tendinopathies soumises aux TOC, l’épicondylite
latérale n’est pas celle qui rapporte le plus de succès : sur les douze dernières études publiées
depuis 2000, 5 ont obtenu un résultat favorable (entre 56 et 83% de patients satisfaits), 6 n’ont
aucune amélioration et, dans 1 étude, la douleur s’est aggravée.
L’APPLICATION DE PRODUITS LOCAUX
1- les anti-inflammatoires
Automédication très répandue parce que facile à réaliser et, dans l’esprit des usagers,
sans risque majeur (gare cependant aux allergies cutanées !!), on trouve peu d’études
permettant d’évaluer l’efficacité réelle de cette méthode. Boisaubert (7) cite la méta-analyse
de Green où 3 travaux montraient une amélioration à court terme (1 semaine) pour les patients
traités par AINS en application locale versus placebo.
9
2- Les patchs de trinitrine
Pariant sur un possible effet vasodilatateur local et une stimulation fibroblastique
démontrée chez l’animal, on trouve dans la littérature quelques essais menés sur les
épicondylalgies (69, 70). Si les premiers résultats se montrent encourageants (à 6 mois, 81 %
des patients asymptomatiques dans la vie quotidienne versus 60 % dans le groupe
rééducation), l’usage reste encore trop peu répandu pour conclure.
CONCLUSIONS
Infiltrations, rééducation, orthèse (au sens large du terme), TOC … sont souvent citées
dans les publications et/ou utilisées par de nombreux praticiens. Cependant, l’analyse de la
littérature, pourtant abondante, laisse en demeure bien des incertitudes car aucune efficacité
flagrante n’a pu, à l’heure actuelle, être démontrée pour l’une ou l’autre de ces méthodes.
Quelles en sont les raisons ? On peut en voir plusieurs :
- Celles retrouvées dans d’autres méta-analyses : les biais de méthodologie des études,
l’hétérogénéité des populations étudiées, l’absence de protocoles standardisés d’un travail à
l’autre, le recul insuffisant, etc…qui viennent entacher notablement la validité des conclusions
de chacune d’entre elles. On ne peut dans ce domaine qu’espérer une amélioration de la
rigueur des études afin que le praticien puisse appuyer ses pratiques sur des résultats
scientifiquement démontrés.
- Une physiopathologie de la lésion encore mal comprise, expliquant un éventail, de ce
fait, trop empirique des mesures thérapeutiques proposées.
Mais outre ces considérations, se pose une question de fond : avons-nous à l’heure
actuelle les moyens thérapeutiques permettant d’accélérer le processus de cicatrisation des
tendinoses des épicondyliens, qui, dans la majorité des cas, surviendra spontanément (cf les
travaux sur la ‘’wait and see’’ attitude)? La preuve, aujourd’hui, n’est pas faite dans la
littérature qu’il existe une thérapie conservatrice réellement efficace influençant l’évolution
de cette lésion. En attendant des éléments de réflexion plus tangibles, le praticien, s’appuyant
sur ses convictions, connaissances et expérience personnelles, le profil de son patient, le coût
du traitement engagé, semble être, pour l’instant, le décideur le plus fiable quant au choix de
la méthode à proposer.
BIBLIOGRAPHIE
1-Aldes JH. Ultrasonic radiation in the treatment of epicondylitis. Gen Pract 1956; 13:89-96
2-Altan L, Kanat E. Conservative treatment of lateral epicondylitis: comparison of two
different orthotic devices. Clin Rheumatol 2008; 27: 1015-1019
3-Anderson M, Rutt R. The effects of counterforce bracing on forearm and wrist muscle
function. JOSPT 1992; 15:87-91
4-Assendelft WJ,. Corticosteroid injections for lateral epicondylitis: a systematic overview. Br
J Gen Pract. 1996 ;46:209-16.
10
5-Basford J, Sheffield C, Cieslak K. Laser therapy: a randomized controlled trial of the effects
of low intensity Nd:YAG laser irradiation on lateral epicondylitis. Arch Phys Med Rehabil
2000; 81: 1504-1510
6-Baskurt F, Ozcan A, Algun C. Comparison of effects of phonophoresis and iontophoresis of
naproxen in the treatment of lateral epicondylitis. Clin Rehabil 2003; 17: 96-100
7-Binder A, Hazleman BL. Lateral humeral epicondylitis; a study of natural history and the
effect of conservative therapy. Br J Rheumatol 1983; 22: 73-76
8- Bisset L, Paugmali A, Vicenzino B. a systematic review and meta-analysis of clinical trials
on physical interventions for lateral epicondylalgia. Br J Sports Med 2005; 39:411-22
9-Bisset L Mobilisation with movement and exercise, corticosteroid injection, or wait and see
for tennis elbow: randomised trial. BMJ. 2006 ;333:939.
10-Böddeker I, Haake M : Extracorporeal shockwave therapy in treatment of epicondylitis
humeri radialis. A current overview Orthopäde 2000 ; 29 : 463-9
11-Boisaubert B, Brousse C, Zaoui A. Les traitements non chirurgicaux de la tendinopathie
des épicondyliens. Ann Réad Med Phys 2004 ; 47 : 346-355
12-Boyer M, Hasting H. Lateral tennis elbow : ‘’is there any science out there’’. J Should Elb
Surg 1999; 8:481-91
13-Brosseau L, Casimiro L, Milne S. Deep transverse friction massage for treating tendinitis.
Cochrane Database of systematic reviews 2006 Issue 3
14-de Bruijn R. Deep transverse friction; its analgesic effect. Int J Sports Med 1984; 5:35-36
15-Burton K. A comparison trial of forearm strap and topical anti-inflammatory as adjuncts
manipulative therapy in tennis elbow. Man Med 1988; 3:141-143
16-Coombes BK, Bisset L, Vicenzino B . Efficacy and safety of corticosteroid injections and
other injections for management of tendinopathy: a systematic review of randomised
controlled trials. Lancet. 2010 ;376 :1751-67.
17-Croisier JL, Foidart-dessalle M, Criellaard JM. Intérêt d’un programme excentrique dans
le traitement de l’épicondylite in C.Hérisson, J.Rodineau ‘’ le coude microtraumatique’’,
Masson éditeur, Paris, 2006, 183-93
18-Crisp EJ. Hydrocortisone in lesions of soft tissue. Lancet 1955, 5: 476-480
19-Cyriax J. Ibid 1936; 18:921
20-Cyriax J, Troisier O; Brit Med J 1953; 2: 966
21-Dereby J, Devenport J, Giang G. The effects of splinting on outcomes for epicondylitis.
Arch Phys Med Rehabil 2005; 86:1081-1088
11
22- Dwars BJ, de Feiter P, Patka P. Functional treatment of tennis elbow: a comparative study
between an elbow support and physical therapy. Sp Med Health 1990; 4: 237-241
23-Edwards S, Calandruccio J. Autologous blood injections for refractory lateral
epicondylitis. J Hand Surg 2003; 28A 272-278
24-Ernst E. Mini review. Use a new treatment while it still works : ultrasound for
epicondylitis. PMR 1994; 4:50-51
25-Ertuk H, Celiker R, Sivri A. The efficacity of different treatment regimens that are
commonly used in tennis elbow. J Rheumatol Med Rehab 1997; 8: 298-301
26-Espandar R, Heidari P, Rasouli MR, Saadat S, Farzan M, Rostami M, Yazdanian S,
Mortazavi SM .Use of anatomic measurement to guide injection of botulinum toxin for the
management of chronic lateral epicondylitis: a randomized controlled trial. CMAJ. 2010 May
18;182(8):768-73
27-Faes M, van der Akker B, de Lindt J. Dynamic extensor brace for lateral epicondylitis.
Clin Orthop Relat Res 2006; 442: 149-157
28-Fichez O. Epicondylites : les nouveautés en 2007. J Traumatol Sport 2007 ; 24 : 227-233
29-Franceschi L, Boisaubert B. La tendinopathie microtraumatique des épicondyliens in
C.Hérisson, J.Rodineau ‘’ le coude microtraumatique’’, Masson éditeur, Paris, 2006, 77-89
30-Freeland DE, De Gribble MG Hydrocortisone in tennis-elbow.Lancet. 1954 ;267:225
31-Froimson AI. Treatment of tennis elbow with forearm support arm. J Bone Joint Surg
1971; 53A: 183-184
32-Galloway M, DeMaio M, Mangine R. Rehabilitive techniques in the treatment of medial
and lateral epicondylitis. Sports Med Rehabil Series 1992; 15: 1089-1096
33-Garg R, Adamson G. A prospective randomized study comparing a forearm strp brace
versus a wrist splint for the treatment of lateral epicondylitis. J Shoulder Elbow Surg 2010;
19: 508-12
34-Goat G. Massage – the scientific basis of an ancient art: part 2. Physical and therapeutic
effects. Br J Sports Med 1994; 28:153-156
35-Grossi E, Monza G, Pollavini S. NSAID ionisation in the management of soft-tissue
rheumatism : role played by the drug, electrical stimulation and suggestion. Clin Exp
Rheumatol 1986; 4: 265-7
36-Haker EH, Lundeberg TC. Lateral epicondylalgia : report of noneffective midlaser
treatment. Arch Phys Med Rehabil 1991; 72: 984-8
37-Haker E, Lundeberg T. Pulsed ultrasound treatment in lateral epicondylalgia. Scand J
Rehabil Med 1991; 23: 115-118
12
38-Haker E, Ludenberg T. Elbow band, splintage and steroids in lateral epicondylalgia. Pain
Clin 1993; 6: 103-112
39-Halle JS, Franklin RJ, Karalfa BL. Comparison of four treatment approaches for lateral
epicondylitis of the elbow. J Orthop Sports Phys Ther 1986; 8: 62-69
40-Hayton MJ, Santini AJA , Hugues PJ : botulinum toxin injection in the treatment of tennis
elbow J Bone Joint Surg 2005, 87A, 503-507
41-Holdsworth LK, Anderson DM. Effectiveness of ultrasound used with hy drocortisone
coupling medium or epicondylitis clasp to treat lateral epicondylitis: pilot study.
Physiotherapy 1993; 79: 19-25
42-Hoppenrath T, Ciccone C. Is there evidence that phonophoresis is more effective than
ultrasound in treating pain associated with lateral epicondylitis. Physical Therapy 2006; 86:
136-140
43-Jafarian FS, Demneh ES, Tyson SF . The immediate effect of orthotic management on grip
strength of patients with lateral epicondylosis..J Orthop Sports Phys Ther. 2009 ;39:484-9
44-Kaada B, Torsteinbo O. Increase of plasma β endorphines in connective tissue massage.
Gen Pharmac 1989; 20: 487-489
45-Kalichman L, Bannuru R– Injection of botulinum toxin for treatment of chronic lateral
epicondylitis : systematic review and meta-analysis 2010 article in press
46-Kazemi M, Azma K, Tavana B, Rezaiee Moghaddam F, Panahi A. Autologous blood
versus corticosteroid local injection in the short-term treatment of lateral elbow tendinopathy:
a randomized clinical trial of efficacy. Am J Phys Med Rehabil. 2010 ;89:660-7
47-Klainman MD, Shrader JA, Danoff JV. Phonophoresis versus ultrasound in the treatment
of common musculoskeletal conditions. Med Sci Sports Exerc 1998; 30: 1349-1355
48-Knebel P, Avery D, Gebhardt T. Effects of the forearm support band on wrist extensor
muscle fatigue. JOSPT 1999; 29: 677-685
49-Krasheninnkoff M, Ellitsggard N, Rogvi- HansenB. No effect of low power laser in lateral
epicondylitis. Scand J Rheumatol 1994; 23: 260-3
50-De Labareyre H. Que penser des ondes de choc dans le traitement des lésions tendinomusculaires en 2011. J Traumatol Sport à paraître
51-Labelle H, Guibert R, Joncas J. Lack of scientific evidence for the treatment of lateral
epicondylitis. An attempted meta-analysis. J Bone Joint Surg 1992; 74B: 646-51
52-Labelle H, Guibert R Efficacy of diclofenac in lateral epicondylitis of the elbow also
treated with immobilization. The University of Montreal Orthopaedic Research Group..Arch
Fam Med. 1997 May-Jun;6(3):257-62
13
53-Lamontagne M, Lamy S. La rééducation fonctionnelle dans les lésions microtraumatiques
du coude in C.Hérisson, J.Rodineau ‘’ le coude microtraumatique’’, Masson éditeur, Paris,
2006, 167-176
54-Lim EC, Seet RC, Cheah AE, Lim AY.Injection of botulinum toxin to the extensor carpi
radialis brevis for tennis elbow. J Hand Surg Eur 2010 ;35:425-6.
55-Lin YC, Tu YK, Chen SS, Lin IL, Chen SC, Guo HR. Comparison between botulinum
toxin and corticosteroid injection in the treatment of acute and subacute tennis elbow: a
prospective, randomized, double-blind, active drug-controlled pilot study. Am J Phys Med
Rehabil. 2010 ;89:653-9.
56-Lindenhovius A, Henket M, Gilligan B. Injection of dexamethasone versus placebo for
lateral elbow pain : a prospective, double blind randomized clinical trial. J Hand Surg 2008;
33A: 909-919
57-Lundeberg JS, Franklin JR, Karalfa BL. Comparison of four treatment approaches for
lateral epicondylitis of the elbow. J Orthop Sports Phys Ther 1986; 8: 62-67
58-Lundeberg T, Haker E, Thomas M. Effect of laser versus placebo in tennis elbow. Scand J
Rehabil Med 1987; 19: 135-8
59-Lundeberg T, Abrahamsson P, Haker E. A comparative study of continuous ultrasound,
placebo ultrasound and rest in epicondylalgia?. Scand J Rehab Med 1988; 20: 99-101
60-Martinez-Silverstrini JA, Newcomer KL, Gay RE. Chronic lateral epicondylitis :
comparative effectiveness of a home exercise program including stretching alone versus
stretching supplemented with eccentric or concentric strengthening. J Hand Ther 2005; 18:
411-9
61-Mishra A, Collado H, Fredericson M. Platelet-rich plasma compared with corticosteroid
injection for chronic lateral elbow tendinosis. PM R. 2009 ;1:366-70.
62-Morré HH, Keizer SB. Treatment of chronic tennis elbow with botulinium toxin. Lancet
1997; 349: 1746
63-Murley AH. Tennis-elbow treated with hydrocortisone acetate. Lancet. 1954 ;31:223-5.
64-Nagrale AV, Herd CR, Ganvir S, Ramteke G.Cyriax physiotherapy versus phonophoresis
with supervised exercise in subjects with lateral epicondylalgia: a randomized clinical trial. J
Man Manip Ther. 2009;17:171-8
65-Newcormer K, Laskowski E, Idank D. Corticosteroid injection in early treatment of lateral
epicondylitis. Clin J Sports Med 2001. 11: 214-222
66-Nirschl R, Rodin D, Ochiai D. Iontophoretis administration of dexamethasone sodium
phosphate for acute epicondylitis : a randomized double blinded, placebo-controlled study.
Am J Sports Med 2003; 31:189-95
14
67-Ng G, Chan H. The immediate effects of tension of counterforce forearm brace on
neuromuscular performance of wrist extensor muscles in subjects with lateral humeral
epicondylosis. J Orthop Sports Phys Ther 2004; 34: 72-78
68-Oken O, Kahraman Y, Ayhan F. The short term efficacy of laser, brace, and ultrasound
treatment in lateral epicondylitis: a prospective, randomized, controlled trial. J Hand Ther
2008; 21:63-68
69-Paolini JA. Topical nitric oxide application in the treatment of chronic extensor tendinosis
at the elbow: a randomized, double-blinded, placebo-controlled clinical trial. Am J Sports Med
2003; 31: 915-20
70-Paolini JA, Murrell GA, Burch R. Randomised, double blind, placebo-controlled clinical
trial of a new topical glyceryl trinitrate patch for chronic lateral epicondylosis. Br J Sports
Med 2009; 43: 299-302
71-Peerbooms JC, Sluimer J, Bruijn DJ, Gosens T. Positive effect of an autologous platelet
concentrate in lateral epicondylitis in a double-blind randomized controlled trial: platelet-rich
plasma versus corticosteroid injection with a 1-year follow-up. Am J Sports Med. 2010
;38:255-62
72-Peters T, Baker C. Lateral epicondylitis. Clin Sports Med 2001 ; 20 : 549-563
73-Petrella RJ, Cogliano A, Decaria J, Mohamed N, Lee R. Management of Tennis Elbow
with sodium hyaluronate periarticular injections. Sports Med Arthrosc Rehabil Ther Technol.
2010 ; 2:4.
74-Pienimaki T, Karinen P, Koivukangas P. Long-term follow-up of conservatively treated
chronic tennis elbow patients. A prospective and retrospective analysis. Scand J Rehab Med
1998; 30:159-166
75-Placzeck-treatment of chronic radial epicondylitis with botulinum toxin A. A double-blind,
placebo-controlled randomized multicenter study. J Bone Joint Surg 2007 ; 89A : 255-60
76-Quin CE, Binks FA.Tennis-elbow (epicondylalgia externa); treatment with hydrocortisone.
Lancet. 1954 31:221-3
77-Rabago D, Best TM, Zgierska AE, Zeisig E, Ryan M, Crane D.A systematic review of
four injection therapies for lateral epicondylosis: prolotherapy, polidocanol, whole blood and
platelet-rich plasma. Br J Sports Med. 2009 ;43:471-81
78-Roques CF. Agents physiques antalgiques. Données cliniques actuelles. Ann Med Phys
Réadapt 2003 ; 46 : 565-577
79-Runeson L, Haker E. Iontophoresis with cortisone in the treatment of lateral
epicondylalgia; a double blind study. Scand J Med Sci Sports 2002; 12:136-42
80-Sablayrolles P, Gremeaux V, Hérisson C. Stratégie thérapeutique : la place des ondes de
choc extra-corporelles. J Réadapt Méd 2006 ; 26 : 15-21
15
81-Sevier T, Wilson J. Methods utilized in treating lateral epicondylitis. Phys Ther Rev
2000;5: 117-24
82- Smidt N, Assendelft W, Arola H. Effectiveness of physiotherapy for lateral epicondylitis:
a systematic review. Ann Med 2003; 35: 51-62
83-Smidt N, Van der Windt D, Assenfeldt W. Corticosteroid injections, physiotherapy, or
wait-and-see policy for lateral epicondylitis: a randomised controlled trial. Lancet 2002;
359:657-62
84-Snyder-Mackler L, Epler M. Effects of standard and Aircast tennis elbow bands on
integrated electromyography of forearm extensor musculature proximal to the bands. Am J
Sports Med 1989; 17:278-281
85-SölvebornSA. Radial epicondylalgia treatment with stretching or forearm band. A
prospective study with long-term follow-up including range of motion measurements. Sacnd J
Med Sci Sports 1997; 7: 229-237
86-Stanish WD, Rubinovich RM, Curwin S. Eccentric exercise in chronic tendinitis. Clin
Orthop 1986; 208: 65-68
87-Stasinopoulos D, Johnson MI. Cyriax physiotherapy for tennis elbow/lateral epicondylitis.
Br J Sports Med 2004 ; 38 : 675-677
88-Stasinopoulos D, Stasinopoulou K, JOHNSON mi; An exercise programme for the
management of lateral elbow tendinopathy. Br J sports Med 2005; 35: 944-47
89-Stegonk Jansen C, Olson S, Hasson S. The effect of use of a wrist orthosis during
functional activities on surface electromyography of the wrist extensors in normal subjects. J
Hand Ther 1997; 10: 283-289
90-Stein I. Hydrocortisone in tennis elbow. Am J Surg. 1953 ;86:123-4.
91-Strattford P, Levy D, Gauldie S. The evaluationoif phonophoresis and friction massage as
treatments for extensor carpi radialis tendinitis: a randomized controlled trial. Physiother Can
1989; 41: 93-9
92-Struijs P, Smidt N, vanDijk CN. Orthotic devices for tennis elbow: a systematic review. Br
J Gen Pract 2001; 51:924-929
93-Struijs P, Arola H, Assendelft W. Orthotic devices for the treatment of tennis elbow. The
Cochrane Database of Systematic Reviews 2002 issue 1
94-Struijs P, Kerkhoffs G, Assendelft W. Conservative treatment of lateral epicondylitis. Am
J Sports Med 2004; 32: 462-469
95-Struijs P, Assendelft W, Kerkhoffs G. The predictive value of the extensor grip test for the
effectiveness of bracing for tennis elbow. Am J Sports Med 2005; 33:1905-1909
16
96-Struijs PA, Kerkhoffs J, Assendelft W. Conservative treatment of lateral epicondylitis.
Brace versus physical therapy or a combination of both; a randomized clinical trial. Am J
Sports Med 2004; 32:462-469
97-SvernlövB, Adolfsson L. Non-operative treatment regime including eccentric training for
lateral humeral epicondylalgia. Scand J Med Sports 2001; 11: 328-334
98-Torp-Pedersen TE, Torp-Pedersen ST, Qvistgaard E, Bliddal H. Effect of
glucocorticosteroid injections in tennis elbow verified on colour Doppler ultrasonography:
evidence of inflammation. Br J Sports Med. 2008 ;42:978-82
99-Tyler TF, Thomas GC, Nicholas SJ, McHugh MP.Addition of isolated wrist extensor
eccentric exercise to standard treatment for chronic lateral epicondylosis: a prospective
randomized trial. J Shoulder Elbow Surg. 2010 ;19:917-22
100-Vasseljen O. Low-level laser versus traditional physiotherapy in the treatment of tennis
elbow. Physiotherapy 1992; 78: 329-334
101-Verhaar J, Walenkamp G, Van Mameren H. Local corticosteroid injection versus Cyriaxtype physiotherapy for tennis elbow. J Bone Joint Surg 1995; 77: 128-32
102-Vicenzino. A single botulinum toxin injection at a precise anatomic point ; Evidence
Based Medicine 2010 ; 15 : 149-150
103-Walther M, Kirschner S, Koenig A. Biomechanical evaluation of braces used for the
treatment of epicondylitis. J Should Elbow Surg 2002; 11:265-70
104-Wong SM, Hul A, Tong PY. Treatment of lateral epicondylitis with botulinum toxin
Annals of internal medicine 2005; 143 :793-798
105-Wuori J, Overend T, Kramer J. Strength and pain measures associated with lateral
epicondylitis bracing. Arch Phys Med Rehabil 1998; 79: 832-7
17