SPECIALITE PROFESSIONNELLE : M1 Vigne-Vin

MINISTÈRE DE LA JEUNESSE, DE L'ÉDUCATION
NATIONALE, ET DE LA RECHERCHE
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MASTER SCIENCES – TECHNOLOGIES - SANTE
MENTION ENVIRONNEMENT-TERRE-EVOLUTION-CLIMAT
SPECIALITE PROFESSIONNELLE :
M1 Vigne-Vin-Terroir :
(Demande d’inscription pour la session 2015/ 2016)
Nom (1) :..………………………………… Nom de jeune fille (1) :…...…………………………..……
Prénoms (1):….....………………………………………………………………………………………...
Nationalité (1) : …………...…………………………………………………… Sexe (2) : M F
Date et lieu de naissance (1) :..……………………………………………………………………………
N° d'identification I.N.S.E.E.ou d'immatriculation à la S.S.
Situation militaire (1) :.…………………………………………………………………………………..
Adresse (1) à laquelle doit être envoyée toute correspondance concernant votre candidature, et qui
sera valable pour toute la période entre juillet et octobre (convocation, résultats, etc.) :
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Téléphone fixe :
Portable :
Télécopie :
E-mail : ………………………………………………………………………………………………….
(1) Ecrire en lettres capitales
(2) Cocher la case correspondante
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Enumération des stages, activités d'animation, travaux saisonniers témoignant d’une expérience en
entreprise ou dans un laboratoire de recherche public ou privé (Si nécessaire, utiliser une feuille
supplémentaire). Indiquer la durée des stages, en semaine(s).
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Renseignements complémentaires que vous jugez utiles pour le jury :
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Langues vivantes : Lues ………………………………..Parlées ………..……………………………..
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BACCALAUREAT (3)
Série
Mention
Délivré le
Diplôme
Par l'Académie de
Université
(Ville)
Mention et Note
Date
d'obtention
1ère année
après le Bac
2ème année
après le Bac
3ème année
après le Bac
4ème année
après le Bac
5ème année
après le Bac
Année en
Cours
Autre(s) diplôme(s) (3) :…………………………………………………………………………………..
Êtes-vous boursier ?
OUI NON Taux éventuel :……………………………………………………………………………………………
Avez-vous déposé un dossier de bourse pour la prochaine année universitaire ?
OUI NON Si oui, dans quelle université ? : ………………………………………………………………...….
Fait à ………………………………………………, le …………………………………….
Signature du candidat
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DOCUMENTS A JOINDRE OBLIGATOIREMENT
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
Un Curriculum Vitae
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
Une lettre de motivation manuscrite.
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
1 attestation de réussite ou 1 copie du dernier diplôme obtenu ou en cours et le relevé de notes
correspondant
IMPORTANT : Les candidats qui ne sont pas en mesure de fournir leur relevé de notes du
2nd semestre de l’année en cours devront le faire parvenir indépendamment du dossier et au
plus tard le 10 juillet 2015 à l’adresse indiquée ci-dessous ou par fax.
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
1 enveloppe format 22 x 11, affranchie au tarif lettre prioritaire (0,63 €uros) libellée à vos
nom, prénom et adresse. Cette enveloppe est destinée à l’envoi des relevés de notes
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NOTA : TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA REJETÉ
En cas d'admission, les originaux des attestations de diplômes
devront être présentés au moment de l'inscription
DOSSIER A RENVOYER AVANT LE 30 JUIN 2015
à l’adresse suivante :
Madame LAVRADOR Emmanuelle
Institut Jules Guyot
Rue Claude Ladrey
BP 27877
21078 Dijon Cedex
Jury d’admission le 13 juillet 2015
POUR TOUT RENSEIGNEMENT administratif concernant cette spécialité, s'adresser à :
Secrétariat de la Spécialité M1Vigne et Terroir : Emmanuelle LAVRADOR
Tel : 03.80.39.61.90
Fax : 09.80.39.62.65
Email : [email protected]
POUR TOUT RENSEIGNEMENT pédagogique concernant cette spécialité, s'adresser à :
Responsable de la Spécialité Vigne et Terroir
Madame TROUVELOT Sophie
Tel : 03.80.39.63.90
Email : [email protected]
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