Association SHIMMIES Inscription aux cours de danse orientale

Association SHIMMIES
Inscription aux cours de danse orientale pour adultes
Année 2016-2017
Emerainville – mercredi de 18h30 à 20h
Reprise la semaine du 12 septembre 2016
Ce bulletin d'inscription accompagné du règlement est à remettre au professeur ou à adresser à :
« Association Shimmies, 4 rue de Vienne, 77144 Montévrain »
Coordonnées :
Nom : ............................................................................................................................
Prénom : .......................................................................................................................
Adresse : ......................................................................................................................
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Code Postal : ..................................
Ville : ................................................
Mail : ................................................
Téléphone portable : ........................
Date de naissance : .........................
Tarif et règlement :
Cotisation pour l’année 2016-2017 : 140€ pour les Emerainvillois, 200€ pour les personnes de
l’extérieur.
L’inscription est nominative, non remboursable, et donne accès à 1 cours par semaine, de
septembre 2016 à juin 2017, hors vacances scolaires et jours fériés.
Mode de règlement :
• espèces (en mains propres uniquement)
• chèque à l'ordre de : Association Shimmies
Paiement possible en une ou deux fois.
Décharge de responsabilité :
Chaque élève choisissant de s’inscrire est tenu de fournir à la rentrée un certificat médical
déclarant l’aptitude à pratiquer la danse orientale et de remplir et signer la décharge ci-dessous.
Je soussigné ................................. décharge de toute responsabilité l’association Shimmies lors
de ses activités (cours, répétitions, démonstrations, ...). Je renonce à faire valoir toute
revendication, de quelle nature qu’elle soit, auprès de l’association, de ses membres, et de ses
professeurs intervenants. Je suis informé(e) qu’il m’appartient de souscrire personnellement une
assurance maladie/accident et responsabilité civile.
Fait pour servir et valoir ce que de droit.
Fait à .................. le ..................
Signature :