europäische union

Application for Schengen Visa
Demande de visa Schengen
Solicitud de visado Schengen
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This application form is free
Ce formulaire est gratuit
Impreso gratuito
Embassy or Consulate Stamp
Cachet du Ambassade ou Consulat
Sello de la Embajada Consulado
1.
Surname (Family name) / Nom(s) (nom(s) de famille) / Apellido(s)
2.
Surname at birth (Former family name(s)) / Nom(s) de naissance (nom(s) de famille antérieur(s)) / Apellido(s) de nacimiento
(apellido(s) anterior(es))
3.
First name(s) (Given name(s)) / Prénom(s) / Nombre(s) (x)
4.
Date of birth (day-month-year)
Date de naissance (jour-mois-année)
Fecha de nacimiento (día-mes-año)
RESERVIERT FÜR AMTLICHE
EINTRAGUNGEN
Datum des Antrags:
Nr. des Visumantrags
5. Place of birth
Lieu de naissance / Lugar de
nacimiento
6. Country of birth
Pays de naissance / País de nacimiento
8. Sex/Sexe/Sexo
□ male/ masculin / varón
□ female / féminin / mujer
9.
□
□
□
□
□
Antrag eingereicht bei
□ Botschaft/Konsulat
□ Gemeinsame Antragsbearbeitungsstelle
Nationality at birth, if different/Nationalité à □ Dienstleistungserbringer
la naissance, si différente/ Nacionalidad de □ Kommerzieller Vermittler
□ Grenze
nacimiento, si difiere de la actual:
7. Current nationality/Nationalité actuelle/Nacionalidad actual
Marital status/État civil/Estado civil
Single / Célibataire / Soltero/a
Married Marié(e) Casado/a
Separated / Séparé(e) Separado/a
Divorced / Divorcé(e) Divorciado/a
Widow(er) / Veuf (Veuve) Viudo/a
Other (please specify) / Autre (veuillez préciser)
Name:
□ Sonstige Stelle
Akte bearbeitet durch:
/ Otros (especifíquese)
10. In the case of minors: Surname, first name, address (if different from applicant´s) and nationality of parental authority/legal guardian
Pour les mineurs: Nom, prénom, adresse (si différente de celle du demandeur) et nationalité de l'autorité parentale/du tuteur légal
Para los menores de edad: apellidos, nombre, dirección (si difiere de la del solicitante) y nacionalidad de la persona que ejerce la patria
potestad o del tutor legal
11. National identity number, where applicable/ Numéro national d'identité, le cas échéant/ Número de documento nacional de
identidad, si procede
12. Type of travel document / Type de document de voyage / Tipo de documento de viaje
□ Ordinary passport / Passeport ordinaire / Pasaporte ordinario
□ Diplomatic passport / Passeport diplomatique / Pasaporte diplomático
□ Service passport / Passeport de service / Pasaporte de servicio
□ Official passport / Passeport officiel / Pasaporte oficial
□ Special passport / Passeport spécial / Pasaporte especial
□ Other travel document (please specify) / Autre document de voyage (à préciser) / Otro documento de viaje (especifíquese)
13. Number of travel document/
14. Date of issue/Date de 15. Valid until / Date
16. Issued by / Délivré par / Expedido
Numéro du document de voyage /
délivrance/ Fecha de
d'expiration / Válido
por
Número del documento de viaje
expedición
hasta
Belege:
□ Reisedokument
□ Mittel zur Bestreitung des
Lebensunterhalts
□ Einladung
□ Beförderungsmittel
□ Reisekrankenversicherung
□ Sonstiges:
Visum:
□ Abgelehnt
□ Erteilt:
□A
□C
□ Visum mit räumlich beschränkter Gültigkeit
□ Gültig
vom …..
bis…..
17. Applicant's home address and e-mail address/ Adresse du domicile et adresse électronique du demandeur/ Domicilio postal y dirección de correo electrónico del solicitante
Telephone number(s)/ Numéro(s) de
téléphone/ Números de teléfono
18. Residence in a country other than the country of current nationality / Résidence dans un pays autre que celui de la nationalité
actuelle / Residente en un país distinto del país de nacionalidad actual
□ No / Non / No
□ Yes / Oui / Sí
Residence permit or equivalent /Autorisation de séjour ou équivalent / Permiso de residencia o documento equivalente
No./Nº/………………………………..Valid until / Date d'expiration / Válido hasta……………………………………..
* 19. Derzeitige berufliche Tätigkeit / Current occupation / Profession actuelle / Profesión actual
* 20. Employer and employer's address and telephone number. For students, name and address of educational establishment.
Nom, adresse et numéro de téléphone de l'employeur. Pour les étudiants, adresse de l'établissement d'enseignement
Nombre, dirección y número de teléfono del empleador: Para los estudiantes, nombre y dirección del centro de enseñanza
Anzahl der Einreisen:
□ 1 □ 2 □ mehrfach
Anzahl der Tage:
21. Main purpose(s) of the journey / Objet(s) principal(aux) du voyage / Motivo o motivos principales del viaje:
□ Tourism / Tourisme / Turismo
□ Business / Affaires / Negocios
□ Visiting family or friends / Visite à la famille ou à des amis / Visita a familiares o amigos
□ Cultural / Culture / Cultural
□ Sports / Sports / Deporte
□ Official visit / Visite officielle / Visita oficial
□ Medical reasons / Raisons médicales / Motivos médicos
□ Study / Études / Estudios
□ Transit / Transit / Tránsito
□ Airport transit / Transit aéroportuaire / Tránsito aeroportuario
□ Other (please specify) / Autre (à préciser) / Otro (especifíquese):
22. Member State(s) of destination / État(s) membre(s) de desti- 23. Member State of first entry / État membre de la première
nation / Estado o Estados miembros de destino
entrée / Estado miembro de primera entrada
24. Number of entries requested Nombre d'entrées demandées / 25. Duration of the intended stay or transit / Durée du séjour ou du
Número de entradas solicitado
transit prévu / Duración prevista de la estancia o tránsito
□ Single entry / Une entrée / una
Indicate number of days / Indiquer le nombre de jours / Indíquese el
□ Two entries / Deux entrées / dos
número de días
□ Multiple entries / Entrées multiples / múltiples
26. Schengen visas issued during the past three years / Visas Schengen délivrés au cours des trois dernières années / Visados Schengen expedidos en los tres últimos años
□ No / Non / No
□ Yes / Oui / Sí
Date(s) of validity from/Date(s) de validité du/Fechas de validez desde ………………..……..../to/au/hasta…………..………....
27. Fingerprints collected previously for the purpose of applying for a Schengen visa? Empreintes digitales relevées précédemment
aux fins d'une demande de visa Schengen? Impresiones dactilares tomadas anteriormente para solicitudes de visados Schengen?
□ No/Non/No □ Yes/Oui/Sí.
Date, if known / Date, si elle est connue / fecha, si se conoce:………………………………………………………………..
28. Entry permit for the final country of destination, where applicable / Autorisation d'entrée dans le pays de destination finale, le cas
échéant / Permiso de entrada al país de destino final, si ha lugar
Issued by / Délivrée par / Expedido por…………………………………….
valid from / valable du válido desde…………………… until / au / hasta…………………………………
29. Intended date of arrival in the Schengen area / Date d'arrivée30. Intended date of departure from the Schengen area / Date de départ
prévue dans l'espace Schengen / Fecha prevista de entrada en el prévue de l'espace Schengen / Fecha prevista de salida del espacio
espacio Schengen:
Schengen:
* 31. Surname and first name of the inviting person(s) in the Member State(s). If not applicable, name of hotel(s) or temporary accommodation(s) in the Member State(s) / Nom et prénom de la ou des personnes qui invitent dans le ou les États membres. À
défaut, nom d'un ou des hôtels ou adresse(s) temporaire(s) dans le ou les États membres / Apellidos y nombre de la persona o
personas que han emitido la invitación en los Estados miembros. Si no procede, nombre del hotel u hoteles o dirección del lugar
o lugares de alojamiento provisional en los Estados miembros.
Address and e-mail address of inviting person(s)/hotel(s)/temporary accommodation(s) / Adresse et adresse électronique de la ou des
personnes qui invitent/du ou des hôtels/du ou des lieux d'hébergement temporaire / Domicilio postal y dirección de correo electrónico de la persona o personas que han emitido la invitación, del hotel u hoteles o del lugar o lugares de alojamiento provisional
Telephone and telefax / Téléphone et télécopieur / Números de teléfono y fax
*32. Name and address of inviting company/organisation / Nom et adresse de l'organisation/entreprise hôte / Nombre y dirección de
la empresa u organización que ha emitido la invitación
Telephone and telefax of company/organisation / Téléphone et télécopieur de l'entreprise/organisation / Números de teléfono y fax
de la empresa u organización
Surname, first name, address, telephone, telefax, and e-mail address of contact person in company/organisation / Nom, prénom,
adresse, téléphone, télécopieur et adresse électronique de la personne de contact dans l'entreprise/organisation / Apellidos, nombre,
dirección, números de teléfono y fax y dirección de correo electrónico de la persona de contacto en la empresa u organización:
RESERVIERT FÜR AMTLICHE
EINTRAGUNGEN
Zulässigkeitsprüfung d.
Antrags:
Sachbearbeiter:
Datum:
□ Zulässig
□ Unzulässig
Art d. beantragten Visums
□ Flughafentransit (A)
□ Kurzfr. Aufenthalt (C)
□ Langfr. Aufenthalt (D)
*33Cost of travelling and living during the applicant's stay is covered / Les frais de voyage et de subsistance durant votre séjour sont
financés / Los gastos de viaje y subsistencia del solicitante durante su estancia están cubiertos
□ himself/herself/par vous-même/por el propio solicitante: □ by a sponsor (host, company, organisation), please specify / par un
garant (hôte, entreprise, organisation), veuillez préciser / por un patroMeans of support/ Moyens de subsistance/Medios de
cinador (especifíquese si se trata del anfitrión, empresa u organización)
subsistencia:
□ referred to in field 31 or 32/ visé dans la case 31 ou 32/indicado en las
□ Cash/Argent liquide/Efectivo
casillas 31 o 32
□ Traveller's cheques/Chèques de voyage/Cheques de viaje □ other (please specify) autres (à préciser)/ otro (especifíquese)
□ Credit card/Carte de crédit/Tarjeta de crédito
□ Pre-paid accommodation/Hébergement
Means of support / Moyens de subsistance / Medios de subsistencia
prépayé/Alojamiento ya pagado
□ Cash / Argent liquide / Efectivo
□ Pre-paid transport/Transport prépayé/Transporte ya pa- □ Accommodation provided / Hébergement fourni / Se facilita alojamiengado
to al solicitante
□ Other (please specify)/Autres (à préciser)/Otros (espe- □ All expenses covered during the stay / Tous les frais sont financés pencifíquese):
dant le séjour / Todos los gastos de estancia están cubiertos
□ Pre-paid transport / Transport prépayé / Transporte ya pagado
□ Other (please specify) / Autres (à préciser) / Otros (especifíquese):
34. Personal data of the family member who is an EU, EEA or CH citizen / Données personnelles du membre de la famille qui est
ressortissant de l'UE, de l'EEE ou de la Confédération suisse / Datos personales del familiar que es ciudadano de la UE, del EEE o
de la Confederación Suiza
Surname / Nom / Apellido(s)
First name(s) / Prénom(s) / Nombre
Date of birth / Date de nais- Nationality / Nationalité /
sance / Fecha de nacimiento Nacionalidad
Number of travel document or ID card / Numéro du document de voyage ou carte
d'identité / Número del documento de viaje o del documento de identidad
35. Family relationship with an EU, EEA or CH citizen / Lien de parenté avec un ressortissant de l'UE, de l'EEE ou de la
Confédération suisse / Parentesco con el ciudadano de la UE, del EEE o de la Confederación Suiza
□ spouse / Conjoint / cónyuge
□ child / Enfant / hijo
□ grandchild / Petit-fils ou petite-fille / nieto
□ dependent ascendant / Ascendant à charge / ascendiente a cargo
36. Place and date / Lieu et date / Lugar y fecha
37. Signature / Firma - (for minors, signature of parental authority/legal guardian/pour les
mineurs, signature de l'autorité parentale/du tuteur légal/para los menores, firma de la persona que
ejerce la patria potestad o del tutor legal)
* The fields marked with * shall not be filled in by family members of EU, EEA or CH citizens (spouse, child or dependent ascendant) while exercising their right
to free movement. Family members of EU, EEA or CH citizens shall present documents to prove this relationship and fill in fields no 34 and 35.
* Les rubriques assorties d'un * ne doivent pas être remplies par les membres de la famille de ressortissants de l'UE, de l'EEE ou de la Confédération suisse
(conjoint, enfant ou ascendant dépendant) dans l'exercice de leur droit à la libre circulation. Les membres de la famille de ressortissants de l'UE, de l'EEE ou de la
Confédération suisse doivent présenter les documents qui prouvent ce lien de parenté et remplissent les cases n° 34 et 35.
* Los familiares de ciudadanos de la UE, del EEE o de la Confederación Suiza (cónyuges, hijos o ascendientes a cargo) que viajen ejerciendo su derecho de libre
circulación no deben rellenar los campos marcados con un asterisco. Los familiares de ciudadanos de la UE, del EEE o de la Confederación Suiza deben presentar
documentos que demuestren este parentesco y rellenar las casillas nº 34 y 35.
(x) Fields 1-3 shall be filled in in accordance with the data in the travel document.
(x) Les données des cases 1 à 3 doivent correspondre aux données figurant sur le document de voyage.
(x) Los campos 1 a 3 deben rellenarse con arreglo a los datos que figuren en el documento de viaje.
I am aware that the visa fee is not refunded if the visa is refused.
Je suis informé que les droits de visa ne sont pas remboursés si le visa est refusé.
Tengo conocimiento de que la denegación del visado no da lugar al reembolso de los gastos de tramitación del visado.
Applicable in case a multiple-entry visa is applied for (cf. field no 24)
Applicable en cas de demande de visa à entrées multiples (cf. case n° 24)
Para los solicitantes de visado para entradas múltiples (véase la casilla nº 24):
I am aware of the need to have an adequate travel medical insurance for my first stay and any subsequent visits to the territory of Member States.
Je suis informé de la nécessité de disposer d'une assurance-maladie en voyage adéquate pour mon premier séjour et lors de voyages ultérieurs sur le territoire
des États membres.
Tengo conocimiento de que necesito un seguro médico de viaje adecuado para mi primera estancia y para cualquier visita posterior al territorio de los Estados
miembros
I am aware of and consent to the following: the collection of the data required by this application form and the taking of my photograph and, if applicable, the
taking of fingerprints, are mandatory for the examination of the visa application; and any personal data concerning me which appear on the visa application form,
as well as my fingerprints and my photograph will be supplied to the relevant authorities of the Member States and processed by those authorities, for the purposes of a decision on my visa application.
Such data as well as data concerning the decision taken on my application or a decision whether to annul, revoke or extend a visa issued will be entered into, and
stored in the Visa Information System (VIS) for a maximum period of five years, during which it will be accessible to the visa authorities and the authorities
competent for carrying out checks on visas at external borders and within the Member States, immigration and asylum authorities in the Member States for the
purposes of verifying whether the conditions for the legal entry into, stay and residence on the territory of the Member States are fulfilled, of identifying persons
who do not or who no longer fulfil these conditions, of examining an asylum application and of determining responsibility for such examination. Under certain
conditions the data will be also available to designated authorities of the Member States and to Europol for the purpose of the prevention, detection and investigation of terrorist offences and of other serious criminal offences. The authority of the Member State responsible for processing the data is the Bundesministerium
für Inneres, Herrengasse 7, A-1014 Wien, Tel. +43-(0)1-531 26-0, [email protected]
I am aware that I have the right to obtain in any of the Member States notification of the data relating to me recorded in the VIS and of the Member State which
transmitted the data, and to request that data relating to me which are inaccurate be corrected and that data relating to me processed unlawfully be deleted. At my
express request, the authority examining my application will inform me of the manner in which I may exercise my right to check the personal data concerning me
and have them corrected or deleted, including the related remedies according to the national law of the State concerned. The national supervisory authority of that
Member State [ www.dsk.gv.at ] will hear claims concerning the protection of personal data.
I declare that to the best of my knowledge all particulars supplied by me are correct and complete. I am aware that any false statements will lead to my application
being rejected or to the annulment of a visa already granted and may also render me liable to prosecution under the law of the Member State which deals with the
application.
I undertake to leave the territory of the Member States before the expiry of the visa, if granted. I have been informed that possession of a visa is only one of the
prerequisites for entry into the European territory of the Member States. The mere fact that a visa has been granted to me does not mean that I will be entitled to
compensation if I fail to comply with the relevant provisions of Article 5(1) of Regulation (EC) No 562/2006 (Schengen Borders Code) and I am therefore refused
entry. The prerequisites for entry will be checked again on entry into the European territory of the Member States.
En connaissance de cause, j'accepte ce qui suit: aux fins de l'examen de ma demande de visa, il y a lieu de recueillir les données requises dans ce formulaire, de
me photographier et, le cas échéant, de prendre mes empreintes digitales. Les données à caractère personnel me concernant qui figurent dans le présent formulaire de demande de visa, ainsi que mes empreintes digitales et ma photo, seront communiquées aux autorités compétentes des États membres et traitées par elles,
aux fins de la décision relative à ma demande de visa.
Ces données ainsi que celles concernant la décision relative à ma demande de visa, ou toute décision d'annulation, d'abrogation ou de prolongation de visa, seront saisies et conservées dans le système d'information sur les visas (VIS) pendant une période maximale de cinq ans, durant laquelle elles seront accessibles
aux autorités chargées des visas, aux autorités compétentes chargées de contrôler les visas aux frontières extérieures et dans les États membres, aux autorités
compétentes en matière d'immigration et d'asile dans les États membres aux fins de la vérification du respect des conditions d'entrée et de séjour réguliers sur le
territoire des États membres, aux fins de l'identification des personnes qui ne remplissent pas ou plus ces conditions, aux fins de l'examen d'une demande d'asile
et de la détermination de l'autorité responsable de cet examen. Dans certaines conditions, ces données seront aussi accessibles aux autorités désignées des États
membres et à Europol aux fins de la prévention et de la détection des infractions terroristes et des autres infractions pénales graves, ainsi qu'aux fins des enquêtes en la matière. L'autorité de l'État membre est compétente pour le traitement des données: Bundesministerium für Inneres, Herrengasse 7, A-1014 Wien,
Tel. +43-(0)1-531 26-0, [email protected].
Je suis informé(e) de mon droit d'obtenir auprès de n'importe quel État membre la notification des données me concernant qui sont enregistrées dans le VIS ainsi
que de l'État membre qui les a transmises, et de demander que les données me concernant soient rectifiées si elles sont erronées ou effacées si elles ont été traitées de façon illicite. À ma demande expresse, l'autorité qui a examiné ma demande m'informera de la manière dont je peux exercer mon droit de vérifier les données à caractère personnel me concernant et de les faire rectifier ou supprimer, y compris des voies de recours prévues à cet égard par la législation nationale de
l'État concerné. L'autorité de contrôle nationale dudit État membre [ www.dsk.gv.at ] pourra être saisie des demandes concernant la protection des données à
caractère personnel.
Je déclare qu'à ma connaissance, toutes les indications que j'ai fournies sont correctes et complètes. Je suis informé(e) que toute fausse déclaration entraînera le
rejet de ma demande ou l'annulation du visa s'il a déjà été délivré, et peut entraîner des poursuites pénales à mon égard en application du droit de l'État membre
qui traite la demande.
Je m'engage à quitter le territoire des États membres avant l'expiration du visa, si celui-ci m'est délivré. J'ai été informé(e) que la possession d'un visa n'est que
l'une des conditions de l'entrée sur le territoire européen des États membres. Le simple fait qu'un visa m'ait été accordé n'implique pas que j'aurai droit à une
indemnisation si je ne remplis pas les conditions requises à l'article 5, paragraphe 1, du code frontières Schengen et que l'entrée me soit refusée. Le respect des
conditions d'entrée sera vérifié à nouveau au moment de l'entrée sur le territoire européen des États membres.
Tengo conocimiento de lo siguiente y consiento en ello: la recogida de los datos que se exigen en el presente impreso, la toma de mi fotografía y, si procede, de
mis impresiones dactilares, son obligatorias para el examen de la solicitud de visado; y los datos personales que me conciernen y que figuran en el impreso de
solicitud de visado, así como mis impresiones dactilares y mi fotografía, se comunicarán a las autoridades competentes de los Estados miembros y serán tratados
por dichas autoridades a efectos de la decisión sobre mi solicitud de visado.
Estos datos, así como la decisión que se adopte sobre mi solicitud o una decisión relativa a la anulación, revocación o ampliación de un visado expedido se
introducirán y se almacenarán en el VIS durante un período de cinco años, y estarán accesibles a las autoridades competentes para realizar controles de los
visados en las fronteras exteriores y en los Estados miembros; a las autoridades de inmigración y asilo en los Estados miembros a efectos de verificar si se
cumplen las condiciones para la entrada, estancia y residencia legales en el territorio de los Estados miembros; para identificar a las personas que no cumplen o
han dejado de cumplir estas condiciones; para examinar peticiones de asilo y para determinar la responsabilidad de tal examen. En determinadas condiciones,
también podrán consultar los datos las autoridades responsables de los Estados miembros y Europol con el fin de evitar, descubrir e investigar delitos de
terrorismo y otros delitos graves. La autoridad del Estado miembro responsable del tratamiento de los datos será Bundesministerium für Inneres, Herrengasse 7,
A-1014 Wien, Tel. +43-(0)1-531 26-0, [email protected].
Me consta que tengo derecho a exigir en cualquiera de los Estados miembros que se me notifiquen los datos que me conciernen que están registrados en el VIS y
el Estado miembro que los ha transmitido, y a solicitar que se corrijan aquellos de mis datos personales que sean inexactos y que se supriman los datos relativos a
mi persona que hayan sido tratados ilegalmente. Si lo solicito expresamente, la autoridad que examine mi solicitud me informará de la forma en que puedo ejercer
mi derecho a comprobar los datos personales que me conciernen y hacer que se modifiquen o supriman, y de las vías de recurso contempladas en el Derecho
interno del Estado de que se trate. La autoridad nacional de supervisión de ese Estado miembro [ www.dsk.gv.at ] atenderá las reclamaciones en materia de
protección de datos personales.
Declaro que a mi leal entender todos los datos por mí presentados son correctos y completos. Tengo conocimiento de que toda declaración falsa podrá ser motivo
de denegación de mi solicitud o de anulación del visado concedido y dar lugar a actuaciones judiciales contra mi persona con arreglo a la legislación del Estado
Miembro que tramite mi solicitud.
Me comprometo a abandonar el territorio de los Estados miembros antes de que expire el visado que se me conceda. He sido informado de que la posesión de un
visado es únicamente uno de los requisitos de entrada al territorio europeo de los Estados miembros. El mero hecho de que se me haya concedido un visado no
significa que tenga derecho a indemnización si incumplo las disposiciones pertinentes del artículo 5, apartado 1, del Reglamento (CE) n° 562/2006 (Código de
fronteras Schengen) y se me deniega por ello la entrada. El cumplimiento de los requisitos de entrada volverá a comprobarse a la entrada en el territorio de los
Estados miembros.
Place and date / Lieu et date / Lugar y fecha
Signature / Firma – (for minors, signature of parental authority/legal guardian)/(pour les
mineurs, signature de l'autorité parentale/du tuteur légal) (para los menores, firma de la
persona que ejerce la patria potestad o del tutor legal)
…………………………………………………………………………………………………..