doc re-affiliation 07-08.xls

A.S.B.L. AILE FRANCOPHONE DE LA FEDERATION ROYALE BELGE DE TENNIS DE TABLE
Province :
Bruxelles/Brabant-Wallon
R E A F F I L I A T I O N - 2007/2008
ROYAL CTT ALPA IXELLES BRUXELLES
Cercle sportif
Indice
BBW
15
Sexe
F M
Numéro de membre
Nom
Prénom
Rue
N°
Bte
Localité
C.P.
Nationalité
Téléphone
Date de naissance
Mail
G.S.M.
Venant du cercle sportif
Indice
(en cas de transfert)
Joueur
Joueuse
Non-Joueur
Pour les dames (mention obligatoire):
Non-Joueuse
Licence A
Cette dame doit figurer sur la liste des forces Messieurs
(Cocher la mention utile)
OUI
NON
Pour tous les affiliés :
Pour les affiliés mineurs seulement :
Je soussigné, déclare avoir pris connaissance des Statuts
et Règlements de l'Aile Francophone de la F.R.B.T.T., de la réglementation
sur le dopage et m'y soumettre sans restriction ainsi qu'aux stipulations
du contrat d'assurance souscrit par l'Aile Francophone de la F.R.B.T.T.
Je soussigné, père, mère ou représentant légal de l'intéressé
déclare marquer mon accord à cette réaffiliation.
Date
Signature
Le cercle sportif pour visa :
Date
Signature
Le secrétaire,
SIGNATURE