Nom Prénom N° Servicarte Date d`expiration TOTAL: TÉL: Un

ACTION INTEGRATION EN DÉFICIENCE INTELLECTUELLE
FORMULAIRE D'INSCRIPTION 2016/2017
A RETOURNER
Nom
Prénom
N° Servicarte
Date d'expiration
ACTIVITÉS CHOISIES
ATELIER DE CUISINE
300$
BAIGNADE
200$
MULTI-RESTO
165$
DANSE DU VENDREDI
225$
DANSE UN VENDREDI SUR 2
125$
LOISIRS DU SAMEDI ( INCLUANT 2 SORTIES)
525$
LOISIRS DU SAMEDI 1 SAMEDI SUR 2 (INCLUANT 2 SORTIES)
300$
LOISIRS APRÈS MIDI SEULEMENT (INCLUANT 2 SORTIES)
300$
CINÉMA EN FOLIE
275$ 475 $
QUILLES
300$
CHANDAIL AIDI
GRANDEUR
Quantité:
10$
Carte de membre 2016-2017 (Valide du 1 septembre au 31 août 2017)
10$
TOTAL:
Formulaire
complété par:
20$
TÉL:
Un paiement en entier ou la moitié du versement à l’inscription, le deuxième versement avant le 13 janvier 2016
(chèque postdaté obligatoire). Nous acceptons l’argent comptant, les chèques et les paiements par Carte de crédit. Si
vous préférez payer en un seul versement, le chèque doit être daté du 09 septembre 2016 au plus tard. Que vous payiez
en un ou deux versements, c’est l’encaissement de votre chèque du 09 septembre qui confirmera votre inscription. Des
frais administratifs de vingt-cinq dollars (25$) seront exigés pour des chèques retournés ou des arrêts de paiement.
RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION
Date
Montant
Mode
paiement
Date
Montant
Mode
Paiement
Modification
apporter à
l'inscription:
N°
conf.
N°
conf.