Place de la chirurgie dans le traitement de la maladie de

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Le Gastroentérologue britannique est-il heureux ?
Rodney Burnham, MD
Old Church Gastrtoenterology Hospital, Romford, Essex (Royaume Uni)
Is the British Gastroenterologist happy?
Le gastroentérologue britannique tout comme son homologue français doit faire face à des changements
environnementaux profonds en matière de santé.
La pratique de la médecine est en complète restructuration. Ces changements ne concernent pas
seulement les traitements médicaux ou la technologie mais également l’attitude des patients. Ils ont de moins en
moins de déférence vis-à-vis du soignant, sont de plus en plus exigeants et souvent, débordent d’optimisme
quant à ce que la médecine peut leur apporter. Ils mesurent la qualité de leur confrontation avec le médecin à
l’aune de leur expérience en tant que consommateurs. De plus, les changements touchent également l’aspect
financier de la profession, les gouvernements et autres acheteurs de soins se préoccupant davantage d’en « avoir
pour leur argent ». Les directeurs d’établissements éprouvent un sentiment de frustration à l’idée d’avoir à
répondre des conséquences s’ils dépassent leur budget et pourtant ce sont bien les médecins qui sont
responsables des dépenses dans leur approche du traitement des patients. Les directeurs d’hôpitaux exigent des
médecins qu’ils suivent des protocoles et des recommandations strictes mais pour les médecins, le principal
souci reste le bien-être du patient en tant qu’individu plutôt qu’une approche collective par le biais d’une
organisation.
De nombreux médecins déplorent une perte d’autonomie du fait qu’ils doivent rendre plus de comptes.
Au Royaume-Uni, cela a été mis en exergue par le biais de plusieurs cas portés devant les tribunaux où la
profession médicale a été très sévèrement critiquée. En conséquence, le gouvernement s’est de plus en plus
investi dans la réglementation des pratiques en matière de santé. De nouvelles lois vont probablement durcir
l’existant en matière de pratique des soins. Les médecins eux-mêmes font preuve d’autocritique et ressentent
davantage de stress. Dans cet environnement en complète mutation, nombre d’entre eux se sentent dépréciés et
incapables de remplir un rôle pour lequel ils croyaient avoir été formés.
Les gastroentérologues ne font pas exception à cette règle. Le problème des médecins en général est la
surcharge de travail avec de plus en plus de patients qui se présentent en urgence ou en quête d’un traitement
spécifique. Au Royaume-Uni, près de 90 % des gastroentérologues sont soumis à des astreintes en plus de leur
travail de spécialiste, avec prise en charge de patients non triés, arrivant aux urgences médicales. De même, ce
travail de spécialiste devient de plus en plus complexe avec des patients de plus en plus susceptibles de se
plaindre ou d’avoir recours aux tribunaux.
Les objectifs du gouvernement visent à ce que tous les patients consultés en routine soient revus à des
périodes bien définies (à intervalles de plus en plus courts). En plus de leurs heures d’astreinte aux urgences, les
gastroentérologues doivent aussi assurer en urgence des endoscopies diagnostiques et thérapeutiques en cas
d’hémorragie gastro-intestinale ainsi que d’autres types de prise en charge tels que les conseils diététiques.
Au Royaume-Uni, le gouvernement et la profession viennent juste de se mettre d’accord sur un contrat
pour les consultants consistant en 10 activités programmées de 4 heures chacune. La plupart des
gastroentérologues travaillent beaucoup plus longtemps que cela et de toutes façons, les fonds nécessaires à la
mise en place d’un tel programme ne sont pas disponibles. Cependant, 12 activités programmées sont un
maximum selon la directive européenne sur la limitation du temps de travail.
Les médecins en formation ont été affectés par cette directive européenne depuis le 1er août 2004 ce
qui a contraint de nombreux hôpitaux à ne plus pouvoir assurer un service d’urgence 24 heures sur 24 dans
certaines spécialités, avec pour conséquence un accroissement de la charge de travail des médecins consultants.
Dans les spécialités pour lesquelles l’expérience pratique est indispensable telles que la gastro-entérologie, les
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médecins en formation ont besoin de suffisamment de temps pour satisfaire aux demandes d’un curriculum
fondé sur la compétence. Ce n’est seulement que lorsque ces médecins en formation ont satisfait ces demandes
à la fois au niveau local et national, qu’ils peuvent prétendre à s’inscrire sur le registre des spécialistes
administré par le Conseil Général Médical (General Medical Council).
Si bien que la réponse à la question, « le gastroentérologue britannique est-il heureux ?” dépend surtout
de l’individu et des circonstances. Quelques uns par nature, affichent une approche positive et pensent qu’il est
facile de s’adapter au changement. D’autres, moins flexibles, et souvent les médecins plus âgés, trouvent
beaucoup plus difficile de changer la même façon de travailler acquise de longue date. Il est donc important à
l’heure actuelle de faire en sorte que la flexibilité soit au programme de l’apprentissage pour les médecins en
formation et de les faire réfléchir sur leur façon de faire d’une manière critique et constructive. Ceux qui sauront
adopter cette attitude s’adapteront mieux au changement car à la fois les directeurs d’établissements et le
gouvernement veulent une médecine meilleure.
Ils aideront ceux qui sont prêts à se lancer dans le défi du changement. De plus, les individus positifs
seront à même de persuader ou de dissuader lorsque les changements n’apportent aucun bénéfice aux patients.
Les circonstances sont également très importantes, les situations et les solutions étant variables d’un endroit à
l’autre. Les mesures ne sont pas « taille unique », c’est pourquoi à la fois les dirigeants, le gouvernement et les
médecins se doivent d’être souples et novateurs.
The British Gastroenterologist, like his European counterpart, is facing a changing healthcare
environment.
The practice of medicine is changing. This is just not a matter of treatment or technology but also
changing attitudes of patients. Patients are less deferential, more demanding and often have an over-optimistic
view of what medicine can do. They measure the quality of their encounters with the doctor by their experience
as consumers. In addition, there are changing financial considerations. Governments and other purchasers of
healthcare are anxious to make sure that they obtain good value for money. Managers find it frustrating that
they have to face the consequences if the budget is overspent yet it is the doctors who are responsible for
consuming most of the budget by the way in which they manage their patients. Hospital managers want to make
doctors follow strict protocols and guidelines but for doctors, the main interest is the welfare of the individual
patient rather than a collective approach throughout the organisation.
Many doctors feel that they have lost their autonomy and that they have to be more accountable to
others. In the UK, this has been exacerbated by various high profile legal cases in which the medical profession
was criticised. As a result, the government has become much more involved in the regulation of healthcare
practice. New legislation is likely to increase greatly the regulation of doctors. Doctors themselves are selfcritical and prone to stress. In this changing environment, many of them feel undervalued and unable to fulfil
the role for which they believe they were trained.
Gastroenterologists are not exempt from this. A problem for physicians in general is an increasing
workload with many more patients presenting as emergencies or for elective treatment. In the UK, nearly 90%
of gastroenterologists are involved in the rota for receiving unselected acute medical admission in addition to
their specialist work. Also, the specialist work is becoming more complex and patients are more inclined to
complain or sue. Government targets require all routine patients to be seen within a defined (and ever
decreasing) period. Gastroenterologists may also provide out of hours emergency endoscopy for the diagnosis
and treatment of gastrointestinal haemorrhage and other aspects of care such as nutrition support.
In the UK, the government and the profession have just agreed a new consultant contract normally
consisting of ten ‘programmed’ activities of four hours each. Most doctors in gastroenterology work many more
hours than this and the funds available to pay them are not available. Moreover, 12 programmed activities is
the maximum under the European Working Time Directive (EWTD).
Doctors in training have been affected by the EWTD since 1 August 2004 and now many hospitals are
unable to provide emergency services 24 hours per day in some specialties, placing an additional burden on the
consultants. In specialties in which practical experience is essential such as gastroenterology, trainees require
sufficient time to satisfy the requirements of a curriculum that is competency-based. Only when trainees have
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satisfied these both locally and nationally can an individual go onto the specialist register administered by the
General Medical Council.
So the response to the question, ‘Is the British Gastroenterologist Happy,’ is that is depends on the
individual and on the circumstances. Some are by nature positive in their approach and find it easy to cope with
change. Others are less flexible and find this much more difficult. More senior doctors may find it difficult to
change things that they have been doing in the same way for many years. It is important that all doctors being
trained now are taught to be flexible and to be able to think about what they are doing in a critical and
constructive way. Those who can do this will cope well with change because both the hospital managers and the
government want good medicine. They will support those prepared to move forward with this in a challenging
and new environment. Moreover, positive individuals will be able to persuade or dissuade when changes will
not help the care of patients. Circumstances are also important. The situation and the solution will vary from
place to place. One size does not fit all. Thus, management and government as well as the doctors need to be
flexible and innovative.