Formulaire d`enregistrement
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Formulaire d`enregistrement
Formulaire d’enregistrement septicémies à l’hôpital (1/2) Module requis CODE HÔPITAL (NSIH) 1 ___/___/___/___ DONNEES PATIENT Code unique (hospitalisation) /__/__/__/__/__/__/__/__/__/ Date hospitalisation ____/___/___ Année de naissance : __ __ __ __ Date admission dans service ou septicémie a été diagnostiquée ____/___/____ (si différent de date hospitalisation) 1 (YYYY) Sexe: M / F / U Date fin de follow-up 2 ____/___/____ 3 Statut à date fin de follow-up : O décédé O toujours présent dans l’hôpital O sorti de l’hôpital 2 O inconnu DONNEES EPISODE4 SEPTICEMIQUE Date de l’infection 5 __ __ / __ __ / __ 6 Service où la septicémie a été diagnostiquée : 2.1 (DD/MM/YYYY) Spécialité du service : Définition de cas 7 O Au moins 1 hémoculture positive pour un germe pathogène reconnu O Deux hémocultures positives pour un même germe appartenant à la microbiota (flore) cutanée 9 10 11 normale (2 prélèvements différents endéans 2 jours) ET symptômes cliniques O Uniquement pour les patients en néonatologie (<= 28 jours): une hémoculture positive pour 12 13 staphylocoques coagulase négative ET symptômes cliniques ET critères laboratoires O Inconnue 8 Porte d’entrée14 suspectée de la septicémie 2.2 O CVC 15 O Cathéter périphérique O Autre cathéter, et 16 assimilé O Manipulation invasive non-chirurgicale O Inconnue O Tractus urinaire si oui : patient sondé, ou ayant été sondé dans les 2 jours 17 précédents O Pleuro-pulmonaire si oui : patient intubé, ou trachéotomisé dans les 2 jours précédents O Digestive / abdominale O Site opératoire (inf. profonde ou organe ou espace) O Peau-tissus mous Porte d’entrée avec documentation microbiologique Si origine CVC ou inconnue, CVC présent dans les 2 jours avant l’infection 3 O Autre 18 O Non O Oui O Inconnu 19 O Non O Oui O Inconnu Microorganismes (codes) (microorganismes différents) MO1 : 4 O Non O Oui O Inconnu MO2 : MO3 : Phénotypes de résistance pour MO « marqueurs » MO-code AB1 SIRU1 AB2 SIRU2 AB3 SIRU3 AB4 Staphylococcus aureus OXA GLY Enterococcus spp AMP GLY Enterobacteriaceae (E.coli, Klebsiella, Proteus, Serratia, Enterobacter, Citrobacter etc) AMC C3G ESBL CAR AMC C3G ESBL CAR Pseudomonas. aeruginosa PIP CAZ CAR COL Acinetobacter spp CAR COL SIRU4 Champs grisé: données requises; autres: optionnelles. SIRU: S: sensible. I: intermédiaire R : résistant; U : inconnu. Codes antibiotiques : AMC: amoxicillin/clavulanate, AMP: ampicilline, C3G: cephalosporin 3e generation (cefotaxim/ceftriaxone/ceftazidim), CAR : carbapenems (imipenem,ou meropenem), CAZ: ceftazidim, COL: colistine, GLY : glycopeptides (vancomycin, teicoplanin), (Gly-R : VRE). OXA : oxacilline. (Oxa-S : MSSA, OXA-R : MRSA), PIP: piperacillin/ticarcillin avec ou sans inhibiteur d’enzyme, ESBL: Extended Beta-lactamase producing :Yes=R, No=S, U: inconnu. SEP_formulaire_v4.2_FR Last saved 06/01/2015 00:08:00 page 1 de 4 Surveillance des septicémies à l’hôpital : Formulaire d’enregistrement (2/2) - Module optionnel 5 Données Cathéter Vasculaire Central Date d’insertion __ __ / __ __ / __ _ Type CVC O jugulaire O sous-clavier O fémoral O cathéter d’hémodialyse O port-a-cath O autre (specifier) O inconnu 6 Manipulation invasive présumée en cause dans la septicémie (sauf chirurgicale) O Biopsie de prostate O Sonde urinaire double J O Cystoscopie O Cathétérisation cardiaque O Bronchoscopie O Cholangiographie rétrograde O Autre (spécifier) : …. Uniquement pour les épisodes AUTRES que ceux survenant 2 jours ou plus après hospitalisation classique: 7 Classement de l’épisode O Septicémie acquise lors de soins (ambulatoires ou hospitalisation précédente) dans l’hôpital participant O Septicémie acquise lors de soins dispensés dans un autre hôpital ou institution de soins chroniques O Septicémie communautaire O Autre –veuillez spécifier SEP_formulaire_v4.2_FR Last saved 06/01/2015 00:08:00 page 2 de 4 20 Surveillance des septicémies à l’hôpital : Formulaire d’enregistrement Explications 1 Ceci concerne le service ou la septicémie a été diagnostiquée. Cette date ne doit pas être completer si la data de l’admission au service correspond avec la date d’hospitalisation. 2 Enrégistrement optionnel. Fin de follow-up: date de sortie du patient (vivant ou décédé). Cependant si le patient est toujours à l’hôpital 30 jours après la fin du trimestre de surveillance, le follow-up prend fin à cette date. 3 Optionnel. 4 L’enregistrement est requis pour tous les épisodes survenant 2 jours ou plus après admission en hospitalisation classique pendant la période de surveillance. Ces données sont utilisés pour le calcul des incidences. Les autres épisodes (par exemple survenant en hospitalisation de jour) sont enregistrés de façon optionnelle. Plusieurs épisodes sont possibles chez le même patient. Un nouvel épisode est rapporté si 1) isolation d’un germe différent du premier épisode, un jour ou plus après isolation du premier germe, ou 2) isolation du même germe que le premier épisode, au moins 14 jours après la première mise en évidence de ce germe. 5 Date de l’infection: date début de l’infection = date où tous les critères nécessaires à la définition de cas sont remplis, date du premier prélèvement positif si approprié. 6 Code interne attribué par l’hôpital aux service: unité/division géographique dans un hôpital gérée par une même equipe soignante ou les patients recoivent des soins similaires. 7 Si une seule hémoculture est effectuée et que celle-ci démontre la présence d’au moins un agent pathogène reconnu ET d’un contaminant de la peau, le contaminant de la peau NE doit PAS être inclus dans la déclaration. 8 Pour que les germes soient considérés comme identiques , l’antibiogramme ne peut différer de plus d’un seul antibiotique 9 Microbiota (flore cutanée normale): coagulase-negative staphylococc, (y compris S epidermidis) Micrococcus sp., Propionibacterium acnes, Bacillus sp., Corynebacterium sp , Streptococcus viridans. 10 Prélèvements différents: de sites de prélèvement différents (ex: un prélèvement d’un cathéter central, un d’une veine périphérique) OU de moments différents (séparés d’au moins 15 minutes ). Deux flacons positifs d’un prélèvement au même moment, et au même site, représentent une seule hémoculture positive. 11 Symptômes cliniques : si deux hémocultures positives pour un germe de la flore cutanée normale :au moins un des symptômes suivants doit être présent : - >= 12 mois : fièvre (>38°C) -frissons - hypotension - <12 mois : fièvre (>38°C) – hypothermie (<36,5°C) - apnée - bradycardie (< 100 pulsations /min pour prématurés, < 80 pulsations/ min . < 1 an). 12 Symptômes cliniques (néonatologie) : au moins 2 des symptômes suivants doivent être présents : fièvre (>38°C), instabilité température, hypothermie (<36,5°C) – tachycardie (>200/min) – bradycardie (< 80/min) – temps remplissage capillaire > 2sec - apnée - acidose métabolique inexpliquée (BE<-10 mEq/l), hyperglycémie nouvellement diagnostiquée (>140 mg/dl), autres signes (couleur peau, besoin oxygène augmenté, apathie, instabilité). 13 Critères laboratoires (néonatologie) : CRP >20.0 mg/l, ratio neutrophile I/T >0.2, leucopénie < 5/nl, thrombopénie < 100/nl. 14 Un seul choix possible. En cas de porte d’entrée multiple: si un seul germe, choisir la porte d’entrée la plus parlante et/ou la porte d’entrée la plus cohérente avec le germe isolé; si plusieurs germes, choisir la porte d’entrée pour laquelle le traitement antibiotique semble le plus adapté. In fine, le clinicien fait le choix definitif . 15 Cathéter vasculaire central (CVC): cathéter qui aboutit près ou au niveau du cœur, ou dans un gros vaisseau (aorte, artère pulmonaire, veine cave supérieure, veines brachiocéphaliques, jugulaire interne, veine sous-clavière, veines iliaques communes, veines fémorales, et artère/veine ombilicale (nouveaux-nés) ; et qui est utilisé pour une perfusion, un prélèvement, ou un monitoring hémodynamique. Un portacat est un CVC. Ce n’est pas l’endroit d’insertion, ni le type de dispositif qui compte, mais l’endroit ou se termine le cathéter (un des vaisseaux mentionnés ci-dessus, ou le cœur). Les dispositifs suivants ne sont pas des cathéters centraux : extracorporeal membrane oxygenation (ECMO), cathéters artériels fémoraux, Intraaortic balloon pump (IABP), puisqu’ils ne sont pas utilisés pour une perfusion/prélèvement, mais pour des raisons thérapeutiques (procédures). 16 Autres cathéters, et assimilés: cathéter artériel, cathéter de dialyse péritonéale, stimulateurs, pompes et accès divers implantés à demeure. 17 Un sondage pour prendre un échantillon afin de confirmer la suspicion d’une septicémie avec origine urinaire ne doit pas être inclu. 18 Oui si le même micro-organisme est retrouvé dans la ou les hémocultures et au niveau de la porte d’entrée; non si le même micro-organisme n’est pas retrouvé dans la ou les hémocultures et au niveau de la porte d’entrée; inconnu si aucun prélèvement n’a été fait au niveau de la porte d’entrée présumée, ou si le résultat du prélèvement est inconnu, ou si la porte d’entrée est inconnue. 19 Uniquement requis si origine suspectée est ‘CVC’ ou ‘inconnue’. SEP_formulaire_v4.2_FR Last saved 06/01/2015 00:08:00 page 3 de 4 Surveillance des septicémies à l’hôpital : Formulaire d’enregistrement Explications 20 Un cathether d’hémodialyse temporaire qui correspond à la defintion d’un cathéter vasculaire central. Un cathéther d’hémodialyse permanent (e.g. fistule AV) n’est pas considéré comme un cathéter central. SEP_formulaire_v4.2_FR Last saved 06/01/2015 00:08:00 page 4 de 4