Coordonnées du propriétaire (Nom, Prénom, Adresse
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Coordonnées du propriétaire (Nom, Prénom, Adresse
Coordonnées du propriétaire (Nom, Prénom, Adresse, Gsm) …………………………………………. …………………………………………. …………………………………………. Accusé de réception d’une déclaration de « chien potentiellement dangereux » Conformément au Règlement Général de Police, chapitre V, section 6, article 185, stipulant que : « Tous les propriétaires de chiens de races potentiellement dangereuses ainsi que leurs croisements, à savoir Akita Inu, American Stafford, Band’dog, Bull-Terrier, Dogue Argentin, Dogue de Bordeaux, Fila Braziliero, Mastiff, Pitbull, Rhodesian Ridgeback, Rottweiller, English Terrier et Tosa Inu sont tenus de venir déclarer leur animal ». Nous, préposés à l’accueil, accusons réception de la déclaration suivante : Date de la déclaration Vaccins Race Caractéristiques Date de naissance Adresse du lieu de détention Prénom du chien Assurance familiale (conseillée !!) N° d’identification (puce) Nom et Prénom du Responsable Sexe Adresse du Responsable Robe (couleur) Caractère Coordonnées du remplaçant en cas d’absence du propriétaire Fait en double exemplaire à Soignies, le ……………………………………………………….. Signature du/de la déclarant(e) Signature du/de la préposé(e) à l’accueil