Epreuve d`admission et fonctionnelle NATATION

Epreuve d’admission et fonctionnelle
NATATION
Sportifs avec un handicap physique
Nom et prénom du candidat sportif :
o
o
Homme
Femme
Adresse :
Date et lieu de naissance :
Numéro de licence LHF :
Test d’admission
Veuillez entourer la classe médicale :
Amputés :
A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 A9
IMC :
C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8
Chaise roulante :
W1A W1B W1C W2 W3 W4 W5 W6
Les autres :
L1 L2 L3 L4 L5 L6
Non éligible :
NE
Remarques :
Nom et signature du médecin de la fédération :
Signature du sportif :
Date :
LHF ASBL – Quai de Brabant 20 – 6000 Charleroi – www.handisport.be – [email protected] - 071/48.99.90
Epreuve d’admission et fonctionnelle
NATATION
Epreuve fonctionnelle
Veuillez entourer la classe fonctionnelle
Libre/dos
S1
S2
S3
S4
S5
S6
S7
S8
S9
S10
S19
Brasse
SB1
SB2
SB3
SB4
SB5
SB6
SB7
S8B
SB9
SB19
Papillon
SM1
SM2
SM3
SM4
SM5
SM6
SM7
SM8
SM9
SM10
SM19
Remarques :
Status
Veuillez entourer le statut : Bn - Br - Bc
En cas de Bn ou Br : date pour revoir le sportif :
Nom et signature du classificateur :
Signature su sportif :
Date :
LHF ASBL – Quai de Brabant 20 – 6000 Charleroi – www.handisport.be – [email protected] - 071/48.99.90