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ANNEE SCOLAIRE …...............
DOSSIER UNIQUE D'INSCRIPTION
A COMPLETER ET A ENVOYER OU A DEPOSER A LA MAIRIE CONCERNEE (22400 LAMBALLE)
OU PAR MAIL : [email protected]
Mairie
Mairie
Mairie
Mairie
Mairie
de
de
de
de
de
Lamballe
Maroué
Trégomar
La Poterie
Saint-Aaron
5
3
3
2
2
rue Gustave Téry
place du Bourg
rue de l'Orée
rabine de la Porte Verte
place Saint-Aaron
Tél
Tél
Tél
Tél
Tél
:
:
:
:
:
02.96.50.13.50
02.96.30.03.03
02.96.50.13.66
02.96.31.13.61
02.96.31.14.21
□
INSCRIPTION A L'ECOLE (à confirmer par l'admission auprès du Directeur d'école)
1ère inscription
O□N□
Si non, dernière école fréquentée : …........................................
INSCRIPTION A LA RESTAURATION SCOLAIRE
A renouveler chaque année
INSCRIPTION A L'ALSH PERISCOLAIRE (GARDERIE)
A renouveler chaque année
INSCRIPTION A L'ALSH (CENTRE DE LOISIRS)
A renouveler chaque année
□
□
□
ECOLES /ACCUEILS PERISCOLAIRES
Pour l'inscription à l'école uniquement :
Joindre
Copie du Livret de famille
□
□ Justificatif de domicile de moins de 3 mois
Nom de l'enfant..............................................Prénom............................... 1ère inscription O □ N □
Date de naissance............................
Lieu ….....................................................
Sexe M □ F □
Nom de l'école demandée.............................................
Maternelle
□ Elémentaire □
Classe :
REPRESENTANTS LEGAUX
Dans le cas d'autorité parentale non partagée, merci de bien vouloir nous fournir le jugement de divorce ou la convention
homologuée auprès du Juge aux Affaires Familiales
Situation de famille :Marié □ Pacsé □ Divorcé □
Autre □ Préciser :
Père - Autorité parentale
oui
□
non
□
Situation de famille : Marié □ Pacsé □ Divorcé □
Autre □ Préciser :
Mère - Autorité parentale
oui
□
non
□
Nom...............................................................
Nom.......................................................
Nom d'usage..........................................................
Nom d'usage …........................................
Prénom...........................................................
Prénom.................................................
Date de naissance............................................
Date de naissance....................................
Adresse..........................................................
....................................................................
Téléphone.......................................................
Adresse..................................................
...........................................................
Téléphone...............................................
Portable..........................................................
Portable................................................
Travail............................................................
Travail....................................................
Courriel …..........................................................................................................................
Courriel ….................................................
Employeur...............................................
Allocataire
CAF
Employeur...............................................
□ MSA □ AUTRE □ N°....................................................................
N° sécurité sociale...............................................................................................................
Autre responsable légal (NOM)
Autorité parentale oui □ non □
Organisme …..............................................................................................................................................
Fonction.................................................................................................................
Lien avec l'enfant …..................................
….....................
Adresse ….................................................................................................................
Téléphone.........................................Portable................................Courriel......................
PERSONNES A CONTACTER EN CAS D'URGENCE ET/OU AUTORISEES A PRENDRE L'ENFANT
Contact en Autorisation
cas
pour prendre
Qualité (père,
d'urgence
l'enfant
Nom – Prénom
grand-mère, Téléphone fixe Téléphone portable
oncle ...)
oui / non
oui / non
OBSERVATIONS PARTICULIERES
Allergies ou problèmes médicaux
oui
□ non □ Si oui
lesquels ........................................
...............................................................................................
Régime alimentaire spécifique : oui
□
non
□
Si oui lequel ? ................................................................................................................
......................................................................................................................................
Nécessité de constitution d'un Plan d'Accueil Individualisé (PAI)
oui
□
non
□
VACCINS
Date du dernier rappel antitétanique......................................................................................
Coordonnées du médecin traitant
Nom...............................................................................................................................
Adresse...........................................................................................................................
ASSURANCE DE L'ENFANT
Responsabilité civile
□
Individuelle accident
□
Compagnie – N° de contrat...........................................................................................
□ Je m'engage à contracter une assurance (responsabilité civile, individuelle accident)
J'autorise la transmission des mes coordonnées aux associations de parents d'élèves
oui
□ non □
Je suis informée que l'admission est effectuée par le Directeur de l'établissement scolaire
concerné
INSCRIPTION AUX SERVICES PERISCOLAIRES ET EXTRASCOLAIRES
Nom..............................................................................................................................
…..............................
Prénom....................................................
Date de naissance...................................................................................................
…..............................
…........................
Sexe M □ F □
Classe...................
RESTAURATION SCOLAIRE
Oui
□
Non
□
Repas
Toute l'année
Oui □ Non □
Autres périodes du................................au............................
4 jours par semaine Oui □ Non □
Sinon L□ M□ J□ V□ (1)
2 jours par semaine L□ M□ J□ V□ (1)
Occasionnel
Oui
□ Non
□
(1) cocher les jours
ACCUEIL PERISCOLAIRE (GARDERIE)
Toute l'année
Lundi
Oui □
Matin□ Soir□
Non □
Mardi
Occasionnellement Oui □ Non □
Oui
□
Non
□
Autres périodes du......................au..............................
Matin□ Soir□
Jeudi Matin□ Soir□
Vendredi Matin□ Soir□
pour des raisons de sécurité, en informer impérativement le
responsable 48 H avant
Pour la sécurité de votre enfant, veuillez informer le personnel municipal en cas de modification
de ce planning.
Les modalités de facturation sont précisées dans le règlement intérieur ci-annexé
(1) cocher les cases
ACCUEIL EXTRASCOLAIRE (CENTRE DE LOISIRS)
Oui
□
Non
□
Pour les inscriptions, se rapprocher de Mme Jocelyne BERTRAND, Directrice ou de Mme Anne GOLTAIS,
Directrice Adjointe – Tél : 02.96.50.59.45 – Courriel : [email protected]
AUTORISATIONS
J'autorise la publication de tous supports de communication (photos, films...) réalisés lors des activités
scolaires et municipales sur lesquels apparaît mon enfant (joindre le document annexe)
oui □ non □
J'autorise mon enfant à participer à toutes les activités scolaires et ALSH (mini-camps, sorties, plages
piscine...) y compris celles nécessitant un transport en commun
oui □ non □
J'autorise le Directeur d'école ou son représentant ainsi que le personnel municipal à prendre en cas
d'urgence toutes les dispositions de transport, d'hospitalisation ou d'interventions cliniques jugées
indispensables et urgentes. L'enfant sera transporté vers l'hôpital le plus proche
oui □ non
□
Je soussigné (e)........................................................................certifie l'exactitude des renseignements
énoncés ci-dessus et avoir pris connaissance des règlements relatifs aux ALSH et à la restauration.
A.........................................le................................
Signature des parents
Mr le Maire de Lamballe vous informe : «Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à la gestion des services périscolaires (effectifs, facturation...).
Les destinataires des données sont : le personnel du service « affaires éducatives». Conformément à la loi «informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous
bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à : Mairie de Lamballe - Service « Affaires
Educatives » - 5 rue Gustave Téry – BP 90242 22402 LAMBALLE Cedex. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous
concernant.
Autorisation de prise de vue, de reproduction et de représentation d’une image
Enfant Mineur
Je, soussigné(e), ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Demeurant à ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Agissant en tant que représentant légal de : …………………………………………………………………………………………….
Né(e) le : ……………………………………………………………….
Autorise la Ville de Lamballe dont le siège est situé 5 rue Gustave Tery à Lamballe 22400 :
- A réaliser des photos et/ou vidéos de……………………………………….dans le cadre des activités organisées par
la Ville de Lamballe
- A utiliser les photos ou vidéos en vue de leur publication et diffusion sur les supports de communication
et d’information émis et gérés par La Ville de Lamballe à savoir :
 dépliants, affiches, flyers et programmes
 magazines ou bulletins municipaux de la Ville de Lamballe ou Lamballe Communauté
 les sites internet, blog, pages réseaux sociaux de la Ville de Lamballe et de Lamballe Communauté
L’autorisation est conférée à titre gratuit. Aucune rémunération ou dédommagement de quelque nature que ce soit ne
pourra être réclamé à la Ville de Lamballe.
La Ville de Lamballe s’interdit de céder ou concéder le bénéfice de la présente autorisation à un tiers.
La Ville de Lamballe s’interdit de diffuser toute photographie ou vidéo qui pourrait porter atteinte à la dignité, à
l’honneur de la personne photographiée.
Les signataires sont informés du fait que les photographies ou vidéos réalisées peuvent être diffusées sur le réseau
internet et que la libre captation des informations sur le réseau internet, le partage et la création de liens, ne
permettent pas à la Ville de Lamballe d’en contrôler l’usage.
Cette autorisation est valable pour deux années. Avant expiration de ce délai, elle est toutefois révocable à tout
moment, sur volonté expressément manifestée par écrit auprès du Maire de Lamballe, 5 rue Gustave Tery - CS 90242
- 22402 Lamballe Cedex.
Fait à …………………………………………………………………………… Le ………………………………………………………………………
Signature représentant légal
(à faire précéder de la mention manuscrite « lu et approuvé – Bon pour Accord »)
Mairie de Lamballe 5 rue Gustave Tery – CS 90242 - 22402 Lamballe Cedex
www.mairie-lamballe.fr
A conserver
RESTAURANTS SCOLAIRES MUNICIPAUX
Des restaurants scolaires municipaux fonctionnent à LAMBALLE-Ville, MAROUE, SAINT-AARON, LA
POTERIE et TREGOMAR.
Leur rôle est de fournir, chaque jour de classe, aux rationnaires qui les fréquentent, un repas équilibré
et adapté aux besoins des enfants d'âge scolaire. Les repas sont fournis par le GIP du Penthièvre.
A – INSCRIPTIONS
L'inscription est obligatoire lors de chaque rentrée scolaire. Les parents sont donc invités à demander
l'inscription de leur(s) enfant(s) auprès de la responsable du restaurant ou du service « affaires
éducatives » de la Mairie ou par internet (document téléchargeable sur le site de la ville de Lamballe :
www.mairie-lamballe.fr). Les informations fournies permettront au personnel de posséder les
renseignements pouvant contribuer à la sécurité de l'enfant. En cas de régime alimentaire, un Plan
d'Accueil Individualisé (P.A.I.) sera mis en place en relation avec le Centre Médico-Scolaire.
Inscriptions occasionnelles : En raison du nouveau mode de fonctionnement du service de
restauration, les enfants mangeant occasionnellement au restaurant scolaire devront avoir
été préalablement inscrits Les repas devront être réservés avant 9 h 00, deux jours avant
toute fréquentation.
B – TARIFS
Les tarifs de cantine sont fixés annuellement par délibération du Conseil Municipal et révisables en
début de chaque année civile.
Le paiement se fait à terme échu en fonction du nombre de repas consommés. Toutefois, en
cas d'absence, les deux premiers repas ne seront pas déduits.
Ils le seront si l'absence est signalée de la manière suivante :
pour les lundi et mardi : le vendredi avant 9 h 00,
pour les jeudi et vendredi : le mardi avant 9 h 00.
−
−
Restaurant scolaire
Responsable
Téléphone
Mathurin Méheut
Mme BRIEND Roseline
02.96.31.25.61
Lavergne
Mme COLAS Danièle
02.96.50.02.93
Beaulieu
Mme QUILICI Mireille
02.96.31.14.78
MAROUE
Mme HELLOCO Elisabeth
02.96.30.06.79
SAINT-AARON
Mme HALE Martine
02.96.34.75.36
LA POTERIE
Mme DAVID Sylvie
02.96.34.75.51
TREGOMAR
Mme MARQUER Jacqueline
02.96.34.75.85
A CONSERVER
ACCUEILS PÉRISCOLAIRES
Accueil périscolaire
Responsable
Téléphone
Horaires
Beaulieu
Samuel LE FOLL
02 96 31 98 51
7h30/8h30-16h30/18h45
Lavergne
Brigitte AUSSIETRE
02 96 50 02 93
7h30/8h30-16h20/18h45
M. Méheut
Cécile DELAMARRE
02 96 31 18 59
7h30/8h30-16h30/18h45
Maroué
Elisabeth HELLOCO
02 96 30 02 74
7h30/8h45-16h30/18h45
StAaron
Evelyne LE BIGOT
02 96 34 75 65
7h30/8h45-16h30/18h45
La Poterie - Trégomar
Jacqueline MARQUER
02 96 34 75 51
7h30/8h30-16h30/18h45
REGLEMENT
Un accueil périscolaire fonctionne dans les écoles maternelles et élémentaires de LAMBALLE.
L’animateur (trice) est chargée d'assurer l'accueil et la surveillance des enfants, de leur servir un
goûter.
L'animateur (trice) proposera un temps pour que les enfants puissent faire leurs devoirs,
mais ne les obligera ni ne vérifiera si ces derniers ont été faits. En effet, l'accueil
périscolaire n'est pas un soutien scolaire ni une aide aux devoirs.
HORAIRES : Il vous est demandé de respecter les horaires de fonctionnement.
INSCRIPTIONS : Le responsable légal de l'enfant est invité à demander l'inscription de son(ses)
enfant(s) auprès de l’animateur (trice) ou du service « affaires éducatives » de la Mairie ou par
internet (document téléchargeable sur le site de la ville de Lamballe : www.mairie-lamballe.fr).
Même pour une présence occasionnelle l'inscription est obligatoire.
Nous appelons votre attention sur le fait que toutes les familles doivent souscrire un contrat
d’assurance responsabilité civile dans le cadre des activités extra scolaires.
FACTURATION : Les tarifs de garderie sont fixés annuellement par délibération du Conseil
Municipal et révisables en début de chaque année civile.
Le paiement se fait à terme échu, en fonction du nombre de jours de présence, à la trésorerie de
LAMBALLE, dès réception de la facture ou par prélèvement bancaire.
Tout accueil commencé est dû et tout retard après 18h45 entraînera une majoration de 5 € 00.
Le (la) responsable de l'accueil doit être impérativement prévenu(e) en cas d'absence
d'un enfant inscrit.
➔
La Caisse d'Allocations Familiales des Côtes d'Armor participe financièrement aux frais de
fonctionnement de la garderie
OBSERVATIONS : L'accueil périscolaire n'étant pas un service obligatoire, l'enfant qui refuserait
de respecter la discipline de groupe, pourrait en être exclu. Les parents qui sollicitent l'inscription
de leur(s) enfant(s) sont tenus de se conformer au présent règlement.
Pour des raisons de sécurité les enfants devront être accompagnés dans les locaux où un
agent territorial notera leur présence.
En cas de départ de l'enfant avec une tierce personne, le responsable légal de l'enfant
doit avoir fourni préalablement une autorisation manuscrite dûment signée.