association sportive automobile

ASSOCIATION SPORTIVE AUTOMOBILE LIMOUSIN – AUTOMOBILE
CLUB
8 Rue Pierre de Fermat 87280 LIMOGES Tél 05 55 04 19 69 Fax 05 55 04 19 70
E-mail : 8
49° RALLYE DU LIMOUSIN
16 au 18 JUIN 2016
Inscription Base
d'Essai Shakedown
Cette demande doit parvenir au Comité d'Organisation au plus tard le 12 juin 2016
Tarif : 200 €
Chèque bancaire n°. : …………………… Banque : ………………………. Compte n°. : ………………………
Nom émetteur du chèque : …………………………………………………………………………………………..
Autre moyen de paiement : …………………………………………………………………………………………
Banque : CCM LIMOGES AINE LIMOGES
Code banque : 10278 Guichet 36504 N°Compte : 00010795101 clé 60
Iban FR76 1027 8365 0400 0107 9510 160 BIC CMCIFR2A
(with indication RALLYE LIMOUSIN and mention of the name of the entrant and the crew
Art : 7.5.2
Base d'Essais
Une base d'essais est proposée aux concurrents régulièrement engagés, le Jeudi XXXXXXXXXX
Une inscription préalable est obligatoire.
Les frais de participation sont fixés à 200 € par voiture.
Cette base d'essais est destinée à la mise au point de la voiture et sa prise en main par l'équipage.
Seuls les membres de l'équipage régulièrement engagés peuvent se trouver à bord de la voiture.
Le remplacement éventuel du copilote par un technicien ne peut se faire qu'après autorisation
du Directeur de Course délégué.
Le Concurrent est responsable.
Nom Concurrent : ………………………………………….
Signature : ……………………………….
Nom Pilote : ……………………………………………………
Signature : ……………………………….
Réservé à l'organisation
N° Ordre Inscription
N° Course
Trésorier