Nature insolite en Franche-Comté Bulletin de participation

Concours photos 2009
Nature insolite en Franche-Comté
du 1er Juillet au 30 octobre 2009
Bulletin de participation
Ce bulletin est à joindre SVP à l’envoi des photos (papier) ou à scanner (cf. règlement)
Veuillez SVP cocher les cases correspondantes à vos choix
Madame
Mademoiselle
Monsieur
NOM : ........................................................................Prénom : ........................................................................
Date de naissance : ............................................................................................................................................
Adresse : ............................................................................................................................................................
Code postal : ..............................................................Ville : ............................................................................
Tél. : ...........................................................................Fax : ..............................................................................
E-mail : ..............................................................................................................................................................
1 - Adhésion ou parrainage :
Je suis adhérent(e) à la SHND pour l’année 2009.
Je demande mon adhésion à la SHND pour l’année 2009 et je joins un chèque de 15,00 € à l’ordre de SHND.
Je ne suis pas adhérent(e) à la SHND mais je suis parrainé(e) par :
Nom et Prénom de l’adhérent parrain : ..............................................................................................................
2 – Descriptif des photos :
Je joins de 1 à 3 photos comme indiqué dans les articles 4 et 5 du règlement ; j’en indique ci-après le lieu et la
date de prise de vue, le titre ou la légende.
Photos
n°1
Lieu de la prise de vue
Date de la prise de vue
Titre ou légende
n°2
n°3
Commentaires / Observations : ..........................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
3 – Attestations :
J’atteste que les photos ont été prises par moi-même entre le 1er juillet et le 30 octobre 2009 et que j’en suis
l’unique détenteur des droits afférents.
Je cède mes photos à la SHND, qui pourra les faire valoir ultérieurement, des droits de représentation, de
reproduction et de distribution de mes photos sur tous supports de quelque nature que ce soit, connus ou inconnus à
ce jour, sans limitation de quantité et de durée.
Je déclare avoir pris connaissance du règlement accessible à tous et reconnais en accepter sans réserve la totalité
des clauses des 14 articles.
A………………………………………Le……………………………… Signature :
____________________________________________________________________________________________
Par voie postale, les photos numériques (gravées sur CD) et le bulletin (cf.règlement) sont à adresser à :
Nicole Morre-Biot - SHND Concours photos - 55 grande rue - 25170 LANTENNE-VERTIERE
E-mail : [email protected] - Internet : www.shnd.fr