Faits marquants 2004

Faits marquants 2004
Édité par ALTANA Pharma Janvier 2005
Un service scientifique
d'ALTANA Pharma
ALTANA Pharma vous propose
de recevoir chaque quinzaine,
dans votre boîte e-mail, un
accès à la version intégrale
d'articles des plus prestigieuses
revues à comité de lecture.
ALTANA Pharma vous offre un
numéro spécial “Faits marquants 2004” constitué d’une
synthèse des articles les plus
lus par la majorité des pneumologues français au cours de
l’année 2004.
Pour plus d'informations
concernant la Lettre d'ALTANA
Pharma, reportez-vous à la fin
de ce document.
EDITORIAL
S’informer, se former
La lettre d’ALTANA Pharma est un outil
d’information maintenant connu de tous.
La qualité de la sélection des articles et
de leur synthèse, avec la possibilité
d’accéder à l’intégralité de la publication, sont les atouts de ce service.
C’était là un objectif affiché du groupe
informatique de la SPLF ! Plutôt que
d’investir dans une prestation similaire, il
nous est apparu plus cohérent de
proposer de faire route commune. Je suis
donc très reconnaissant à ALTANA
Pharma d’avoir accepté d’offrir également ce service en ligne aux membres de la SPLF via la partie
intranet du site de la Société.
Une information claire, ciblée, complète et validée pour une
formation efficace constitue un des enjeux majeurs des années à
venir.
Merci à ALTANA Pharma de contribuer à relever ce défi avec
dynamisme et convivialité.
MPC0018/12-2003
Pr B. Housset
Président de la SPLF
F
■ Etude VENT
: Etude internationale de la valve endobronchique
pour le traitement palliatif de
l’emphysème.
Présentation de protocole en cours : chez les
patients BPCO atteints d’un emphysème sévère, les lésions pulmonaires sont responsables
de contraintes mécaniques sur l’appareil respiratoire (notamment de distension thoracique)
qui provoquent des symptômes respiratoires
très invalidants. L’efficacité des traitements
médicaux est limitée dans cette population de
patients, et l’étude NETT (National Emphyseme
Treatment Trial) a démontré un bénéfice clinique supérieur de la Chirurgie de Réduction
de Volume Pulmonaire (CRVP).
Au regard des indications restreintes de la chirurgie, mais également en raison de sa morbimortalité et de son coût, certaines équipes
médicales ont envisagé des alternatives endoscopiques. Les premiers résultats suggèrent que
la mise en place de valves unidirectionnelles
endobronchiques (VEB) permettant l’exclusion
des zones pulmonaires les plus lésées ou distendues permettraient une amélioration du
VEMS, et du test de marche de 6 minutes
(TM6). Les complications restent rares mais
sont parfois sévères (un décès sur pneumonie
du segment occlus, plusieurs pneumothorax…). Dans cet article, Leroy et al. présentent
l’étude clinique VENT actuellement en cours
(Etude internationale de la Valve EndobroNchique pour le Traitement palliatif de l’emphysème) : elle a pour objectif de valider le rapport
bénéfice/risque de cette technique, d’évaluer
le bénéfice à 6 mois sur le VEMS et le TM6
(ainsi que sur les autres paramètres fonctionnels respiratoires), de définir les critères prédictifs de réponse positive, d’identifier les mécanismes physiopathologiques influençant la
réponse au traitement et enfin d’évaluer la survie. Cet essai clinique ambitieux, international,
multicentrique et randomisé inclura 270
patients ; après une réhabilitation respiratoire
optimale, deux tiers des patients seront traités
par une VEB et une réhabilitation respiratoire
d’entretien, un tiers par la réhabilitation respiratoire seule. La mise en place de VEB pourrait
être à terme une alternative moins agressive et
réversible à la CRVP.
Rev Mal Respir 2004 ; 21 : 1144-52.
■
Les limites de la prescription
médicamenteuse chez le sujet
atteint de BPCO
Les recommandations nationales et internationales ont récemment précisé la place des bronchodilatateurs (BD) et des corticoïdes inhalés
(CSI) dans la prise en charge de la BPCO.
La BPCO est définie par une réversibilité
incomplète du VEMS. Mais une réversibilité
cliniquement significative du VEMS est souvent
observée après BD, chez les patients BPCO, et
la reproductibilité de la réversibilité du VEMS
reste faible. Enfin, l'évaluation de la réversibilité doit inclure en plus du VEMS, la mesure des
indices de distension thoracique (capacité inspiratoire (CI) et volume résiduel rapporté à la
capacité pulmonaire totale (VR/CPT)). Il est
donc recommandé d'utiliser systématiquement
A I T S
un traitement BD, même si la réversibilité du
VEMS n'est pas obtenue. L'association de deux
classes médicamenteuses de BD n'a pas
démontré d'amélioration significative de la
symptomatologie. Les CSI seuls n'ont pas
d'AMM en France dans la prise en charge de la
BPCO, et aucun CSI n'a permis de ralentir le
déclin de la fonction ventilatoire. Il n'y a pas de
relation entre la réponse à la corticothérapie
orale et un traitement par CSI au long cours. De
plus, l'influence des CSI sur la qualité de vie et
sur la réduction du nombre d'exacerbations
reste assez faible, sans que l'on puisse définir
une population de malades répondeuse aux CSI.
Récemment une AMM européenne a été
octroyée à deux combinaisons associant un BD
de longue durée d'action et un CSI. Cette AMM
en restreint l'usage aux patients ayant un VEMS
< 50% et des exacerbations fréquentes. La
place des BD et des CSI est très différente dans
la BPCO et dans l'asthme. Il est important de
connaître les limites d'usage et d'efficacité des
ces médicaments dans la prise en charge de la
BPCO afin de ne pas majorer le risque d'effets
secondaires.
Rev Pneumol Clin 2004; 60(4):203-8.
■ Approche
anatomo-pathologique et radiologique de l'évaluation des bronches distales dans
l'asthme: les limites de la corticothérapie usuelle
M A R Q
■
Influence du tabagisme chronique sur l'allergie médiée par les
IgE, sur la fonction pulmonaire et
sur le parenchyme pulmonaire au
scanner chez les patients asthmatiques âgés
Le tabagisme chronique augmente les marqueurs d'inflammation de l'allergie IgE médiée.
L'augmentation du taux d'IgE totales chez les
sujets fumeurs a déjà été décrite. La comparaison de sujets asthmatiques, de plus de 70 ans,
ex-fumeurs (49,1 paquets-années en moyenne)
et non fumeurs n'objective pas d'augmentation
du taux d'IgE totales, mais objective une augmentation de l'hyperréactivité bronchique, du
taux de leucotriènes B4 et C4 produits par les
leucocytes ainsi qu'une augmentation de la
distension thoracique (VR/CPT) et une diminution de la DLCO, chez les ex-fumeurs.
L'augmentation de l'hyperréactivité bronchique, du taux de leucotriènes B4 et C4 et les
modifications des résultats spirométriques sont
également observées chez 20 patients BPCO
(55,1 paquets-années en moyenne) non allergiques. Le tabagisme chronique pourrait majorer l'inflammation IgE médiée chez les sujets
asthmatiques.
Clin Exp Allergy 2004; 34(1):59-64.
■ Asthme induit par l'aspirine :
ce que nous savons
L'asthme est une maladie inflammatoire chronique qui atteint les bronches proximales et
distales, mais la contribution de l'inflammation
bronchique distale à la sévérité de la maladie
ou à la survenue des exacerbations est difficile
à préciser. De nouvelles techniques permettent
de mieux appréhender l'inflammation bronchique distale. L'étude anatomo-pathologique
des pièces opératoires de patients asthmatiques
objective une atteinte distale plus sévère que
l'atteinte proximale. Mais l'approche anatomopathologique reste limitée aux biopsies bronchiques et donc à l'étude des bronches proximales. De plus, la fibroscopie bronchique chez
un sujet asthmatique est toujours un geste difficile et dangereux, donc le plus souvent proscrit. Le scanner thoracique permet d'évaluer
directement (épaississement des parois bronchiques) et indirectement (distension thoracique, atélectasie sous-segmentaire) les modifications de l'arbre bronchique distal. Les opacités en verre dépoli reflètent la distension thoracique. L'inflammation distale, parfois difficile à
évaluer simplement, joue certainement un rôle
important dans l'évolution de la maladie. Un
meilleur contrôle de cette inflammation distale,
notamment en utilisant des corticoïdes inhalés
capables d'atteindre les bronches les plus distales, pourrait améliorer la qualité de la prise
en charge de l'asthme.
L'asthme induit par l'aspirine (AIA) débute
en général par une rhinite sévère associée à
une polypose naso-sinusienne responsable
de symptômes invalidants (obstruction
nasale et anosmie). L'asthme apparaît
secondairement. Il n'existe pas de test biologique permettant d'affirmer le diagnostic.
Le diagnostic est affirmé par un test de provocation orale à l'aspirine positif ou par une
rhinomanométrie nasale avant et après provocation nasale à l'aspirine. La prévalence
de l'AIA est plus élevée chez les patients
asthmatiques sévères ou présentant une
polypose naso-sinusienne. L'absence de
symptômes associés à la prise d'AINS inhibiteur de la COX-2 (Cyclo-oxygénase-2) est
un argument supplémentaire en faveur du
rôle de l'inhibition de la COX-1 par l'aspirine et les AINS classiques, entraînant une
augmentation de la synthèse de leucotriènes
cystéinés. La désensibilisation à l'aspirine
semble être efficace. Elle permet d'éviter les
symptômes, parfois graves, liés à l'ingestion
d'aspirine ou d'AINS inhibiteur de COX-1.
Elle permet également d'améliorer les
symptômes, notamment l'obstruction nasale
et l'anosmie.
Allergology International 2004; 53(1):1-9.
■ Quelle est la cause des allergies ?
Clinical Pulmonary Medicine 2004;
11(1):1-5.
Rôle de l'alimentation
Plusieurs études prospectives ont montré une
association entre l'exposition à des allergènes
alimentaires avant 4 à 6 mois de vie et le risque
de développer une allergie alimentaire ou une
dermatite atopique. A l'inverse, l'allaitement
U A N T S
maternel exclusif pendant les 3 à 4 premiers
mois de vie protège et diminue le risque de
développer une dermatite atopique ou un asthme avant l'âge de 10 ans. L'allaitement protège
également les enfants à haut risque d'eczéma
atopique, d'allergie alimentaire et d'allergie
aux protéines du lait de vache. L'importance de
l'alimentation dans les premiers mois et le
risque de développer une allergie nécessitent
d'être évalués par des études longitudinales
prospectives afin de mieux connaître l'histoire
naturelle des maladies allergiques.
Pediatric pulmonology 2004; 26:S223224.
■ SRAS
de l'enfant, infections à
Coronavirus et asthme
Les Coronavirus sont les virus les plus fréquemment responsables de rhume chez
l'homme après les Rhinovirus. Les infections
à Coronavirus sont généralement limitées
aux voies aériennes supérieures et ne sont
pas différentes des autres infections virales
respiratoires. Le SRAS est une infection respiratoire, parfois mortelle, liée à un nouveau
Coronavirus. Le SRAS est beaucoup plus
rare chez l'enfant, où il évolue comme une
infection virale respiratoire classique.
L'évolution du SRAS de l'adulte comprend
une première phase marquée par des symptômes respiratoires bénins, puis une seconde phase, huit jours plus tard, marquée par
une aggravation respiratoire et l'apparition
d'un syndrome de détresse respiratoire de
l'adulte associée à des signes digestifs. Cette
seconde phase n'existe pas chez l'enfant.
Cela pourrait être en partie lié à une réponse immune spécifique variable selon l'âge.
D'autre part à Singapour, comme à Hong
Kong, l'incidence des infections virales respiratoires et des asthmes aigus a considérablement diminué pendant l'épidémie de
SRAS. Il semble donc que le Coronavirus
responsable du SRAS n'induise pas d'hyperréactivité bronchique à la différence des
autres Coronavirus dont l'infection est significativement corrélée au risque d'asthme
aigu.
Pediatr Allergy Immunol 2004;
15(3):206-9.
■ Infections
à Pseudomonas chez
les patients BPCO
L'évolution de la BPCO est marquée par la survenue d'exacerbations aiguës responsables
d'une aggravation progressive de la maladie.
Les infections bactériennes jouent un rôle prépondérant dans la moitié de ces exacerbations
et notamment Pseudomonas aeruginosa. Le
taux de colonisation à Pseudomonas des
patients BPCO stables est faible. Pseudomonas
est isolé dans l'expectoration dans 4 % des exacerbations de BPCO, mais ce taux atteint 8 à
13% des exacerbations survenant chez des
patients BPCO sévères, et 18% lorsque l'exacerbation justifie une ventilation mécanique.
Toutefois, la très grande majorité des exacerbations, justifiant une ventilation mécanique ou
non, est liée à la présence du Pneumocoque,
2 0 0 4
d'Hemophilus influenza ou de Moraxella catarrhalis. L'antibiothérapie des sujets BPCO
sévères ventilés doit donc tenir compte du
Pseudomonas et des résultats des examens bactériologiques réalisés avant le début de l'antibiothérapie.
Votre inscription à la Lettre
d'ALTANA Pharma
Am J Respir Med 2003; 2(6):459-68.
■ Efficacité
respective de trois
antibiothérapies différentes
dans la prise en charge des
exacerbations de BPCO
Afin d'évaluer l'administration empirique
d'une antibiothérapie dans la prise en charge
des exacerbations de BPCO, 1456 patients ont
été inclus en ouvert dans 252 centres en
Espagne. Les patients recevaient amoxicilline
(500 mg) + ac. clavulanique (125 mg) trois fois
par jour pendant 10 jours, ou clarythromycine
500 mg deux fois par jour pendant 10 jours, ou
moxifloxacine 400 mg une fois par jour pendant 5 jours. Les symptômes étaient évalués à
3, 5, 10, puis à 30 jours. Les taux de guérison
clinique (définie par la disparition des trois
symptômes cardinaux de l'exacerbation que
sont la majoration de l'expectoration, la purulence de l'expectoration et la majoration de la
dyspnée) étaient significativement plus élevés à
3 et à 5 jours dans le groupe moxifloxacine,
mais identiques, dans les trois groupes, à 10 et
30 jours. Les auteurs concluent que l'antibiothérapie permet de réduire la durée d'évolution
des symptômes. Cette durée d'évolution des
symptômes est significativement réduite dans le
groupe traité par moxifloxacine.
Clinical Drug Investigation 2004;
24(2):63-72.
■ Education
thérapeutique
de l'enfant asthmatique
L'Agence Nationale d'Accréditation et
d'Evaluation en Santé (ANAES) propose des
recommandations pour l'éducation thérapeutique de l'enfant asthmatique. Ces recommandations s'appuient sur les données exhaustives
de la littérature. L'éducation thérapeutique est
recommandée dans la prise en charge de tout
enfant asthmatique. Elle aide l'enfant et ses
parents à acquérir les connaissances et les
compétences permettant une gestion idéale de
l'enfant et de sa maladie. Elle contribue à
atteindre l'absence ou un minimum de symptômes, une fonction pulmonaire normale, une
scolarisation normale, et l'absence de retentissement sur les activités quotidiennes et sportives. Il n'y a pas de recommandation sur une
méthode d'éducation unique, mais les
méthodes privilégiant la communication sont
conseillées. Un plan d'action personnalisé doit
être défini et respecté afin de préciser la
conduite à tenir en cas de crise d'asthme, l'intérêt du traitement de fond et les conseils personnalisés vis-à-vis des facteurs environnementaux. Ce rapport est disponible sur le site:
http://www.anaes.fr/.
Revue de Pneumologie Clinique 2004;
60(3): 182-7.
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