Formulaire d`inscription Cure Detox Naturo

Formulaire d’inscription
MES COORDONNEES
Nom : ………………………………………………………….……………Prénom : …………………………………………………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………....................................……………………………….
Code postal : ……………………….… Ville :…………………………………………………………………………….……………………………………
Téléphone : …………………………………………….……………………………………………………………………………………………………
E-mail : …………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………
VOTRE INSCRIPTION
(Veuillez vérifier les disponibilités au 06 29 28 22 24 ou [email protected] , puis cocher la case)
Cure Detox
 Cure Vitalité : 10 au 12 juin 2016
TARIFS
190€ tout compris, draps fournis (apporter linge de toilette)
Naturo-Massage
 11 au 13 mars 2016
*
TARIFS
290€ à 320€ tout compris, draps fournis (apporter linge de toilette)
Je joins un chèque d’acompte de 60 € à l’ordre de « PACIFLOR » et m’engage à régler le solde à mon arrivée. Le
chèque sera encaissé 3 semaines avant le début du stage
Jeûne, marche, et temps pour soi – Association PACIFLOR
http://www.jeune-naturopathie.fr/
Secrétariat-logistique : Elise PERON - 77 rue Viviane – 56460 SERENT
[email protected] 06.29.28.22.24
POUR MIEUX VOUS ACCOMPAGNER (Cochez les réponses ou options choisies)
Age :……………………….
Date de naissance :…………………………
Poids :…………………….
Taille :……………………………………………
 Suivez-vous un traitement? Si oui, lesquels ? : ……………………………………………………………………………………………
 Informations complémentaires afin de mieux vous accompagner :…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
 Je cherche un covoiturage
 Je propose un covoiturage
En signant je certifie


avoir une assurance responsabilité civile et déclare assumer mes responsabilités personnelles
individuelles et en groupe.
être en bonne santé
Date :
SIGNATURE :
Un mail (ou courrier) de confirmation vous sera envoyé à réception de ce formulaire et des arrhes, si toutefois le nombre
minimum d’inscriptions n’était pas atteint, le stage pourra être annulé 15 jours avant le début, l’Association PACIFLOR
s’engage à vous proposer d’autres dates ou le cas échéant, vous rembourser les arrhes.
Jeûne, marche, et temps pour soi – Association PACIFLOR
http://www.jeune-naturopathie.fr/
Secrétariat-logistique : Elise PERON - 77 rue Viviane – 56460 SERENT
[email protected] 06.29.28.22.24