franse vragenlijst

Données de Mme…………………….............................
Numéro de téléphone:
née le: ..…/…../19.....
adresse email:
rempli le: …../…../20.....
Antécédents généraux
Interventions chirurgicales:
Quand
Où
Votre stature:
Lesquelles
cm
Anesthésie
Complications
Votre poids avant la grossesse:
kg
Transfusions sanguines: oui/non
Maladies:
• Hypertension artérielle oui/non
• Diabète
oui/non
• Epilepsie
oui/non
• Autres: …………..
Données générales
•
•
•
•
•
•
•
Tabagisme non/oui
……... sig/par jour
Alcool non/oui
………… verres/par jour
Drogues non/oui lesquelles?
Allergies: non/oui lesquelles?
Médicaments: non/oui lesquels?
Est-ce que vous êtes témoine de Jehova? oui/non
Etes-vous sous traitement d’un autre spécialiste? oui/non
Si oui lequel?
Antécedants particuliers dans votre famille






Antécédents particuliers (dans la famille)
de votre partenaire






Diabète
Hypertension artérielle
Jumeaux
Anomalies congénitales
Tabagisme
Autres maladies
Diabète
Hypertension artérielle
Jumeaux
Anomalies congénitales
Tabagisme
Autres maladies
Antécédants obstétricaux
Grossesses antérieures:
Quand
Où
Sexe
Poids de
naissance
Durée de la
grossesse
L’accouchement normal
ou instrumental
Situation actuelle
•
•
•
La date du premier jour des dernières règles: …../…../…..
Durée du cycle menstruel: ………… jours, le cycle était-il régulier? oui/non
Quand est-ce que vous avez pris la dernière pillule …../…../…..
Circonstances sociales
L’ état civil:

mariée

cohabitante

divorcée

solitaire
Formation suivie:

aucune

école primaire

école secondaire

enseignement professionel moyen

enseignement professionel moyen supérieur

baccalauréat

université
Quelle est votre profession?
Quel est votre pays de naissance?
Quel est le pays de naissance de votre partenaire?
Quel est le pays de naissance de votre mère?
Quel est le pays de naissance de votre père?