Demande d`inscription au CCAD

CFAA – CFPPA
du Lot et Garonne
Route de Casseneuil
47110 STE LIVRADE SUR LOT
05 53 40 47 00
[email protected]
CFPPA de la Gironde
87 av. du Général de Gaulle
CS 9013
33295 BLANQUEFORT Cedex
05 56 35 61 10
[email protected]
CFPPA des Landes
2915 route des Barthes
40180 OEYRELUY
05 58 98 71 38
[email protected]
Lycée l’Oustal
rue Paul Sabatier
47300 VILLENEUVE SUR LOT
05 53 36 21 36
[email protected]
Lycée agricole et rural
de Soule
BP65
64130 MAULEON
05 59 28 05 02
[email protected]
Demande d'inscription
À la formation et l’évaluation des connaissances requises pour l’exercice d’activités liées
aux animaux de compagnie d’espèces domestiques (CCAD)
Réservé à l’administration du centre de formation
SIRET :.......................................................................... APE : .................................................................N° Activité :...........................................
Date de la formation : .......................................Adresse de la formation : ............................. .............................................................................
Financement possible : .................................... ...................................................................... .............................................................................
Dossier suivi par :.............................................. ...................................................................... .............................................................................
Numéro de la session : ……………………………………………….. Numéro de copie ……………………………………………….
Pour l’obtention du certificat de capacité destiné à l’exercice des activités liées aux animaux de compagnie d’espèces domestiques (CCAD) , les
professionnels non titulaires d’un diplôme, titre ou certificat à finalité professionnelle doivent suivre, sous la responsabilité déléguée à un
organisme de formation habilité, une formation spécifique en présentiel, conclue par la réussite à une évaluation nationale.
État civil
Civilité :
M. 
Mme. 
Mlle 
(joindre copie carte d'identité)
NOM : .................................................................................................... PRENOM : ............................................................................................
Date et lieu de naissance : .................................................................... à ...........................................................................................................
Lieu de résidence principale : ............................................................... ...............................................................................................................
............................................................................................................... ...............................................................................................................
N° de Tel 1 : .......................................................................................... N° de Tel 2 : .........................................................................................
Adresse mail : ................................................. ...................................... ...............................................................................................................
Statut professionnel
Demandeur d’emploi
Salarié
 Aide retour à l’emploi
 Allocation solidarité spécifique
 Revenu de solidarité active





Cadre agricole
Salarié agricole
Cadre non agricole
Ouvrier non agricole
Employé non agricole
Autre








Exploitant agricole
Associé d’exploitation agricole
Co-exploitant agricole
Aides familiaux
Profession libérale
Patron industrie commerce
Retraité
Inactif
CFAA – CFPPA
du Lot et Garonne
Route de Casseneuil
47110 STE LIVRADE SUR LOT
05 53 40 47 00
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CFPPA de la Gironde
87 av. du Général de Gaulle
CS 9013
33295 BLANQUEFORT Cedex
05 56 35 61 10
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CFPPA des Landes
2915 route des Barthes
40180 OEYRELUY
05 58 98 71 38
[email protected]
Lycée agricole et rural
de Soule
BP65
64130 MAULEON
05 59 28 05 02
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Lycée l’Oustal
rue Paul Sabatier
47300 VILLENEUVE SUR LOT
05 53 36 21 36
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Employeur actuel
Raison sociale : ..................................................................................... ...............................................................................................................
Adresse : ............................................................................................... ...............................................................................................................
Code postal : ......................................................................................... Ville : .....................................................................................................
Téléphone : ........................................................................................... Mail : ......................................................................................................
Code APE / NAF n° : ............................................................................ N° Siret : ...............................................................................................
Emploi occupé : ..................................................................................... Responsable entreprise : ......................................................................
Secteur d'activité professionnelle (ou projet professionnel) : ................ ...............................................................................................................
Cachet de l’entreprise
Financement
FAFSEA 
VIVEA 
FONGECIF 
UNIFORMATION 
CPF (Compte Personnel de Formation) 
Autre : ………………………………………………………………
Formation choisie
Cocher UNE situation parmi les sept situations de formation/évaluation possibles, listées ci-dessous :







Chien
Chat
Animaux de compagnie d'espèces domestiques autres que les chiens et les chats
Chien et chat
Chien et animaux de compagnie d'espèces domestiques autres que les chiens et les chats
Chat et animaux de compagnie d'espèces domestiques autres que les chiens et les chats
Chien, chat et animaux de compagnie d'espèces domestiques autres que les chiens et les chats
Remarque : Quel que soit l’historique dans l’obtention d’un premier certificat CCAD, toute nouvelle demande de certificat mentionnant des
catégories nouvelles d’animaux nécessite le suivi de la formation correspondante conclue par la réussite à l’évaluation.
Il est dans l’intérêt des personnes désirant obtenir un certificat de capacité pour plusieurs catégories d’animaux de suivre l’action de formation
englobant ces diverses catégories d’animaux.
Action de formation
Nature de l’action de formation
Durée totale de l’action de formation
1 catégorie d’animaux
2 catégories d’animaux
3 catégories d’animaux
7H tronc commun +
7H spécifique
7H tronc commun +
2X 7H spécifique
7H tronc commun +
3X 7H spécifique
14H
21H
28H
CFAA – CFPPA
du Lot et Garonne
Route de Casseneuil
47110 STE LIVRADE SUR LOT
05 53 40 47 00
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CFPPA des Landes
2915 route des Barthes
40180 OEYRELUY
05 58 98 71 38
[email protected]
CFPPA de la Gironde
87 av. du Général de Gaulle
CS 9013
33295 BLANQUEFORT Cedex
05 56 35 61 10
[email protected]
Lycée l’Oustal
rue Paul Sabatier
47300 VILLENEUVE SUR LOT
05 53 36 21 36
[email protected]
Lycée agricole et rural
de Soule
BP65
64130 MAULEON
05 59 28 05 02
[email protected]
Date et lieux de formation choisies
Journée de formation en tronc commun
Journée de formation chat
 25 juin 2015 au CFPPA à Dax-Oeyreluy (40)
 30 juin 2015 au Lycée Agricole à Mauléon (64)
 25 juin 2015 à l'Oustal Villeneuve sur Lot (47)
 4 novembre 2015 au Lycée Agricole à Mauléon (64)
 6 octobre 2015 au CFPPA à Dax-Oeyreluy (40)
 20 novembre 2015 au CFPPA à Blanquefort (33)
 6 octobre 2015 à l'Oustal Villeneuve sur Lot (47)
 3 novembre 2015 au Lycée Agricole à Mauléon (64)
 17 novembre 2015 au CFPPA à Blanquefort (33)
Journée de formation chien
Journée de formation autres espèces
 26 juin 2015 au CFPPA à Dax-Oeyreluy (40)
 29 juin 2015 à l'Oustal Villeneuve sur Lot (47)
 7 octobre 2015 au CFPPA à Dax-Oeyreluy (40)
 5 novembre 2015 au Lycée Agricole à Mauléon (64)
 19 novembre 2015 au CFPPA à Blanquefort (33)
Le centre se réserve la possibilité d'annuler une session de formation faute d'un nombre suffisant de participants, 10 jours avant le début de la
formation. Les stagiaires inscrits seront informées par mail de l'annulation de la formation et se verront orienter vers une nouvelle session.
Je soussigné(e) ..................................................................................................................... m'engage à suivre la formation et à passer les
épreuves d'évaluation des connaissances requises pour l'exercice des activités liées aux animaux de compagnie dans les conditions précisées ci
précédemment
Important : vous n’aurez pas la possibilité de changer votre choix le jour de l’épreuve
(Seul celui que vous aurez coché sur cette fiche d’inscription, sera pris en compte).
Fait à ………………………………………
Le
………………………………………
Signature du candidat
Pièces jointes : Règlement de l'évaluation, et Référentiel d'évaluation des connaissances.