Société Francophone de Nutrition Entérale et Parentérale

Septembre 2014
NUTRITION PEDIATRIQUE
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INTRODUCTION
 Quelle que soit la prise en charge nutritionnelle, il est impératif que celle-
ci respecte l’oralité résiduelle de l’enfant.
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Septembre 2014
L’ENRICHISSEMENT
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L’ENRICHISSEMENT
 Lors de la prise en charge de la dénutrition chez l’enfant, la voie orale est
utilisée en première intention dans les cas de dénutrition modérée pour
lesquelles le rapport Poids /Taille est compris entre 80 et 90 %

Le niveau d’apports devra être calculé selon le poids attendu pour la taille
de l’enfant.

L’enrichissement aura pour base le relevé des consommations alimentaires
sur plusieurs jours ou sur les apports de la veille, la technique d’enquête
alimentaire étant déterminée par la diététicienne responsable du suivi du
patient, et sera individualisé.

Il est ensuite impératif de mettre en place un suivi qui permettra d’évaluer
l’efficacité de l’enrichissement et de modifier la prescription en fonction des
résultats obtenus.
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COMMENT ENRICHIR

Le but étant d’obtenir un mélange à 1 kcal/ ml pour une osmolarité
inférieure à 320 mosm/l, ces apports sont obtenus en moyenne par l’ajout d’
1 c à c d’huile (5 ml = 3.3 gr) + 3 c à c de dextrine-maltose (12gr) pour 100 ml
de lait.

On pourra également utiliser des farines de céréales adaptées à l’âge de
l’enfant si la texture et l’épaississement sont acceptés par l’enfant.

L’enrichissement devra se faire progressivement et en fonction de la
tolérance du patient.

Toutefois, si l’enrichissement du lait est difficile à mettre en place, en
pratique, on pourra utiliser l’infatrini qui est le seul complément alimentaire
pédiatrique à 1 kcal / ml.
 Le lait pourra également être remplacé par des mélanges adaptés en cas
d’intolérance ou d’allergies (ex Protéines du lait de vache).
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COMMENT ENRICHIR

Quand l’alimentation se diversifie

200 gr de purée de légumes / féculents + 10 g de beurre + 2 cc de DM (8 g)

Compote et laitage : ½ cc d’huile + 1 cc de Dextrine-maltose

Chez l’enfant plus grand

Il faut :
−
Fractionner l’alimentation en 3 repas et 2 collations
−
Choisir des aliments riches en calories (produits laitiers au lait entier,
ajouter crème fraiche…)
−
Privilégier les féculents associés aux légumes
−
Eviter les boissons peu nutritives (potage, café, thé, infusion) surtout avant
les repas
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COMMENT ENRICHIR

L’alimentation devra rester équilibrée bien que plus énergétique.

Toutefois, si ces mesures ne sont pas suffisantes pour permettre une prise de poids,
il faudra alors se tourner vers la complémentation orale.
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LA COMPLEMENTATION ORALE
LA COMPLEMENTATION ORALE
 Les compléments alimentaires pédiatriques n’étant plus remboursés, il faut donc se
tourner vers les produits pour adultes, la plupart très riches en protéines.

Il faudra donc préférer les compléments hypercaloriques plutôt qu’hyperprotidique.

Afin d’améliorer la compliance du patient, il faudra faire varier les parfums, les
textures.

Les compléments alimentaires se présentent :

sous forme de base lactée,

sous forme de crème,

sous forme de jus de fruits. Le chois sera guidé par les besoins de l’enfant ainsi que
ses préférences.

Les compléments alimentaires n’ont d’intérêt que s’ils sont
consommés en plus de l’alimentation orale et non en remplacement de
celle-ci
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LA NUTRITION ENTERALE
LA NUTRITION ENTERALE
 Il existe une gamme de produits de nutrition entérale adaptée aux enfants à partir de 1 an.

Les mélanges peuvent être semi-élémentaires (protéines hydrolysées, TMC) ou polymériques
avec ou sans fibres.

Certains laboratoires ont développé des gammes différentes en fonction de l’âge de
l’enfant. La teneur en protéines étant plus élevée pour les enfants à partir de 7 ans
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LA NUTRITION ENTERALE
PROTEINES / 500 ml
CALORIES / 500 ml
Nutrini (avec ou sans fibres)
12.5 g
500 Kcal
Frébini original (avec ou sans fibres)
12.5 g
500 Kcal
Sondalis junior standard (avec ou sans fibres)
10 g
500 Kcal
Nutrini energy (avec ou sans fibres)
20 g
750 Kcal
Frébini énergy (avec s/fibres)
19 g
750 Kcal
Sondalis junior énergy(avec et s/fibres)
19 g
750 kcal
Nutrini peptisorb
14 g
500 Kcal
Peptamen Junior
15 g
500Kcal
22.5 g
750 Kcal
Nutrini max (avec ou s/fibres)
16.5
500 Kcal
Nutrini max energy (avec ou sans fibres)
24 g
750 Kcal
PRODUITS
Peptamen Junior advance
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LE ROLE DU PRESTATAIRE EN NUTRITION
ENTERALE A DOMICILE PEDIATRIQUE
LE RÔLE DU PRESTATAIRE EN NEAD PEDIATRIQUE
 Intervient sur prescription hospitalière.

S’assure du respect de la prescription (pas de substitution sans avis du prescripteur)

Effectue une visite hospitalière avant le retour à domicile.

Met à disposition le matériel et les consommables nécessaires à la NEAD

Forme les soignants, la famille et/ou le patient à la manipulation des dispositifs

Assure le suivi régulier (tous les 3 mois prévu dans la législation) au domicile du patient

Effectue un retour au prescripteur des informations relevées au domicile.
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PRESCRIPTION HOSPITALIERE
 Elle doit être réalisée par un pédiatre ou un anesthésiste exerçant en pédiatrie et doit
préciser :

Type de poche (fibres ou sans fibre, energy ou standard…)

Quantité

Débit

Régulateur de débit

Raccords (si besoin)

Sonde (si besoin)
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MATERIEL UTILISE
 Régulateur de débit (gravité trop imprécise sur petits débits utilisés en pédiatrie)

Il en existe différents modèles. Le choix sera fonction de la prescription.
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FORMATION
 Concerne la famille, le patient (en fonction de son âge) le personnel soignant (ide libéral,
éducateur…)

Peut être débutée à l’hôpital. Dans ce cas, la pompe sera mise à disposition dans le service,
par le prestataire, afin que l’éducation soit réalisée dans un milieu où les parents seront
entourés de professionnels.

Possibilité d’organiser, en accord avec le service, des permissions (par exemple pour le
week-end)

Sera poursuivie à la maison lors du retour au domicile – Diététicienne présente à la maison
le jour de la sortie pour former la famille ou si la formation a débuté à l’hôpital, la
compléter.

La formation sera complétée, si besoin, lors des visites régulières de la diététicienne. Entre
chaque passage, la famille peut faire appel au service de garde 24/24 – 7j/7.
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SUIVI
 La législation prévoit :

1 visite d’installation,

L’appel à 48 h,

1 visite 15 jours maxi après la sortie,
1 visite tous les 3 mois – Santélys réalise les visites toutes les 6 à 8 semaines ou dès que
nécessaire


Lors de la visite, les points suivants seront abordés par la diététicienne :

Relevé des apports oraux et entéraux (vérification de la concordance avec PM)

Relevé de poids,

Surveillance de la tolérance,

Ressenti du patient, de la famille,

Contrôle de péremption, stock de consommables, fonctionnement appareil.
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Nutrition entérale de l’enfant à
domicile
Patrice Serge Ganga‐Zandzou
Pédiatre, Centre Hospitalier de Roubaix
8e journée régionale : Santé et maintien à domicile
Plan •
•
•
•
•
•
•
Définition
Cadre juridique
Objectifs
Indications Pratique
Complications conclusion
Définition
• Nutrition entérale : – alimentation qui utilise le tractus digestif, – administrée :
•
•
•
•
Sonde naso‐gastrique (SNG), Gastrostomie per cutanée endoscopique (GPE) Gastrostomie chirurgicale
Jéjunostomie
– Tube digestif : capacités d’absorption
Sonde nasogastrique ou naso‐jéjunale
Gastrostomie ou jejunostomie
Cadre • En milieu hospitalier
• Institutions de longue durée • Domicile (NED) : – prise en charge LPP
– Hospitalisation à Domicile (HAD)
Objectifs : NED
• Objectifs généraux : – améliorer la qualité et la sécurité des soins, – améliorer la qualité de vie du malade pour faciliter sa réinsertion sociale, – assurer l’efficience économique des traitements. • Objectifs spécifiques :
– Assurer une sécurité nutritionnelle
– Couvrir les apports nutritionnels conseillés (ANC)
Données épidémiologiques
• 10 000 – 13 000 patients/an : NED (Société Francophone de Nutrition Entérale et Parentérale, prestataires)
• Absence de registre national
• Estimation : population cible pédiatrique sous NED : 4000 enfants/an
Indications •
Alimentation orale impossible :
– perte de l’état de conscience (encéphalopathie)
– patients aux soins intensifs, ventilation artificielle, grosse chirurgie
•
Hypercatabolisme, besoins alimentaires augmentés – sepsis, brûlures, chimiothérapie,
– malformations cardiaques
•
Réduction anatomique ou fonctionnelle, surface d’absorption
– malabsorption mucoviscidose, maladie de Crohn, grêle court
•
Malformations de la sphère ORL ou du tractus digestif
– incapacité de mastiquer ou de déglutir
•
Refus alimentaire, inappétence – anorexie mentale, – insuffisance rénale chronique
Contre‐indications de la NE
• absence de transit
• fistule dans la cavité péritonéale
• perforation intestinale
• absence totale d’absorption intestinale
• fracture récente de la base du crâne (pas de sonde nasale)
En pratique
• Nutrition entérale :
– débutée à l’hôpital – bien tolérée
– avant d’envisager une nutrition entérale à domicile. • Nutrition entérale exclusive ou partielle : En pratique
• Nutrition entérale partielle : – associée à un apport par voie orale
– A l’équilibre :
• apporter au minimum 30 g de protéines et 1000 kcal/j
• Ces apports peuvent être inférieurs lors des périodes de mise en route et/ou de sevrage de la nutrition entérale.
– Intérêt rediscuté : quand les apports oraux représentent plus des 2/3 des besoins protéino‐
énergétiques. En pratique
• Dans tous les cas : enfants dénutris ou à
risque de dénutrition
• Démarche de prise en charge nutritionnelle : – en première intention : soutien diététique avec enrichissement de l’alimentation naturelle ;
– puis tentative de complémentation nutritionnelle orale (CNO); – En cas d’échec de la CNO : nutrition entérale En pratique
• La nutrition entérale est indiquée en première intention :
– si contre indication à la voie oro‐oesophagienne
– lors de pathologies intestinales justifiant une administration à débit continu. • La durée de prescription de NE dépend de :
– l’âge, la taille et la maturation pubertaire – l’état nutritionnel – le risque nutritionnel – la pathologie sous‐jacente – la tolérance au traitement entrepris
Complications de la NE • Digestives : – nausées, vomissements, diarrhée, distension, constipation
• Mécaniques :
– Obstruction, malposition, plicature
• Métaboliques :
– Syndrome de réalimentation, apports inadaptés à
l’état nutritionnel
Lors de la prescription
• Choix du matériel :
– la pompe – Consommables : sonde ou bouton
– Voie d’administration : • Court terme : Sonde nasogastrique ou jéjunale
• Long terme : Gastrostomie, Jéjunostomie
– Mélange nutritionnel : polymérique standard (1Kcal/ml), hyperénergétique (>1,2 Kcal/ml), avec ou sans fibre, semi‐élémentaire
• Mode d’administration :
– Continu ou discontinu,
– Débits, horaires et quantités /j
– Avant la sortie, contact avec les prestataires
Pompe de nutrition
Sondes gastriques
Sonde nutrisafe en silicone
Sonde lestée en polyuréthane
Bouton et sonde de gatrostomie
Pose de sonde naso‐gastrique
Bouton de gastrostomie
Poche de nutrition
Collaboration avec les prestataires
• La nutrition entérale doit toujours être débutée à l’hôpital.
• La formation du malade et/ou de son entourage à la NED est débutée par le service à l’origine de la prescription et complétée par le prestataire. • La formation par le service avec relais par le prestataire concerne: – les principes généraux de la nutrition entérale et le rôle du prestataire dans la NED – le maniement et l’entretien de la sonde – le maniement et l’entretien du régulateur de débit,
– Éventuellement le maniement des médicaments, – l’information sur les complications potentielles de la technique et les actions à mettre en œuvre. Conclusion • Nutrition entérale à domicile :
– Technique sûre, fiable , efficace
• Indication justifiée
• Formation assurée
– Implication de l’entourage familial
– Travail d’équipe
– Collaboration efficace avec prestataire
RETOUR PRESCRIPTEUR
 Après chaque visite, un compte-rendu est envoyé au prescripteur ainsi qu’aux autres
médecins en charge du patient.

Celui-ci reprend toutes les informations relevées lors de la visite.
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