Synéchie utérine

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Synéchie utérine : place de
l’échoguidage et prévention
G. LEGENDRE 1, 2, 3 *, J.M. LEVAILLANT 1, A.G. P OURCELOT 1,
P. DESCAMPS 2, H. F ERNANDEZ 1, 3
(Le Kremlin-Bicêtre, Angers)
Résumé
Les synéchies utérines sont des complications classiques de la chirurgie gynécologique. La cure de synéchie est une des interventions hystéroscopiques les plus compliquées
notamment en cas de synéchies complexes ou de syndrome d’Asherman ; celle-ci doit être
réalisée par des chirurgiens aguerris à l’hystéroscopie opératoire. L’apport de l’échoguidage
semble prometteur en permettant un contrôle visuel permanent des instruments
chirurgicaux et en diminuant à la fois le risque de perforation et le risque de traitement
incomplet. Dans l’arsenal thérapeutique à notre disposition, seules les barrières antiadhérentielles à base d’acide hyaluronique ont été réellement validées mais la faiblesse
des effectifs des différents essais thérapeutiques publiés à ce jour doit néanmoins nous
inciter à la prudence quant à leur utilisation systématique. Un contrôle par hystéroscopie
1 - Hôpital de Bicêtre - Service de gynécologie-obstétrique - AP-HP - 78 rue du
Général Leclerc - 94275 Le Kremlin-Bicêtre
2 - Centre hospitalier univeristaire d’Angers - Service de gynécologie-obstétrique 4 rue Larrey - 49000 Angers
3 - CESP-Inserm 1018 - 78 rue du Général Leclerc - 94275 Le Kremlin-Bicêtre
* Correspondance : [email protected]
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diagnostique à distance de tout geste potentiellement pourvoyeur de synéchies semble être
de bon ton afin d’une part de faire le bilan lésionnel et d’autre part de lever précocement
les synéchies.
Mots clés : synéchie, échoguidage, prévention, hystéroscopie
Déclaration publique d’intérêt
Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêts.
INTRODUCTION
Les synéchies utérines sont des complications classiques de la
chirurgie gynécologique. Excepté les synéchies post-tuberculeuses, elles
naissent de la concordance entre des facteurs favorisants (utérus
gravide, contexte infectieux, rétention trophoblastique) et une agression
iatrogène de l’endomètre (curetage, césarienne, myomectomie,
métroplastie, endométrectomie, radiothérapie, embolisation et tech niques de capitonnages de l’utérus pour hémorragie de la délivrance).
Sur le plan histologique les synéchies sont caractérisées par le
remplacement de l’épithélium glandulaire au profit d’une fibrose.
Les synéchies sont souvent découvertes de manière fortuite au
cours d’un bilan d’infertilité ou de fausses couches à répétition. Elles
sont parfois révélées par une hypoménorrhée ou une aménorrhée.
L’hystéroscopie (HSC) opératoire est le traitement de référence des
synéchies utérines. Les risques de l’hystéroscopie pour cure de synéchie
sont principalement les perforations.
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PLACE DE L’ÉCHOGUIDAGE ET PRÉVENTION
I. BILAN PRÉOPÉRATOIRE
Le bilan préopératoire de la synéchie utérine représente le premier
temps de guidage per-opératoire. Si l’hystérographie est longtemps
restée un outil de premier ordre pour réaliser la cartographie des
lésions, l’hystérosonographie (HSNG) couplée à l’échographie tridimensionnelle permet de préciser au mieux la localisation de la
synéchie, la taille et la forme de la cavité et l’aspect de l’endomètre
sous-jacent (Figure 1). L’hystéroscopie est moins performante que
l’HSNG mais elle permet de d’apprécier la consistance et le caractère
clivable ou non des accolements, élément essentiel pour la stratégie
opératoire. L’intérêt de l’HSC diagnostique réside également dans sa
capacité à lever les synéchies légères.
Figure 1 - Hystérosonographie couplée à l’échographie tridimensionnelle. Mise en
évidence de la synéchie utérine en latéral gauche sur la coupe frontale. Mode
inversion permettant de mouler la cavité utérine
Différentes classifications des synéchies existent. Les plus utilisées
sont la classification américaine de l’AFS (American Fertility Society) qui
s’applique à la fois à l’HSG et à l’HSC (Tableau 1), et la classification
de l’ESGE (European Society for Gynaecological Endoscopy) plus complexe
mais qui semble plus pertinente (Tableau 2). Cette dernière classifi cation tient en effet compte de la clinique (menstruation) et de l’aspect
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hystéroscopique et permet une approche plus pronostique en distinguant le véritable syndrome d’Asherman (Vb) de la simple occlusion
isthmique (IIa).
Tableau 1 - Classification AFS des synéchies intra-utérines
Score
Pourcentage de la
cavité utérine
Type d’adhésion
Règles
1
< 1/3
Mince
Normales
2
1/3-2/3
Mince et dense
Hypoménorrhée
4
> 2/3
Dense
Aménorrhée
Stade I (léger) : score 1-4 ; stade II (modéré) : score 5-8 ; stade III (sévère) : score 9-12 (basée sur HSG ou HSC)
Tableau 2 - Classification ESGE des synéchies intra-utérines
Grade
Caractéristiques
I
Adhérences fines
Levée facilement par l’extrémité de l’hystéroscope
Région cornuale normale
II
Adhésion dense unique
Reliant différentes régions de la cavité utérine
Possible visualisation des 2 orifices tubaires
Ne pouvant pas être levée par l’hystéroscope seul
IIa
Adhérences oblitérant seulement la région de l’orifice cervical interne
Partie haute de la cavité utérine normale
III
Adhérences denses et multiples
Reliant différentes régions de la cavité utérine
Oblitération unilatérale d’une corne
IV
Adhérences denses et étendues avec oblitération partielle de la cavité utérine
Oblitération bilatérale (partielle) de la région ostiale tubaire
Va
Cicatrice et fibrose endométriale étendue avec des synéchies de grades I et II
Aménorrhée ou hypoménorrhée
Vb
Cicatrice et fibrose endométriale étendue avec des synéchies de grades III et IV
Aménorrhée
II. CURE DE SYNÉCHIE - TECHNIQUE CHIRURGICALE
Le principe de la chirurgie de la synéchie consiste en la restauration d’une cavité utérine anatomiquement normale et en la préven tion de la récidive.
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PLACE DE L’ÉCHOGUIDAGE ET PRÉVENTION
Les synéchies sont le plus souvent les conséquences de gestes
iatrogènes souvent réalisés à l’aveugle. La cure de synéchie doit donc
respecter au mieux l’endomètre et prohiber au maximum tout geste à
l’aveugle [1].
La vaginoscopie et les hystéroscopes de faible diamètre (5,5 mm)
sont à privilégier, car ils permettent un accès à la cavité utérine direct
sans dilatation et donc sans risque de faux trajets et de béance. Le canal
opérateur permet l’introduction de pince, de ciseaux mais également
de pointe électrique. Le courant bipolaire est classiquement recommandé en cas de chirurgie de la reproduction du fait du moindre
traumatisme tissulaire qu’il engendre par comparaison à l’énergie
monopolaire.
Le premier temps opératoire est souvent représenté par l’utilisation de l’énergie mécanique, pince ou ciseau permettant de trouver
un trajet prudent, notamment grâce à un guidage échographique,
jusqu’à des ilots muqueux. Si les ciseaux froids sont adaptés aux
synéchies fibreuses médio-cavitaires et fundiques, les pointes électriques bipolaires (5 French) sont plus indiquées en cas de synéchies
latérales ou de syndrome d’Asherman [2-4]. En fin d’intervention,
l’obtention d’une cavité de taille normale avec idéalement la visualisation des deux ostia tubaires est garant d’un bon pronostic en termes
de fertilité ultérieure. En cas de mauvaise visualisation, il est raisonnable de stopper la procédure sous peine de perforer l’utérus. Plusieurs
cures de synéchies peuvent et doivent être réalisées en cas de résultat
anatomique jugé insuffisant [3].
III. APPORT DE L’ÉCHOGUIDAGE
Bien que l’échographie fasse partie intégrante de notre pratique
quotidienne en gynécologie-obstétrique (Figure 2), l’échoguidage en
chirurgie a du mal à se démocratiser. L’apport de l’échoguidage dans la
chirurgie hystéroscopique complexe a été évoqué dès les années 1990
[5, 6], cependant très peu de données existent sur l’apport de l’écho guidage.
Dans notre pratique courante nous utilisons l’échoguidage en cas
d’hystéroscopie complexe (myome de type 2 volumineux, cloison
utérine et synéchies complexes). Le guidage échographique est réalisé
par voie sus-pubienne par un assistant (interne en général) placé à la
gauche de la patiente. Pour obtenir une meilleure visibilité, un
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remplissage de la vessie par 300 cc de sérum physiologique est réalisé.
L’opérateur, assis entre les jambes de la patiente peut ainsi contrôler
son geste à la fois sur la colonne vidéo d’hystéroscopie (placée à la
droite de la patiente) et sur l’écran de l’échographe (placé à la gauche
de la patiente). Une étude prospective retrouve un apport du guidage
échographique par rapport au guidage cœlioscopique en termes de
taux de traitements complets [7], mais pour une cohorte de patientes
opérées pour myomes ou cloisons. Le principal problème du guidage
cœlioscopique, outre son caractère invasif, est que la cœlioscopie ne
permet pas de prévenir du risque de perforation.
La place de l’échoguidage dans la prévention des perforations au
cours de l’hystéroscopie opératoire complexe a été étudiée par Kresowik
et al. dans une récente série rétrospective de 159 cures de synéchies ou
de cloisons utérines [8]. Dans cette étude comparant le guidage échographique (n = 52) au guidage cœlioscopique (n = 69) et à l’absence de
guidage (n = 38), les auteurs retrouvaient une nette tendance (non
statistiquement significative néanmoins) à une diminution du taux de
perforation dans le groupe guidage échographique (n = 1 ; 1,9 %) par
Figure 2 - Échographie bidimensionnelle - Coupe sagittale. Synéchie séparant deux
îlots muqueux
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rapport à l’absence de guidage (n = 2 ; 5,3 %) et au guidage cœlioscopique (n = 6 ; 8,7 %) (p > 0,05) [8]. Ces résultats doivent évidemment être confirmés par des essais contrôlés bien menés avec
suffisamment de puissance. Cependant, dans notre expérience,
l’utilisation de l’échoguidage systématique en cas de synéchie complexe
permet de diminuer à la fois le taux de perforation et celui de
réintervention.
IV. PRÉVENTION DU RISQUE DE SYNÉCHIE
De nombreux molécules ou dispositifs ont été étudiés dans la
prévention des synéchies. Malheureusement il n’existe que très peu
d’études comparatives dans la littérature et les séries sont souvent de
taille limitée.
IV.1. Dispositif intra-utérin (stérilet et sonde de Foley)
Le dispositif intra-utérin (DIU) a longtemps été considéré comme
un moyen de prévention des synéchies et plusieurs séries ont rapporté
son utilisation en postopératoire avec des résultats contradictoires.
Néanmoins, pour deux revues de la littérature récentes, l’effet du DIU
au cuivre est délétère du fait de la réaction inflammatoire engendrée, et
le DIU au lévonorgestrel, du fait de son action sur l’endomètre, ne doit
pas être utilisé en prévention des synéchies [9-11]. Un seul essai
randomisé de faible puissance a étudié l’intérêt du dispositif intra utérin
(DIU) en prévention des synéchies après hystéroscopie opératoire. Dans
cette étude unicentrique, les patientes étaient randomisées en quatre
groupes de 25 patientes (un groupe contrôle sans traitement, un groupe
DIU seul, un groupe hormonothérapie seule et un groupe
hormonothérapie + DIU) après section de cloison utérine au courant
monopolaire. Le DIU était un DIU au cuivre (CU250), l’hormono thérapie consistait en une association estroprogestative (2 mg de valérate
d’œstradiol + 0,5 mg de norgestrel) à la posologie d’un cp/j pendant
1 mois. Le taux de synéchies était évalué par HSC diagnostique à
2 mois de l’intervention par le même observateur. Les taux de synéchies
postopératoires étaient respectivement de 5,3 % dans le groupe contrôle,
10,5 % dans le groupe DIU seul, 12 % dans le groupe DIU +
hormonothérapie et 0 % dans le groupe hormonothérapie seule. Aucune
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différence significative entre les 4 groupes n’était retrouvée [12]. Les
taux de grossesses étaient respectivement de 47 % dans le groupe
contrôle, 31 % dans le groupe DIU seul, 32 % dans le groupe DIU +
hormonothérapie et 31 % dans le groupe hormonothérapie seule (p =
0,66). La mise en place d’un DIU en fin d’hystéroscopie opératoire ne
diminue pas le risque de synéchies après cure de cloison utérine.
Bien que la sonde de Foley pour une durée de 3 à 10 jours ait été
rapportée par plusieurs études non comparatives comme agent
physique de prévention des synéchies [10], aucune étude comparative
n’existe dans la littérature afin de pouvoir recommander une telle
pratique.
IV.2. Gel anti-adhérentiels
IV.2.a. Place du Hyalobarrier
Une seule méta-analyse [13] regroupe les résultats de 3 essais
randomisés contrôlés [14-16] de faible puissance évaluant l’effet d’un
même gel anti-adhérentiel à base d’acide hyaluronique (Hyalobarrier)
après hystéroscopie opératoire sur la survenue de synéchies. Cette
méta-analyse retrouve une différence significative entre le groupe gel
anti-adhérentiel et le groupe témoin (OR = 0,41 ; (0,22-0,77)) en termes
de synéchies ultérieures évaluées par hystéroscopie diagnostique. Les
populations des 3 essais randomisés contrôlés regroupaient des
patientes opérées pour myomes, polypes et cloisons. Un seul [15] de
ces 3 essais retrouvait une différence significative en global et par
pathologie (myome, polype, cloison) en faveur du gel anti-adhérentiel
dans la formation de synéchies postopératoires. Aucune donnée n’est
disponible actuellement sur l’intérêt de ce produit en termes de taux de
conception ou de taux de grossesses vivantes.
IV.2.b. Place de l’Intercoat
Un essai randomisé contrôlé unicentrique de 110 patientes étudie
l’apport d’un gel de sodium de carboxyméthylcellulose et d’oxyde de
polyéthylène (Intercoat) dans la prévention des synéchies après HSC
opératoire (myomectomies ou polypectomies) [17]. Cet essai retrouve
un taux de synéchies significativement diminué dans le groupe
Intercoat par rapport au groupe contrôle (5,45 % versus 21,8 % respec tivement ; p-value < 0,05) (NP2).
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IV.3. Estrogènes
Un essai randomisé de faible puissance a montré que la prescription
d’estrogènes (seuls ou associés à un dispositif intra-utérin) après une
HSC ne diminuait pas le risque de synéchies postopératoires [12].
IV.4. Danazol
Un essai randomisé contre placebo mais de faible puissance a
montré que la prescription de danazol après une HSC ne diminuait pas
le risque de synéchies postopératoires [18].
IV.5. Antibiothérapie
Aucune donnée comparative n’existe sur l’intérêt de l’antibiothérapie utilisée en prévention des synéchies. La méta-analyse de la
Cochrane de 2010, étudiant l’intérêt des antibiotiques en cas de
procédures intra-utérines, n’a retenu aucune étude (1 méta-analyse :
Cochrane Database Prophylactic antibiotics for transcervical intrauterine procedures - 2007 [19]).
IV.6. Énergie bipolaire versus monopolaire
Il n’existe aucune étude comparative ayant évalué le taux de
synéchies après résection de fibromes/polypes avec une énergie
monopolaire ou bipolaire. Bien que l’énergie bipolaire soit souvent
considérée comme moins traumatisante pour l’endomètre et ainsi
moins pourvoyeuse de synéchies [20], les séries existant dans la
littérature, rétrospectives ou prospectives, sont en réalité très disparates
en termes de pathologies (myomes, cloisons, polypes…) et de taille des
lésions ; les données issues de ces études ne permettent donc de tirer
aucune conclusion.
IV.7. Hystéroscopie de contrôle
Aucune étude n’existe à ce jour pour évaluer l’intérêt d’une HSC
de 2nd look par rapport à une attitude d’expectative en prévention des
synéchies après hystéroscopie opératoire. Aucune donnée ne permet de
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définir un délai optimal de réalisation de cette hystéroscopie de 2nd look.
Seule l’étude ayant comparé l’HSC très précoce (2-4 semaines postopératoires) versus HSC plus tardive (8-16 semaines postopératoires)
après hystéroscopie opératoire [21] existe dans la littérature et retrouve
un taux de synéchies grades III et IV significativement plus important
dans le groupe « HSC tardive » (p < 0,005) par comparaison à l’HSC
précoce (diagnostic de la synéchie par HSC confirmée par histologie
pour la sévérité). Dans cette série rétrospective, les 2 groupes de
20 patientes (HSC précoces) versus 41 patientes (HSC tardives)
n’étaient en revanche pas comparables en termes de pathologies
opérées initiales, limitant les conclusions de cette étude. La majorité
des séries publiées préconise néanmoins la réalisation d’une HSC
précoce afin de diagnostiquer les synéchies et de les lever lors de cette
même hystéroscopie [22, 23].
CONCLUSION
La prise en charge des synéchies en hystéroscopie est complexe.
Une bonne cartographie préopératoire et la généralisation du guidage
per-opératoire doit permettre de diminuer le taux de faux trajets et de
perforations utérines. La prévention des synéchies en postopératoire
des procédures hystéroscopiques repose essentiellement sur les
barrières anti-adhérentielles (bien que les preuves scientifiques soient
ténues) et sur la réalisation systématique d’une hystéroscopie de
contrôle. La prévention des synéchies se doit donc d’être avant tout
primaire en évitant au maximum toutes les situations pourvoyeuses de
synéchies notamment les curetages en post-partum ou post-abortum.
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