Anmeldung BVG-Vorsorge Annuncio Previdenza LPP

V5
Vorsorgewerk der proparis Vorsorge-Stiftung Gewerbe Schweiz, Bern
istituzione di previdenza nel quadro della proparis Fondazioni de previdenza arti e mestieri Svizzero a Berna
caisse de prévoyance au sein de la proparis Fondation de prévoyance arts et métiers suisse à Berne
Anmeldung
BVG-Vorsorge
Inscription
Prévoyance LPP
Annuncio
Previdenza LPP
Arbeitgeber / Datore di lavoro / Employeur:
Mitglied-Nr. / No. di membro / No de membre:
BVG-Basisplan
Piano base LPP
Plan LPP de Base
Erweiterter BVG-Plan B1
Piano LPP esteso n. B1
Plan LPP élargi B1
Erweiterter BVG-Plan B2
Piano LPP esteso n. B2
Plan LPP élargi B2
Erweiterter BVG-Plan B3
Piano LPP esteso n. B3
Plan LPP élargi B3
Erweiterter BVG-Plan B4
Piano LPP esteso n. B4
Plan LPP élargi B4
Plan LPP élargi H4*
Piano LPP esteso n. H4*
Erweiterter BVG-Plan H4*
*Bitte beachten Sie Ziff. 10
*p.f vedi cifra 10
*cf. chiffre 10 s.v.p
1. Personalien der versicherten Person / Generalità dell'assicurato / Identité de l'assuré
AHV-Nummer / Numero AVS / Numéro AVS
Name, Vorname / Cognome, nome / Nom, prénom
Strasse / Via / Rue
Ort / Luogo / Localité
Geburtsdatum / Data di nascita / Date de naissance
Geschlecht / Sesso / Sexe:
weiblich / femminile / féminin
männlich / maschile / masculin
Sprache / Lingua / Langue:
deutsch
Zivilstand / Stato civile / Etat civil:
ledig / celibe/nubile / célibataire
verheiratet / sposato / marié/e
verwitwet / vedovo / veuf/veuve
geschieden / divorziato / divorcé/e
italiano
français
Datum der Eheschliessung / Data di matrimonio / Date du mariage:
2. Sind Sie selbständig erwerbend (im Sinne der AHV-Gesetzgebung)?
È indipendente (ai sensi della legge AVS)?
Êtes-vous indépendent (au sens de la loi AVS)?
JA / SÌ / OUI
NEIN / NO / NON
3. a) Eintritt in die Firma / Entrata nell'azienda / Date de l'entrée en service
Bitte Rückseite beachten
Pregasi osservare il retro
Prière d'observer le verso
3. b) Versicherungsbeginn / Inizio dell'assicurazione / Début de l'assurance
4. AHV-pflichtiger Lohn / Salario determinante AVS / Salaire déterminant AVS
AHV-pflichtiger, auf ein ganzes Jahr umgerechneter Lohn
inkl. Gratifikation, 13. Monatslohn, usw.:
Salario determinante AVS calcolato per un anno intero
incl. gratificazioni, 13. salario mensile, ecc.:
Salaire déterminant AVS calculé sur une année entière,
y c. gratifications, 13ème salaire mensuel, etc.:
5. Vorheriger Arbeitgeber / Ultimo datore di lavoro / Dernier employeur
Name und Adresse des vorherigen Arbeitgebers:
Nome e indirizzo dell'ultimo datore di lavore:
Nom et adresse du dernier employeur:
Die Austrittsleistung der bisherigen
Vorsorgeeinrichtung ist gemäss
Angaben des von Ihrem neuen
Arbeitgeber erhaltenen Merkblattes
zu überweisen.
La prestazione di uscita del
precedente istituto di previdenza
deve essere versata in base alle
indicazioni riportate sul promemoria
ricevuto dal nuovo datore di lavoro.
6. Haben Sie jemals eine Kapitaloption angemeldet?
Ha mai fatto richiesta dell'opzione per il capitale?
Avez-vous demandé un paiement en capital?
7. Der Arbeitnehmer ist zum
gegenwärtigen Zeitpunkt:
La prestation de sortie de l'ancienne
institution de prévoyance doit être
versée selon les données du mémento
reçu par votre nouvel employeur.
JA / SÌ / OUI
NEIN / NO / NON
Attualmente l'impiegato
Actuellement, le salarié:
voll arbeitsfähig
è completamente abile al lavoro
est entièrement apte au travail
nicht voll arbeitsfähig*
non è totalmente abile al lavoro*
n'est pas pleinement apte au travail*
Im Sinne der IV invalid**
è riconosciuto invalido dall'AI**
est reconnu invalide par l'AI**
* bitte Arztzeugnis beilegen
**bitte IV-Entscheid beilegen
8. Unterschriften
Unterschrift des zu Versichernden:
Firma della persona da assicurare:
Signature de la personne à assurer:
Ort, Datum / Luogo, Data / Localité, Date:
Stempel und Unterschrift des Arbeitgebers:
Timbro e firma del datore di lavoro:
Timbre et signature de l'employeur:
Ort, Datum / Luogo, Data / Localité, Date:
* p.f. allegare certificato medico
**p.f. allegare la decisione dell'AI
* joindre certificat médical s.v.p.
**joindre décision de l'AI s.v.p.
Nur für Selbständigerwerbende:
Solo per gli indipendenti:
Seulement pour les indépendants:
9. a) Seit wann sind Sie selbständigerwerbend?
Da quando esercita un'attività indipendente?
Depuis quand êtes-vous indépendant(e)?
9. b) Versicherungsbeginn / Inizio dell'assicurazione / Début de l'assurance:
9. c) Sind Sie UVG versichert?
È assicurato ai sensi della LAINF?
Êtes-vous assuré(e) en application de la LAA?
JA / SÌ / OUI
9. d) Sind Sie gegenwärtig voll arbeitsfähig?*
È attualmente completamente abile al lavoro?*
JA / SÌ / OUI
Jouissez-vous actuellement de votre entiere
capacité de travail?*
* Falls IV-Entscheid vorliegt, diesen bitte beilegen
Qualora fosse in possesso di una decisione, La preghiamo di allegarla
Si vous êtes en possession d'une décision de l'AI, veuillez la joindre à la présente
Nur für Selbständigerwerbende, für
im Zeitpunkt der Anmeldung nicht voll
arbeitsfähige Arbeitnehmer und für
Versicherte im Plan H4 mit einem
AHV-Lohn von mehr als CHF 82'080:
Solo per indipendenti, dipendenti
che al momento dell'annuncio non
sono totalmente abili al lavoro e gli
assicurati al piano H4 con un salario
AVS superiore a CHF 82'080:
10. a) Bestehen bei Ihnen Folgen einer Krankheit
oder eines Unfalls?
È attualmente affetto da disturbi dovuti alle
conseguenze di un infortunio o di una malattia?
NEIN / NO / NON
NEIN / NO / NON
Seulement pour les indépendants,les
salariés qui, au moment de l'annonce,
ne sont pas totalement aptes au travail
et les assurés selon le plan H4 avec un
salaire AVS plus de CHF 82'080:
JA / SÌ / OUI
NEIN / NO / NON
JA / SÌ / OUI
NEIN / NO / NON
Souffrez-vous des suite d'une maladie ou d'un accident?
10. b) Benötigen Sie Medikamente oder stehen Sie in
ärztlicher Behandlung oder ärztlicher Kontrolle?
Attualmente assume farmaci, è sottoposto a
trattamenti o a controlli medici?
Prenez-vous des médicaments, suivez-vous un
traitement ou êtes-vous sous contrôle médical?
10. c) Hatten Sie in den letzten 5 Jahren Herz- oder Kreislaufstörungen, erhöhten Blutdruck, Tuberkulose, Krankheiten der
Atmungsorgane, Geschwüre, Geschwülste, Krebs, Eiweiss im Urin, Diabetes, Nieren-, Magen-, Galle oder
Lebererkrankungen, Gelenk- oder Rückenleiden, Epilepsie, depressive oder nervöse Störungen, Augen oder Gehörleiden,
Infektions- oder andere Krankheiten?
Negli ultimi 5 anni ha sofferto di disturbi cardiaci, malattie dell'apparato circolatorio, ipertensione, tubercolosi, malattie degli
organi respiratori, ulcere, tumori, cancro, presenza di albumina nell'urina, diabete, malattie renali, malattie dello stomaco o
della cistifellea o del fegato, malattie delle articolazioni o della colonna vertebrale, epilessia, disturbi nervosi o depressivi,
malattie degli occhi o delle orecchie, malattie infettive o di altro tipo?
Avez-vous souffert durant les 5 dernières années de: troubles cardiaques ou circulatoires, hypertension, tuberculose,
maladies de l'appareil respiratoire, tumeures, présence d'albumine dans les urines, diabète, maladies de l'appareil digestif
(estomac, bile, foie), maladies des reins, maladies des articulations, affections de la colonne vertébrale, épilepsie, maladies du
système nerveux, affections des oreilles ou des yeux, maladies infectieuses ou autres?
JA / SÌ / OUI
Bitte Rückseite beachten
Pregasi osservare il retro
NEIN / NO / NON
Prière d'observer le verso
Falls Sie eine der Fragen 10.a) - c) mit JA beantwortet haben, bitten wir Sie um folgende Angaben:
Se ha risposto affermativamente a una delle domande 10.a) - c), è pregato di fornire ulteriori dettagli:
Si vous avez répondu par l'affirmative à l'une des questions 10.a) - c), veuillez fournir les précisions suivantes:
Welche Krankheiten, Störungen, Beschwerden, Untersuchungen?
Genere della malattia, del disturbo o del trattamento medico?
Quels troubles, maladies, infirmités ou examens médicaux?
Von - bis?
Da quando a quando?
A partir du - jusqu'au?
Behandelnde Ärzte, Spitäler ect. (Bitte Adresse und bei Spitälern Arzt oder Abteilung angeben)
Medici curanti, ospedali ect. (indicare l'indirizzo, nel caso di degenza ospedaliera indicareil medico o il reparto
Médecins traitans, hôpitaux, ect. (adresse ainsi que le nom du médecin ou du service de l'hôpital)
Die zu versichernde Person ermächtigt alle Ärzte, Psychotherapeuten, Physiotherapeuten,Chiropraktiker und Spitäler, die sie
behandeln oder behandelt haben, sowie ihre bisherige Vorsorgeeinrichtung, der geschäftsführenden LebensversicherungsGesellschaft Auskünfte über ihren Gesundheitszustand zu erteilen und entbindet sie hierfür vom Berufsgeheimnis. Sie nimmt
ferner zur Kenntnis, dass die proparis Vorsorge-Stiftung Gewerbe Schweiz ihrerseits jede Haftung für Folgen ablehnt,
welche sich aus verspäteter Anmeldung oder aus wahrheitswidrigen oder unvollständigen Angaben ergeben könnte.
La persona da assicurare autorizza tutti i medici, psicoterapeuti, fisioterapisti, chiropratici, gli ospedali che la curano o
l'hanno curata nonché le istituzioni di previdenza a dare alla Società d'assicurazione sulla vita incaricata della gerenza,
qualsiasi informazione sul suo stato di salute e li libera pertanto dal segreto professionale. Essa prende atto, inoltre, che la
proparis Fondazione di previdenza arti e mestieri Svizzero declina a sua volta ogni responsabilità per le conseguenze
derivanti da una notifica tardiva o da indicazioni inesatte o incomplete.
La personne à assurer autorise tous les médecins, les psychothérapeutes, les physiothérapeutes, les chiropracteurs et les
hôpitaux, qui la soignent ou qui l'ont soignée, ainsi que son ancienne institution de prévoyance,à donner des renseignements
sur son état de santé à la Société gérante d'assurances sur la vie et les relève à cet effet du secret professionel. Elle déclare
en outre avoir pris acte de ce que la proparis Fondation de prévoyance arts et métiers Suisse n'assume aucune responsabilité en cas d'annonce tardive à l'assurance ou lorsque les indications fournies à l'occasion de l'annonce à l'assurance sont
inexactes ou incomplètes.
Unterschrift der zu versichernden Person:
Firma della persona da assicurare:
Signature de la personne à assurer:
Ort / Luogo / Lieu
Datum / Data / Date
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