SOFOMEC sommeil

Le point sur les apnées du
sommeil
Sofomec 1er février 2007
Diagnostic du SAOS
• Oxymétrie nocturne. se de 31 à 98%, spe
de 41 à 100%. (Chest 2001; 120 : 625-33)
• Mesure de l’onde de pouls (Tonométrie)
• PSG ou EPV, mesure de pression efficace
(titration).
• Medico-légal
Conduite auto et aptitude
professionnelle (1)
•
•
•
•
Somnolence au volant x 8,2 risque d’AVP
10% AVP liés à la somnolence
Traitt par PPC diminue les risques d’AVP
USA : cout du SAS traité : 4 milliards
d’euros / 16 milliards (accidents)
(Am Respir Crit Care Med 2004 ;170:927-8)
Conduite auto et aptitude
professionnelle (2)
• Législation du 28 dec 2005
- réseau de médecins experts « du permis
de conduire »
- Permis légers : reprise après 15 jours si
disparition de somnolence
- Permis lourds : 1 mois d’arrêt
SAOS et anesthésie
• Pb d’intubation. Obésité, …
• Période à risque : post opératoire.
Elimination des anesthésiques ↓réactivité
SNC.
• Traitt douleur par morphiniques.
• Chirurgie abdominale.
• Appareillage post opératoire immédiat.
(Mayo Clinic Proc 2001;76: 897-905)
Enregistrement sous PPC
• Contrôle de pression efficace, PPC
autopilotées
• Intérêt si caractère à risque (CV, endoc,..)
• Oxymétrie nocturne
Imagerie et SAOS
• Recherche cause anatomique ou
fonctionnelle du pharynx (études
cinétiques)
• Recherche anomalies faciales
(céphalométrie) : position mandibule, os
hyoïde.
• TDM et IRM : recherche clinique
PPC et observance (1)
• traitement du SAOS depuis 25 ans
• Efficacité sur évènements respiratoires
• Vigilance diurne, qualité de vie
(Lancet 1981;1:862-5. Thorax 2000;55:224- 31)
• ↓ risque CV/ patients non traités (Etude
Espagnole)
• TT contraignant, perspective « à vie »
(Lancet 2005;365 : 1046-53)
PPC et observance (2)
• Observance proportionnelle à sévérité du
SAOS
• Amélioration par autopilotée
• Refus initial de 5 à 55% selon études
• Idéalement : 5 à 6 h / nuit
• En moyenne : 80% à 2 ans en Europe
(Sleep 2004; 27:249-53)
PPC et observance (3)
•
•
•
•
•
Intolérance interface (42-46%)
Eveils nocturnes (39-46%)
Sécheresse buccale et nasale (26-69%)
Rhinorrhée (23-42%)
Peu étudiée à long terme : étude 1211
patients : 68% à 5 ans
(Rev mal Respir 2006; 23:7s34-7s37. Am J Respir Crit Care Med
1999;159:1108-14)
PPC et observance (4)
•
-
Etude Française.137 patients (1985-93)
À 5 ans 82%
10 ans 77%
15 ans 61% (Rev Mal Respir 2005;22:951-7)
Importance des progrès du matériel et
éducation des patients (Am J Respir Crit Care Med
1999;159:1096-100)
Alternatives thérapeutiques
• Perte de poids. ↓20% Ø ↓ 50% IAH
(Jama 2000;284: 3015-21)
• OAM
• Chirurgie velo-pharyngée ou osseuse
Si IAH > 30 : PPC
Si 10 < IAH < 30 : PPC si risques CV et/ou
somnolence. Sinon : OAM ou chir
(BMJ 2006;332: 266-70)
OMA (1)
• Prothèse endobuccale Ø avancée
progressive de la mandibule
• Chez ≈ 40% patients : normalisation de
l ’IAH( ≤ 40/ Heure) (Am J Respir Crit Care Med
2003;168:238-41)
• Effets + sur risques CV
• + efficace chez la femme
• Observance 55 à 82% (Sleep 2004;8:443-57)
OMA (2)
• Effets 2nd :
– secheresse buccale
– douleurs dentaires ou ATM
– modif de l ’occlusion dentaire (Am J Respir Crit Care
Med 2002;166:274-8)
Idealement : OAM personnalisées
(dentiste). Protrusion mandib minimale
efficace
Chirurgie du SAOS (1)
• > 20 techniques différentes
• UPPP(1980), actuellement ambulatoire
(laser et radiofréquence)
• Chirurgies osseuses et linguales
• Stanford : UPPP ↓, Osteotomies
bimaxillaires 96% patients satisfaits (am J
respir Crit Care Med 2000;162:641-9)
• Efficacité globale 40% (meta-analyse/Sleep
1996;19:156-77)
Chirurgie du SAOS (2)
• Chirurgie velaire au Laser ( meta-analyse :
42%). 2/3 patients IAH < 30 (Arch Otolarynogol
Head Neck Surg 1994;111:717-21)
• Basiglossectomie par voie chir > par
endoscopie et laser (Laryngoscope 1999;109:1273-80)
• Indications :
– ronflement simple
– SAS modérés (si IAH<30) ou sévères
Traitement chez l ’insuffisant
cardiaque (1)
• Apnées obstructives, centrales (± CheyneStokes), mixtes
• SAOS : incidence pronostique sur l ’IC
• SACS : incidence pronostique sur
l ’évolution de l ’IC
Traitement chez l ’insuffisant
cardiaque (2)
• Si SAOS pur : PPC fixe → amélioration de
la FEVG à 1 mois
• Si SACS : traitt cardiaque optimal
– theophylline
– O2 nocturne
– PPC : ↓ P intrathoracique : ↓ post-charge. Pb
de l ’IC diastolique (Circulation 2000;102:61-2)
– VNDP et VNDP servo-adaptée ++ : ↓ BNP
sérique, amélioration somnolence et IAH (Am J
Respir Crit Care Med 2003;168:1109-14)
SAOS et AVC (1)
• SAS, cause d ’AVC par l ’intermédiaire de
l ’HTA. + si IAH > 20 / heure (BMJ 2000;320:47982)
• Morbidité et mortalité proportionnelles à
l ’IAH
– gravité initiale plus marquée
– durée d ’hospitalisation plus longue
– handicap fonctionnel à distance moins bon
– mortalité vasculaire à 6 mois plus importante
– risque de récidive ++ (J Neurol 2005;252:1394-8)
SAOS et AVC (2)
• Si AVC du tronc cérébral → SAS (Annal Neurol
1990;28:668-73)
• Corrélation entre SAS et sténos artérielle (
stress oxydatif secondaire à l ’hypoxémie)
• Fibrinogène ↑ → ↑ viscosité sanguine avec
sévérité du SAS(Clin Hemorrheol Microcirc 2000;22:21-7)