BULLETIN D`INSCRIPTION PARC ZOOLOGIQUE de CERZA

BULLETIN D'INSCRIPTION
PARC ZOOLOGIQUE de CERZA
Nom/Prénom du Responsable pour les mineurs :………………………………………………
Né (e) le : …………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………….
Tél. (obligatoire) : ……………..……………… Tél en cas d’urgence : …………………..…….
sollicite mon inscription *
ou/et *
sollicite l’inscription de *
Nom/ Prénom de l'enfant
Date de naissance
à la Journée Parc Zoologique de Cerza du Mercredi 13 Juillet 2016 :
Coût de journée : Enfant = 24 €
Ado > 16 ans ou Adulte = 29 €
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné,…………………………………………………..……responsable légal du (des)
mineur(s) désigné(s) ci-dessus, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise
les responsables de l’OMAC à prendre, le cas échéant, toutes mesures (hospitalisation, intervention
chirurgicale) rendues nécessaires en cas d’accident pendant cette journée.
A …………………………….., le ………..……………… 2016
Signature
Règlement à effectuer à l'ordre de l'OMAC
Date
Type du règlement
chèque n°………………….
espèces / bon n°…………..
* (rayer la mention inutile)
Nom de la Banque
Montant