BULLETIN D`INSCRIPTION PARC ZOOLOGIQUE de CERZA
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BULLETIN D`INSCRIPTION PARC ZOOLOGIQUE de CERZA
BULLETIN D'INSCRIPTION PARC ZOOLOGIQUE de CERZA Nom/Prénom du Responsable pour les mineurs :……………………………………………… Né (e) le : ………………………………… Adresse : ……………………………………………………………………………………………. Tél. (obligatoire) : ……………..……………… Tél en cas d’urgence : …………………..……. sollicite mon inscription * ou/et * sollicite l’inscription de * Nom/ Prénom de l'enfant Date de naissance à la Journée Parc Zoologique de Cerza du Mercredi 13 Juillet 2016 : Coût de journée : Enfant = 24 € Ado > 16 ans ou Adulte = 29 € AUTORISATION PARENTALE Je soussigné,…………………………………………………..……responsable légal du (des) mineur(s) désigné(s) ci-dessus, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise les responsables de l’OMAC à prendre, le cas échéant, toutes mesures (hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires en cas d’accident pendant cette journée. A …………………………….., le ………..……………… 2016 Signature Règlement à effectuer à l'ordre de l'OMAC Date Type du règlement chèque n°…………………. espèces / bon n°………….. * (rayer la mention inutile) Nom de la Banque Montant