129 rue du Faubourg Saint Honoré – 75008 PARIS Tél. : 01 44 20

BULLETIN D’ADHESION
NOM : M. – Mme – Mlle………………………………………………………………………………….……….
PRENOM : ……………………………………….………………………………………………………………..
ADRESSE : (nous indiquer l’adresse où vous souhaitez recevoir tout votre courrier – en cas de
changement dans l’année, merci de nous en informer)
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TELEPHONE /
Personnel :…………………….……………Professionnel :…………………………..…………
PORTABLE…………………………………………………FAX………………………………………………..
MAIL…………………………………………………………………………………………………….…………
Date de
naissance :…………………………………………………………………………………………………
Je suis toujours en activité :
OUI  □
NON □
Je suis intéressé(e) par les voyages, et souhaite recevoir les
programmes :
OUI  □
NON □


Je souhaite adhérer à l’Amicale FNAIM et vous adresse ci-joint mon règlement de ……. euros à
l’ordre de l’Amicale FNAIM pour l’année 2014, soit 50 euros de cotisation et ……….. euros de
dons.
Fait à :……………………………………………………..le :…………………………………………………….
Signature :
Ce bulletin d’adhésion est à retourner complété et signé à l’Amicale FNAIM avec votre
règlement. Merci de votre diligence
Internet
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Tél. : 01 44 20 77 70 – Fax : 01 42 89 87 68
Mail : [email protected]