Adresse postale : Mairie 4 le Bourg 33350 Belvès de Castillon

BON DE COMMANDE
DE SACS 2014
RAPPEL : changement de couleur des sacs au 1er Janvier 2014
Motif de l'attribution (cocher la case correspondante) :
 Changement locataire/propriétaire - JOINDRE obligatoirement le formulaire "Changement
de locataire ou de propriétaire 2014"
 Dotation forfaitaire 25 sacs par personne par foyer
 Dotation supplémentaire au-delà des 25 sacs forfaitaires
 Dotation occasionnelle
N° Bac en place :…………………………………………………………………………………………..
 Dotation pour raisons de santé JOINDRE obligatoirement
un justificatif
Bénéficiaire (cocher la case correspondante) :
Particulier ☐
Assistante Maternelle
☐
Famille d'accueil 
Professionnel 
Nom : …………………………………………. ..Prénom : ……………………………………................
Dénomination social :………………………………………………………………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...
Code Postal : ………………………….
Commune :
……………………………………………………
Téléphone : …………………………… Mail : ………………………………………………….............
Nombre de personnes composant le foyer : ………………(Indispensable pour déterminer la quantité)
Date :
Cachet de la mairie
Bon à retourner par mail à [email protected]
OU par courrier à : USTOM - Service Redevance Incitative - La Racinette - 33790 MASSUGAS