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SUBAQUA NERIS LES BAINS
Club de plongée F.F.E.S.S.M. n°14030212
Piscine municipale, rue Marx DORMOY, 03310 NERIS LES BAINS
Tél: 06 71 47 31 85 ou mail: [email protected]
page facebook : Club-de-Plongée-SUBAQUA-Néris-Les-Bains
BULLETIN D'INSCRIPTION SAISON 2015-2016
SVP : Ecrire lisiblement en majuscules
Nom:
Prénom:
Adresse:
Profession:
N° de téléphone personnel:
N° de téléphone portable:
N° de téléphone professionnel:
E.Mail:
Date de naissance:
Lieu de naissance:
Personne à prévenir en cas de besoin:
Coordonnées:
photographie
obligatoire
Dernier niveau de plongeur :
Dernier niveau d'encadrant :
Passé le :
Passé le :
Joindre au bulletin d'inscription:
1 photo d'identité récente (papier) ou( fichier JPEG)
1 Certificat médical de non contre-indication à la pratique des activités sous-marines à jour suivant modèle FFESSM
Certificat médical délivré par un Médecin Fédéral ou diplômé de médecine subaquatique pour les enfants de moins de 14 ans
1 Autorisation parentale pour les mineurs (modèle au dos à compléter)
1 Cotisation annuelle de: 115 € (18 ans et +)
105 € (de 12 ans à moins de 18 ans ou lycéen ou étudiant)
90 € (enfant de moins de 12 ans)
Tarif Famille: 15 € de réduction à partir du 2ème membre de la famille
Assurance Facultative (mais recommandée) : tarifs saison 2015/2016
Option Garantie loisir:
Assurance individuelle
pour plongeurs et moniteurs
exercant à titre bénévole:
Option Garantie loisir top:
En plus de loisir: assurance voyage
plongée dans le monde entier
(annulation, interruption, bagages)
Loisir 1 : 20 €
Loisir 2 : 31 €
Loisir 3 : 54 €
Loisir 1 top : 39 €
Loisir 2 top : 50 €
Loisir 3 top : 82,50 €
Soit une cotisation totale de :
€
J'accepte le règlement intérieur du club ainsi que les conditions d'organisation des sorties.
J'autorise le club SUBAQUA NERIS à diffuser mon image réalisée lors des activités du club, sur support photographique ou vidéo,
dans le cadre de la promotion du club, y compris sur le site internet .
Je déclare décharger de toute responsabilité le ou les chauffeurs des bus ou minibus pour tout incident ou accident pouvant
survenir pendant le trajet lors des sorties.
Dossier non complet = pas de licence = pas d'accès piscine
Fait à:
Le:
Signature:
SUBAQUA NERIS LES BAINS
Club de plongée F.F.E.S.S.M. n°14030212
Piscine municipale, rue Marx DORMOY, 03310 NERIS LES BAINS
Tél: 06 71 47 31 85 ou mail: [email protected]
Site internet: www.subaquaneris.com
Autorisation parentale pour les mineurs.
Je soussigné..........................................…................responsable légal ( père, mère, tuteur)*
autorise le mineur:.....................................................à pratiquer la plongée subaquatique ainsi que les activités
annexes dans le cadre des activités du club en toutes connaissances des risques encourus.
Notamment, j’accepte que les responsables du club SUBAQUA NERIS, ou ses moniteurs autorisent en mon nom
une prise en charge médicalisée vers un service approprié en cas de besoin.
Lu et approuvé,
Fait à:
Le:
Signature:
* Rayer les mentions inutiles
Informations Médicales
Si vous le souhaitez, en accord avec votre médecin, vous pouvez nous informer des allergies
médicamenteuses dont vous pourriez faire l'objet (aspirine…)
ainsi que les antécédents médicaux (asthme…)