Les infections invasives à pneumocoque chez l`enfant au Maroc

Les traitements à visée curative sont la transplantation, la
résection chirurgicale et la destruction percutanée soit par
alcool absolu, acide acétique à 50 % ou radiofréquence.
Ce traitement s’adresse à des petites tumeurs uniques
inférieures à 5 cm ou 3 nodules dont la taille est inférieure
à 3 cm ; seulement 30 % des patients peuvent bénéficier
d’un traitement curatif. Les autres patients seront traités
par chimioembolisation pour les stades intermédiaires et
par sorafenib pour les stades avancés. Pour les patients
au stade terminal, le traitement ne peut être que symptomatique. Au Maroc, 28 % de nos patients sont traités de
manière curative, 19,6 % sont traités de manière palliative
et 52 % sont traités de manière symptomatique vu le stade
terminal de la maladie. Pour le traitement curatif, 14,2 %
de nos patients sont traités par alcoolisation, 3,6 % par
acétisation, 2 % par radiofréquence et 8,3 % par résection.
Pour le traitement palliatif, 8 % de nos patients sont traités
par chimioembolisation et 0,9 % par sorafenib.
Vu que la principale cause du CHC au Maroc est la cirrhose
post-virale C et B, la prévention de ces deux infections
doit être le principal objectif pour réduire l’incidence du
CHC.Cette prévention passe d’abord par la diffusion de
la vaccination contre l’hépatite B qui est actuellement
obligatoire dans notre pays et ceci depuis maintenant
plus de 10 ans. Le deuxième axe de cette prévention est
le dépistage de l’hépatite B et C chez les sujets à risque et
le traitement de ceux chez qui un traitement antivirale est
indiqué sans oublier l’éducation sanitaire par l’explication
des différentes voies de transmission au grand public pour
éviter la transmission de l’infection .
Les infections invasives à
pneumocoque chez l’enfant au
Maroc : résistance aux antibiotiques et fluctuation des sérotypes responsables avant introduction des vaccins conjugués
N. Elmdaghri*, M. Benbachir*, J. Najib**, H. Belabbes*
* Laboratoire de microbiologie, CHU Ibn Rochd, Casablanca.
** Service de maladies infectieuses, CHU Ibn Rochd, Hôpital d’Enfants,
Casablanca.
Introduction. Streptococcus pneumoniae (Sp) constitue
une cause majeure de morbidité et de mortalité dans le
monde. Il est responsable d’otites, de pneumonies, et de
méningites. Les infections invasives sont particulièrement
plus fréquentes et sévères chez le jeune enfant < 5 ans et,
malgré des régimes thérapeutiques adaptés, la mortalité
de ces infections invasives demeure élevée. La prophylaxie vaccinale par les vaccins conjugués est efficace
entraînant une immunité solide et durable par effet direct
et indirect (herd effect) en éliminant le portage et donc la
transmission. Cependant le nombre de sérotypes inclus
dans ces vaccins conjugués est limité à 7 ou 10 pour les
formules actuellement commercialisées (Prevenar 7® et
Synflorix®) et bientôt à 13 valences parmi les 90 sérotypes
de pneumocoques décrits.
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Le Prevenar 7 a été introduit dès l’obtention de l’AMM
en 2000 dans les programmes nationaux de vaccination
aux États-Unis en premier suivi par d’autres pays (RU,
France…). Les programmes de surveillance active dans ces
pays ont montré l’intérêt de ce vaccin et son impact très
important dans la diminution de l’incidence des infections
pneumococciques invasives (IPI) dans la population en
général et en particulier les infections dues aux sérotypes
vaccinaux. Néanmoins plusieurs publications ont rapporté
que parallèlement à cette diminution, les infections dues
aux sérotypes non contenus dans le vaccin comme le 19A
étaient en augmentation : phénomène de remplacement
ou fluctuation naturelle ?
Au Maroc, l’introduction du vaccin pneumococcique conjugué (VPC) est envisagée dans un proche avenir et pose la
question du choix de la composition du vaccin : formule à
7, 10 ou 13 valences ? Aussi une surveillance régulière des
souches de Sp responsables des infections invasives de
l’enfant au Maroc est nécessaire pour adapter les vaccins
commercialisés aux sérotypes des souches isolées peut
contribuer à un choix optimal.
L’objectif de ce travail est de rapporter la situation de Spn
au Maroc, l’évolution de sa résistance à la pénicilline et
la distribution des sérotypes responsables des IPI chez le
jeune enfant avant l’introduction du VPC.
Matériel et méthodes. Le laboratoire de bactériologie du
CHU Ibn Rochd de Casablanca reçoit toutes les analyses
bactériologiques des 3 formations du CHUIR : l’Hôpital Ibn
Rochd, l’Hôpital d’Enfants et l’Hôpital du 20-Août 1953.
La surveillance active de la résistance aux antibiotiques
de Spn y est assurée depuis 1994 à titre individuel ou à
travers la participation du laboratoire à plusieurs réseaux
panafricains (PALM Project), méditerranéen (ARMED) et
Afrique-Moyen-Orient (SOAR). Tout pneumocoque isolé
d’un produit pathologique est identifié sur la base des
caractères culturaux, biochimiques et antigéniques (alpha
hémolyse, sensibilité à l’optochine, lyse par les sels biliaires
et agglutination avec le latex Slidex Pneumo kit (bioMérieux). Un screening de la résistance à la pénicilline est
systématiquement assuré sur tout isolat avec le disque
d’oxacilline 1 mcg (Biorad). La sensibilité aux antibiotiques a été assurée par technique de diffusion en milieu
MH à 5 % sang de mouton (bioMérieux) avec les disques
(érythromycine, azythromycine, chloramphénicol, tétracycline, triméthoprime sulfamétoxazole) et par Etest pour la
pénicilline et la ceftriaxone. Les conditions de réalisations
et l’interprétation sont conformes aux recommandations
du CLSI. Le contrôle de qualité est assuré par la souche
de pneumocoque ATCC 49619.
Les sérogroupes de pneumocoques ont été déterminés
grâce aux latex pools du Statens serum Institute (Pneumotest-Latex ® du SSI) chez 2 séries d’isolats provenant
d’infections invasives chez des nourrissons ≤ 2 ans : la
première série en 1994-2001, la deuxième série dans la
période 2006-2008. Les sérotypes ont été identifiés par
méthode de gonflement de la capsule de Neufeld.
Résultats et commentaires. Depuis janvier 1994 à décembre 2008 (14 années), 1 152 isolats non répétitifs ont été
testés. Au cours de la période 1994-1997 (4 années), 12,5 %
des 200 isolats étaient de sensibilité diminuée à la pénicilline (SDP).L’évolution de la part des PSDP s’est fait dans
// REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - NOVEMBRE 2009 - SUPPLÉMENT AU N°416
RÉSUMÉS DES CONFÉRENCES
le sens d’une augmentation régulière et statistiquement
significative avec 15,3 % de PSDP au cours de la période
1998-2001, 18,9 % PSDP en 2002-2005 et 23,5 % en
2006-2008. La part des souches de CMI > 1 mg/l est
passée de 0,5 % durant la 1re période à 8,4 % au cours
des dernières années.
Depuis 1998, l’augmentation des pourcentages de PSDP
a été beaucoup plus significative parmi les isolats pédiatriques passant de 21,5 % de PSDP chez l’enfant contre
14,5 % chez l’adulte en 1998 à 41 % de PSDP en pédiatrie contre 14 % seulement chez l’adulte en 2008. Ces
données sont d’autant plus importantes que les souches
pédiatriques sont d’origine invasive dans plus de 72 %
des cas.
Les résultats du groupage des isolats invasifs provenant
de nourrissons montrent une fluctuation très importante
entre les 2 périodes d’étude : au cours de la première
période (1994-2001), la distribution des sérogroupes par
ordre de fréquence relative est comme suit :
Groupe
%
5
7
1
6
15
2
19
nt
15,6
14
12,5
11
7,8
7,8
6,2
4,6
La distribution des sérogroupes dans le seconde période
montre une modification importante avec l’émergence des
sérogroupes les plus souvent associés à une SDP :
Groupe
19
23
14
6
5
1
3
9
%
23
17
12
11
9
8
5
3
Cette fluctuation importante peut s’expliquer soit par un
phénomène naturel de cycle comme cela a été décrit
ailleurs avec le sérogroupe 1 responsable de périodes
de diffusion épidémique, mais aussi par sélection sous la
pression des antibiotiques très utilisés chez la population
pédiatrique.
L’étude des sérotypes de Sp isolés chez le nourrisson au
cours des dernières années montre que le sérotype 23F
arrive en tête suivi respectivement du 19F, 14 , 19A , 6B,
5,1, 3 18C , 24, 9V, 9A , 15, 40 et le 8.
Cette évolution de la distribution des sérotypes a eu comme
premier impact une modification significative de la couverture théorique du vaccin conjugué 7-valent qui est passé
de 28,1 % à 57,7 % en 2008.
La couverture théorique est améliorée avec la formule
proposée à 13 valences étant donné la part non négligeable des sérotypes 19A , 5, 1 et 3 dans cette série, et
est évaluée à 87 %.
Conclusion. Si l’émergence de certains sérotypes de
pneumocoques comme le 19A est apparue comme une
conséquence de l’utilisation de la prophylaxie vaccinale
par le PCV-7, les résultats de la surveillance épidémiologique dans un pays n’ayant pas encore introduit le vaccin,
comme le Maroc, montrent l’absence de relation entre
vaccin et nouveaux sérotypes.
Aussi la fluctuation des sérotypes dans le temps impose
une surveillance continue et régulière avant et après introduction du vaccin associé à une politique de bon usage
des antibiotiques.
Épidémiologie des maladies de
surcharge lysosomale au Maroc
L. Chabraoui*, H. Talbaoui*, C. Caillaud**
*Centre d’étude des maladies héréditaires du métabolisme, CHU Ibn Sina,
Rabat.
** Laboratoire de génétique, Faculté de médecine Cochin, Paris.
Les maladies de surcharge lysosomale sont des maladies
héréditaires du métabolisme. Elles sont dues chacune au
déficit d’une enzyme lysosomale, parfois deux enzymes
intervenant dans le catabolisme de macromolécules
comme le glycogène, les glycosaminoglycannes (mucopolysaccharides), les sphingolipides et les glycoprotéines.
Parfois la maladie est liée au déficit non pas de l’enzyme
elle-même, mais de sa protéine activatrice (déficit en
SAP-B dans la leucodystrophie métachromatique, en
SAP-C dans la maladie de Gaucher). Ces maladies sont
de transmission autosomique récessive sauf la maladie
de Hunter (mucopolysaccharidose type II) et la maladie
de Fabry qui sont liées au chromosome X. Les substrats
accumulés (glycogène, mucopolysaccharides, sphingolipides ou oligosaccharides) sont à l’origine des symptômes cliniques. On note une grande hétérogénéité clinique
qui rend le diagnostic difficile. À côté des formes infantiles et juvéniles, les plus fréquentes, il y a des formes
de l’adulte. Il y a trois types d’expression. Les formes
neurologiques se manifestent par un retard psychomoteur (encéphalopathie) dès les premiers mois (maladies
de Sanfilippo, de Krabe, de Tay-Sachs et de Sandhoff)
ou les premières années de vie (leucodystrophie métachromatique) et évoluent rapidement vers le décès. Les
formes viscérales concernent essentiellement le système
réticuloendothélial avec comme principale manifestation
clinique une splénomégalie (maladies de Gaucher et de
Niemann-Pick). Une atteinte osseuse est observée dans
certaines pathologies comme les mucopolysaccharidoses
et la maladie de Gaucher. Le diagnostic de ces maladies
nécessite une collaboration étroite entre cliniciens et
biologistes. Les données cliniques constituent des éléments essentiels d’orientation du diagnostic. Dans certains cas, l’examen cytologique de moelle osseuse peut
fortement orienter le diagnostic en mettant en évidence
des cellules de surcharge (maladies de Gaucher et de
Niemann-Pick). La certitude du diagnostic est apportée
par un laboratoire métabolique spécialisé. L’étude des
glycosaminoglycannes urinaires est essentielle pour le
diagnostic des mucopolysaccharidoses. Elle est simple
à mettre en œuvre, peu coûteuse et permet un diagnostic
formel dans la majorité des cas. La chromatographie sur
couche mince (CCM) des oligosaccharides urinaires est
un deuxième test de screening qui permet de dépister
certaines pathologies comme la glycogénose de type II
(maladie de pompe), la GM1 gangliosidose, la fucosidose,
les mannosidoses et l’aspatilglycosaminurie. La mesure
des activités enzymatiques sur les leucocytes sanguins
ou sur culture de fibroblastes cutanés reste l’examen clé
qui permet d’étiqueter avec certitude toutes les maladies
en mettant en évidence le déficit enzymatique. Ce diagnostic de certitude permet une prise en charge adéquate
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