QUESTIONNAIRE MEDICO-DENTAIRE Etat de la denture Schéma

Médecin -dentiste conseil
de l’Administration cantonale
vaudoise
QUESTIONNAIRE MEDICO-DENTAIRE
Rue de Berne 52
1010 Lausanne
Bénéficiaire :
A retourner à :
Nom et prénom :
Adresse :
NPA/Ville :
No AVS (NE) :
Date naissance :
Timbre du médecin-dentiste :
Veuillez avoir l’obligeance de préciser si :
votre estimatif est hors référentiel
votre estimatif est conforme au référentiel
le plan de traitement est établi à la demande expresse du patient
Les radiographies (éventuelles), les bite-wings et/ou les radios
apicales des dents à traiter seront jointes à l’estimatif.
En outre, il faudra joindre un devis détaillé sur une feuille annexe.
Date d’expédition questionnaire :
Etat de la denture
droite
mâchoire
supérieure
gauche
droite
mâchoire
inférieure
gauche
Indiquer svp :
Dents manquantes
Dents cariées
Dents obturées
Avec tt radiculaires
Dents couronnées
Dents fracturées
Restes radiculaires
:
:
:
:
:
:
:
X
D
T
TR
C
F
R
Prothèses conjointes ou adjointes existantes (description et motivations éventuelles de leur remplacement) :
Hygiène du patient :
Etat parodontal :
Degré de motivation :
Schéma descriptif
bonne
bon
élevé
droite
moyenne
moyen
moyen
mâchoire
supérieure
gauche
mauvaise
mauvais
faible
droite
mâchoire
inférieure
gauche
(à remplir si un traitement
prothétique est envisagé)
./.voir au verso
Secrétariat :
T 021 314 22 13 – 021 314 80 50 F 021 314 17 52
Email : [email protected]
Communications du médecin-dentiste traitant :
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