IOT difficile, les nouveaux outils sont

Chapitre
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IOT difficile,
les nouveaux outils sont-ils
pertinents en situation d’urgence ?
G. DHONNEUR, S. ZRAIER, R. AMATHIEU
Les nouveaux outils d’intubation (NOI) sont maintenant disponibles pour le bloc
opératoire depuis près de 10 ans. Ces NOI, que l’on peut classer en 4 catégories
selon leurs caractéristiques, ont démontré en salle d’opération leur supériorité sur
le laryngoscope de Macintosh (LM). Nous préciserons les critères de supériorité.
Les NOI ont été peu étudiés en médecine d’urgence. Par contre, ils ont été évalués
en situation d’intubation urgente chez des malades à haut risque au bloc et en
réanimation. Nous tenterons donc de répondre à la question qui nous est posée
en extrapolant les résultats de ces travaux à la médecine d’Urgence.
1. Catégorisation des NOI
Le GlideScope® fait partie des NOI, il est disponible pour l’intubation au bloc
opératoire depuis plus de 10 ans. Il a fait, en cette fin d’année 2012, l’objet de
plus de 300 publications référencées dans PubMed. Cette dernière décennie a
vu arriver sur le marché un certain nombre de NOI que l’on peut classer en
4 catégories. Trois concernent des NOI apparentés à LM, ils sont appelés
vidéolaryngoscopes et la dernière représente une évolution du LMA Fastrach®
équipée d’une caméra distale et d’un écran vidéo. Les trois catégories de
vidéolaryngoscopes conceptuellement proche de LM diffèrent cependant par :
le type de lame et la présence d’un chenal permettant de diriger la sonde
d’intubation trachéale. Le premier groupe des vidéolaryngoscopes est représenté
principalement par les laryngoscopes GlideScope® et le McGrath® qui possèdent
des lames très recourbées avec l’optique reliée au système de visualisation
Service d’Anesthésie et des Réanimations Chirurgicales, CHU Henri Mondor ; Faculté de Médecine
Paris XII, 94000, Créteil.
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placée en distalité de la lame. Le second groupe des vidéolaryngoscopes possède
un chenal. Ce groupe est principalement constitué des vidéolaryngoscopes :
Airtraq™ et AirwayScope™. Pour ces derniers, le système optique est placé sous
la lame qui forme le toit du chenal de guidage de la sonde d’intubation. Plus
récemment, une catégorie combinant une lame très recourbée associée à un
chenal partiel limité à la partie distale de la lame a été testé en pratique clinique
pour l’intubation difficile au bloc opératoire. Au cours de l’année 2012, les
vidéolaryngoscopes GlideScope® et le McGrath® ont été équipés d’une lame
similaire à celle du LM, rejoignant ainsi le concept du C-MAC® développé par
STORZ™ (1). Dans les années qui viennent, les vidéolaryngoscopes à lame vont
offrir la possibilité aux cliniciens d’intuber avec des lames de type Macintosh et des
lames hyper-courbées. Cette stratégie va ouvrir le marché de l’intubation standard
aux vidéolaryngoscopes, en remplacement de LM, tout en permettant avec
les lames très recourbées de rattraper les échecs de la lame Macintosh. Les
vidéolaryngoscopes vont voir leur utilisation augmenter, les prix vont baisser et
venir concurrencer la technique d’intubation classique avec LM. Quand les prix
seront proches, alors la conversion sera possible. Les cliniciens continueront
de réaliser le geste qu’il leur a été inculqué, la laryngoscopie et d’enseigner de
manière plus efficace l’intubation conventionnelle grâce à la vidéoscopie, tout en
bénéficiant de la performance des lames recourbées pour l’intubation difficile.
L’inconvénient principal des ces outils est qu’ils nécessitent l’utilisation d’un mandrin
malléable pour préformer la sonde d’intubation trachéale et l’apprentissage d’une
manœuvre sécuritaire pour réaliser l’intubation a-traumatique. Le futur des
vidéolaryngoscopes à chenal est aussi prometteur. Ces outils vont voir leur coût
baisser avec l’évolution des technologies et ils pourraient à terme dominer le
marché tant leur performance est incroyable. En effet, ils sont très performants
avec une courbe d’apprentissage courte sur mannequin simple (2) et en
simulation d’intubation difficile (3). Dans les situations difficiles, il est parfois
possible de s’aider d’une bougie d’Eschmann pour accéder à la trachée (4). La
familiarité des anesthésistes et urgentistes avec la bougie d’Eschmann pourrait
être un avantage majeur pour les vidéolaryngoscopes à chenal.
2. Supériorité des NOI sur le LM
Plus de 100 études démontrent la supériorité des NOI sur le LM. Cette supériorité
a été validée dans des études contrôlées. Une métaanalyse récente confirme la
supériorité des NOI et met en avant un NOI à chenal, le laryngoscope Airtraq® (5).
Les critères de supériorité sont nombreux, ils diffèrent parfois en fonction de
la catégorie de NOI. Les NOI sont supérieurs à LM sur un critère qui est majeur :
la qualité de l’exposition glottique. L’exposition ou la vision glottique qui est
l’élément essentiel pour juger de la qualité de la laryngoscopie directe
est systématiquement meilleure avec les NOI qu’avec LM. Une meilleure vision est
obtenue dans une majorité des cas avec les NOI et pour une traction exercée
moins intense qu’avec LM. Pour ces deux raisons majeures, le score d’intubation
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difficile (IDS) décrit par F. Adnet (6) est plus bas avec le NOI qu’avec LM.
De manière intéressante, alors que l’IDS est plus bas avec les NOI, la durée de
l’intubation semble peu raccourcie quand on compare les performances des NOI
à lame avec celles de LM chez des patients présentant des facteurs de risque
d’intubation difficile comme les obèses morbides. Le laryngoscope Airtraq™
échappe à cette observation. En effet, quelque soit le groupe de malade concerné,
les temps d’intubation au bloc opératoire sont systématiquement plus courts avec
l’Airtraq™ qu’avec LM (7). Les NOI à lame sont des outils utilisés en seconde ligne
après échec de LM. Il existe un nombre important de cas cliniques démontrant
l’intérêt des NOI à lame après échec de LM. Un travail intéressant réalisé en ORL
par une équipe française démontre que l’Airtraq™ permet de sécuriser les voies
aériennes à une majorité de patients impossibles à intuber avec LM (8). Un
algorithme plaçant l’Airtraq™ en seconde ligne après échec de LM scelle la
supériorité de ce NOI à chenal sur LM. Ce travail confirme l’intérêt de l’association
de la bougie d’Eschmann en association avec l’Airtraq™ pour accéder à la trachée
des malades difficiles à intuber (4). Les NOI démontrent d’autres avantages pour
les patients. Certaines études réalisées au bloc opératoire semblent démontrer
un moindre retentissement hémodynamique quand l’intubation est pratiquée
avec un NOI plutôt qu’avec LM. De manière comparable il est démontré que
l’intubation trachéale des patients portant une minerve est plus simple avec les
NOI qu’avec LM. Les mouvements du rachis cervical pouvant compromettre la
viabilité médullaire par leur ampleur, en cas d’instabilité cervicale, seraient moins
importants (au niveau de certaines zones charnières) quand les patients sont
intubés avec un NOI par rapport à LM. Au final, les NOI améliorent la vision
glottique, permettent de moins tracter sur la sangle musculaire antérieure
du pharynx, facilitent l’intubation trachéale objectivement (IDS) mais aussi
subjectivement (Echèle Visuelle Analogue), réduisent la morbidité systémique de
l’intubation trachéale, limitent les mouvements du rachis cervical et finalement
permettent de sécuriser les voies aériennes quand LM est pris en défaut. Pour
l’Airtraq™, il offre en plus de tous ces avantages d’une courbe d’apprentissage
réduite et des durées d’intubation au bloc opératoire plus courtes que LM (9). Les
NOI devaient donc logiquement bénéficier aux patients les plus fragiles.
3. Intérêt des NOI en situations d’Urgence
L’intubation trachéale peut être requise en urgence, au bloc opératoire, en
réanimation et en médecine d’urgence intra ou pré-hospitalière. La supériorité au
bloc opératoire des NOI sur LM devrait se traduire par des avantages importants à
les utiliser en situations d’urgence. En effet, les NOI ont été validés au bloc
opératoire contre LM, dans les situations où l’intubation est difficile. Or, quand
on analyse l’incidence de l’intubation difficile en fonction des types d’exercice
de la médecine, il ressort que la médecine d’urgence est associée à une
augmentation des situations d’intubation difficile. Les patients intubés dans les
situations d’urgence devraient alors être les premiers bénéficiaires des NOI.
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Malheureusement, ce n’est pas le cas pour l’instant. Il y a plusieurs raisons à cela.
Le premier est certainement lié à leur prix. Les NOI étaient et sont toujours hors de
prix. Le coût de l’intubation trachéale est prohibitif. La réalisation d’une courbe
d’apprentissage clinique est impossible. Leur pénétration sur le marché de la
médecine d’urgence est confidentielle. Ils ne sont réservés qu’aux situations
désespérées. La seconde raison est liée au surcroît d’apprentissage nécessaire à
l’obtention d’une réelle expertise pour gérer les situations d’intubation difficile
avec les NOI. La majorité des études cliniques démontrant la supériorité des NOI
sur LM sont réalisées par des anesthésistes réanimateurs experts avec le LM
dans les situations difficiles. Ces mêmes experts démontrent une courbe
d’apprentissage relativement courte des NOI, inférieure en durée de celle de LM,
dans les situations simples. Or, il est certain, même si ce n’est pas encore
démontré dans la littérature, que l’utilisation des NOI en situation difficile,
nécessite une seconde courbe d’apprentissage bien plus longue que celle
identifiée par la littérature et qu’il est difficile de réaliser en médecine d’Urgence.
Pour toutes ces raisons, les NOI n’ont pas la place qu’ils méritent en situations
d’urgence. Dans un monde idéal, l’apprentissage de l’intubation trachéale
débuterait avec les NOI sur mannequin, sur simulateur et se poursuivrait au bloc
opératoire puis en pratique de médecine d’urgence. Alors les NOI seront les outils
de l’intubation trachéale dans les situations d’urgence. En effet, il est simple
d’imaginer le bénéfice des NOI sur LM, pour les patients : avec une réserve
ventilatoire diminuée (obèse, césarienne), en état de choc (cardiogénique,
septique ou hypovolémique), avec un syndrome de détresse respiratoire ou placés
dans des positions et/ou un environnement particulier (malade polytraumatisé
allongé sur le sol, sous un véhicule ou incarcéré). Dans toutes ces situations
cliniques, circonstances et environnements ou l’oxygénation est la sécurisation
des voies aériennes sont au premier plan, les NOI vont démontrer leur supériorité
sur LM. Il n’y pas encore d’étude publiée dans ce domaine. En réanimation, nous
avons comparé de manière randomisée LM et Airtraq™ pour l’intubation en
situation d’urgence. Les résultats de ce travail en cours d’écriture démontrent la
supériorité de l’Airtraq™ sur LM pour faciliter l’intubation trachéale. La durée de
l’intubation trachéale est abaissée et l’oxygénation une minute après l’intubation
évaluée par la SaO2 est meilleure dans le groupe intubé avec l’Airtraq™. De
manière similaire, au bloc opératoire, quand il faut aller vite pour intuber car la
réserve intra-pulmonaire en oxygène est basse au bloc opératoire, l’Airtraq™
est supérieur à LM chez les patients obèses morbides et en cas de césarienne
en urgence (10). Pour obtenir un tel résultat, les médecins urgentistes travaillant
en réanimation ont été soumis à un entraînement sur mannequin simple,
mannequin d’intubation difficile, puis ont acquis une solide expérience clinique au
bloc opératoire. L’analyse d’un travail réalisé en médecine pré-hospitalière avec
l’Airtraq™ illustre l’impact d’un défaut d’apprentissage sur l’utilisation d’un NOI à
la place de LM (11). Les écueils des cliniciens tentant d’intuber avec l’Airtraq™
alors qu’ils ne sont pas compétents avec cet outil sont caractéristiques d’un
manque d’apprentissage. Nous avions identifié lors de nos études avec l’Airtraq™
les mêmes problèmes et causes d’échecs que ceux mis en évidence par les auteurs
et qui disparaissaient lors de la courbe d’apprentissage que nous évaluions.
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■ IOT DIFFICILE ET LES NOUVEAUX OUTILS EN SITUATION D’URGENCE
4. Limite des NOI pour les situations d’Urgence
Les NOI ont une faille qui n’est pas complètement résolue à ce jour et qui pourrait
être rédhibitoire dans certaines situations cliniques. En effet, tous les NOI sont
équipés d’une optique placée en distalité sous la lame ou latéralement au chenal.
Si du sang ou des sécrétions se collent ou viennent s’impacter sur l’optique distal,
alors le NOI est inopérant, l’intubation n’est pas possible. Le recours dans ces
conditions est LM. Cette limite est un argument fort pour continuer d’enseigner la
technique d’intubation conventionnelle. Avec LM, le risque de voir le système
d’éclairage est faible, il est par ailleurs simple à nettoyer, ce qui n’est pas le cas
des NOI, dont la lame est insérée rapidement vers le larynx sans contrôler sa
pénétration dans le pharynx. Or, l’espace pharyngé compris entre la base de
langue et le mur postérieur du pharynx est le lieu de collection des sécrétions
d’origine nasale, sinusienne, orale et trachéale ainsi que des liquides régurgités par
le tube digestif. Lors du passage de la lame, ces liquides et sécrétions peuvent se
fixer soit sur l’optique distale soit en regard du système d’illumination, rendant le
NOI inopérant. Lorsque les NOI ont été expérimentés en médecine d’urgence dans
certaines situations comme les hémoptysies et dans les traumatismes de la face
avec saignement dans le pharynx ont été associés à des échecs d’intubation. Pour
limiter le risque d’échec avec l’Airtraq™ en réanimation nous avons développé
une stratégie permettant de contrôler la progression initiale de la lame dans la
cavité orale et de la stopper pour réaliser une aspiration efficace avant qu’elle
n’affecte la qualité de la vision. La vidéographie est nécessaire pour réaliser
cette opération. Une caméra est placée sur l’écran proximal de l’Airtraq™. Cette
caméra permet de transférer en WIFI l’image endoscopique sur un écran vidéo
déporté placé face au médecin qui intube. Ce système vidéo, permet d’avancer
progressivement et sous contrôle de la vue l’extrémité de la lame dans la cavité
buccale puis dans le pharynx en évitant les sécrétions ou en les aspirant avec une
sonde d’aspiration insérée auparavant dans la sonde d’intubation placée dans son
chenal. Par ailleurs, pour palier à cet inconvénient, l’inventeur de l’Airtraq™ a
simplifié la structure le l’optique distale qui est maintenant facile à nettoyer
rapidement avec une compresse. Les constructeurs travaillent sur des systèmes
efficaces permettant d’éviter l’impaction des sécrétions sur les optiques distales
des NOI.
5. Les nouveaux outils sont-ils pertinents en situation
d’urgence ?
Aujourd’hui les NOI sont supérieurs à LM pour l’intubation difficile au bloc
opératoire. Les NOI à chenal permettent de réduire la durée de sécurisation des
voies aériennes des malades opérés en urgence. Les NOI ne sont pas utilisés ni
évalués en médecine d’urgence. Ils ont pourtant un bel avenir devant eux. Ils
seront dans quelques années les outils d’intubation en première ligne pour les
situations d’urgence. Il faut pour cela qu’ils soient d’abord utilisés en première
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ligne au bloc opératoire, donc beaucoup moins chers et que la courbe
d’apprentissage soit mieux définie dans les intubations difficiles. Alors seulement,
les patients les plus fragiles en situation d’urgence, pourront comme au bloc
opératoire, bénéficier des avantages des NOI. Il est probable que les NOI à lame
de type Macintosh vont faciliter la conversion. En effet, ils permettent de
maintenir l’apprentissage de la laryngoscopie directe et de raccourcir la courbe
d’apprentissage de LM, tout en favorisant l’utilisation de la vidéo-laryngoscopie
pour les situations d’urgences. Enfin, dès lors que le problème des sécrétions
abondantes sera réglé, rien ne s’opposera à la diffusion des NOI pour l’intubation
trachéale en médecine d’urgence. LM sera proposé de manière exceptionnelle en
alternative en cas d’échec des NOI.
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