DYSFONCTIONS SEXUELLES FEMININES :

DYSFONCTIONS SEXUELLES FEMININES :
Une terminologie et des possibilités
d’évaluation au cabinet enfin disponibles ?
Dr Michèle Herbaut-Buvat
Des progrès considérables ont précédé la commercialisation du
VIAGRA (ou autres IPDE5; ou alprostadil) : études
pharmacologiques; méthodologie rigoureuse des études
cliniques contrôlées; affinement des questionnaires pour
l’évaluation et le suivi psychologique du patient + le suivi du
couple.
Ces progrès ont permis une meilleure compréhension de la
physiologie sexuelle masculine et la mise au point de
traitements permettant de restaurer les capacités érectiles des
hommes dysfonctionnels.
Š Il devenait passionnant de savoir si les dysfonctions
sexuelles (DS) féminines pouvaient être conceptualisées de
la même façon que chez les hommes.
Š Ce d’autant plus que les femmes manquaient cruellement de
possibilités thérapeutiques pendant 20 ou 30 ans.
Š Les laboratoires pharmaceutiques étaient particulièrement
concernés, espérant trouver là un marché potentiellement
important.
Ancienne classification des dysfonctions
sexuelles (DS) féminines.
Š A partir de Masters & Johnson en 1966, la prise en charge
des femmes dépendait le + souvent d’une sexothérapie
classique et la définition des DS féminines était classée dans
le manuel des troubles « psychiatriques », dont le dernier
était le DSM IV ( Diagnostic Statistic Manual of Mental
Disorders), 2000.
Š La définition était focalisée sur les composantes
psychologiques et le parcours relationnel de la femme dans
son couple.
Ancienne classification des DS féminines
Š Les DS féminines étaient réparties en problèmes
d’excitation, de lubrification et d’orgasme.
Cependant, ces définitions manquaient de précision.
Š Par ailleurs, les antécédents obstétricaux,
chirurgicaux ou une prise d’un médicament pouvant
interférer/fonction sexuelle non pris en compte.
Š De même, la tranche d’âge d’apparition de la DS
non envisagée (alors que très importante).
Progrès récents dans classification des DS
Š R Basson et coll : révision en 2000 de la classification du
DSM IV et formulation de recommandations pour une
meilleure appréciation des DS.
Š Différents experts (psychologues-gynécologues-urologuesphysiologistes…) ont travaillé sur ce problème de
définitions, dont les groupes de Bancroft,
Segraves…permettant un consensus à Paris en Juin 2004
(« 2d International Consultation on Sexual Medicine »).
Š Ces définitions ensuite diffusées lors du congrès de
l’ISSWSH, à Atlanta( octobre 2004) et dans revue « Sexual
Medicine » en 2004.
Questionnaires utilisés désormais
(traduits de l’anglais).
Š Le questionnaire de satisfaction/vie (Life Satisfaction Checklist) : 9
questions x 6 réponses possibles (dont vie familiale-amis-loisirsfinances-élan vital…). Réponse chiffrée 1 = très insatisfaite à 6 = très
satisfaite.
Š Le questionnaire / historique médicale (Medical Historic
Questionnaire, MHQ) : 7 questions x 4 à 7 réponses possibles (dont
fréquence RS & tranche d’âge apparition DS). Fréquence rare RS fera
éliminer patiente dans études cliniques.
Š Les questions complémentaires/santé sexuelle : 4 questions sur
fréquence RS & orgasmes. Echelle sécheresse vaginale incluse ( 0 à 7)
Questionnaires utilisés désormais
(traduits de l’anglais)
Š Le questionnaire / sexualité féminine (Sexual Function
Questionnaire, SFQ) : scores des 4 domaines bien
compartimentés décrivant la sexualité féminine : le désir,
l’excitation, l’orgasme (30 questions x 5 réponses
possibles). L’élément douloureux est évalué (scores
douleur).
Š NB : on appelle « activité sexuelle » toute activité
aboutissant à une stimulation ou un plaisir ( présence
partenaire non nécessaire). On appelle « vie sexuelle » les
activités sexuelles physiques & sentimentales les
accompagnant avec le partenaire.
Questionnaires utilisés désormais
(traduits de l’anglais)
Š Le score de détresse sexuelle chez la femme (Female
Sexual Distress Scale, FSDS) : seules les femmes avec
scores > ou = 15 et 3 items > 3 sont retenues pour les études
cliniques. = logique car on n’a pas à traiter femme ne
souffrant pas de ce problème; ou si traitement proposé,
observance ne sera pas correcte.
Š Le questionnaire de la qualité de vie sexuelle (Sexual
Quality of Life Questionnaire-Female) (SQOL-F).
DS féminines désormais réparties en :
Š Désir sexuel hypo-actif (DSH) : questions / fantasmes ou
idées / activité sexuelle (score donné par le SFQ).
Š Troubles de l’excitation sexuelle : items étudiant part
sexualité menant à pénétration, dont lubrification (score
donné par le SFQ).
Š Troubles de l’orgasme (= stade final excitation) (score
donné par le SFQ).
Š Troubles avec composante douloureuse.
Autres progrès récents
Š En + de ces progrès réalisés dans la classification des DS
féminines, il y a aussi la possibilité d’utiliser des
questionnaires de dépression (traduits de l’anglais et validés
en français). En effet, une baisse du désir est un des
premiers symptômes d’un état dépressif. (ce type de femme
sera exclu des études cliniques car nécessitant une prise en
charge spécifique).
Š Heiman de l’équipe de Segraves : standards de recherche
bien codifiés pour les études cliniques à venir (2004).
Si questionnaire utilisé dans le cadre
d’une étude clinique
Š Il doit être rempli en présence de l’expérimentateur, ou de
l’attaché (e) de recherche clinique.
Š On demande à la patiente de répondre soigneusement aux
questions, mais on considérera que la 1° réponse est
probablement la + objective.
Réserves / «Progrès » prétendus
Š S Althof : congrès de l’ISSWSH – Las Vegas, 2005 : vives
réserves / fiabilité dans réponses /questionnaires. Non exclu
de revenir ultérieurement à auto-questionnaires quotidiens
moins fastidieux.
Š En pratique gynécologique ou sexologique courante, sans
prétendre à la finesse des réponses / questionnaires : évident
qu’il était possible en quelques questions de répertorier les
femmes en troubles du désir; symptomatologies
douloureuses; antécédents médico-chirurgicaux; âge (+++),
les vaginismes étant mis à part.
Réserves / « progrès » prétendus
Š Consommation de temps +++(voire d’argent)
sauf si le remplissage des questionnaires
entre dans le cadre d’une étude clinique.
A qui profite cet affinement de la
terminologie ?
Š Certainement à améliorer les études cliniques, et à ce que
l’industrie pharmaceutique dispose de groupes comparables
pour la sélection et l’affectation à une classe spécifique de
DS féminines, ceci alors que la sexualité de la femme
semble plus subtile que la sexualité masculine, par ses
intrications psycho-affectives ou sa fragilité / conflits.
Obligation d’outils d’évaluation
= paradoxe
Š Avoir autant de questionnaires et si peu de
médications à proposer aux femmes
dysfonctionnelles.
Š Cependant ces nouveaux outils d’évaluation ont été un
apport important pour les études cliniques.
Š Les IPDE5 ne se sont montrés efficaces que dans des
populations de femmes hyper-sélectionnées.
Š Certains SERM pourraient être efficaces, voire dans
certaines populations un apport androgénique.
Conclusion
Š Maintenant que l’on dispose d’outils d’évaluation améliorés,
on doit espérer disposer pour les femmes dysfonctionnelles
de médications enfin efficaces.
Š Il faut souligner que, comme chez l’homme, les études en
cours ou à venir, permettront une meilleure compréhension
des inter-actions psychologiques, anatomiques et
physiologiques.