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Maladie de Crohn étendue du grêle UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE -RABAT- ANNEE: 200 THESE N°: Maladie de crohn etendue du grele THESE Présentée et soutenue publiquement le :……………………….. PAR Mlle. Hanan HARRAK Née le 11 Février 1981 en Norvège Pour l'Obtention du Doctorat en Médecine MOTS CLES Maladie de Crohn – Grêle – Histologie - Radiologie. JURY Mme. H. CHAHED OUAZZANI Professeur de Gastro Entérologie PRESIDENT & RAPPORTEUR Mme. L. CHAHED OUAZZANI Professeur de Gastro Entérologie Mme. H. E. KRAMI Professeur de Gastro Entérologie Mme. S. BOUKLATA Professeur Agrégé de Radiologie 1 Maladie de Crohn étendue du grêle 2 Maladie de Crohn étendue du grêle UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT DOYENS HONORAIRES : 1962 – 1969 : Docteur Ahdelmalek FARAJ 1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH 1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK 1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI 1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI 1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI ADMINISTRATION : Doyen : Professeur Najia HAJJAJ Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et Estudiantines Professeur Mohammed JIDDANE Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération Professeur Naima LAHBABI-AMRANI Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie Professeur Yahia CHERRAH Secrétaire Général : Monsieur Mohammed BENABDELLAH PROFESSEURS : Décembre 1967 1. Pr. TOUNSI Abdelkader Pathologie Chirurgicale Février, Septembre, Décembre 1973 2. Pr. ARCHANE My Idriss* 3. Pr. BENOMAR Mohammed 4. Pr. CHAOUI Abdellatif 5. Pr. CHKILI Taieb Pathologie Médicale Cardiologie Gynécologie Obstétrique Neuropsychiatrie Janvier et Décembre 1976 6. Pr. HASSAR Mohamed Pharmacologie Clinique Février 1977 7. Pr. AGOUMI Abdelaziz 8. Pr. BENKIRANE ép. AGOUMI Najia 9. Pr. EL BIED ép. IMANI Farida Parasitologie Hématologie Radiologie Février Mars et Novembre 1978 10. Pr. ARHARBI Mohamed 11. Pr. SLAOUI Abdelmalek Cardiologie Anesthésie Réanimation Mars 1979 12. Pr. LAMDOUAR ép. BOUAZZAOUI Naima Pédiatrie Mars, Avril et Septembre 1980 13. Pr. EL KHAMLICHI Abdeslam 14. Pr. MESBAHI Redouane Neurochirurgie Cardiologie 3 Maladie de Crohn étendue du grêle Mai et Octobre 1981 15. Pr. BENOMAR Said* 16. Pr. BOUZOUBAA Abdelmajid 17. Pr. EL MANOUAR Mohamed 18. Pr. HAMMANI Ahmed* 19. Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajih 20. Pr. SBIHI Ahmed 21. Pr. TAOBANE Hamid* Anatomie Pathologique Cardiologie Traumatologie-Orthopédie Cardiologie Chirurgie Cardio-Vasculaire Anesthésie Réanimation Chirurgie Thoracique Mai et Novembre 1982 22. Pr. ABROUQ Ali* 23. Pr. BENOMAR M’hammed 24. Pr. BENSOUDA Mohamed 25. Pr. BENOSMAN Abdellatif 26. Pr. CHBICHEB Abdelkrim 27. Pr. JIDAL Bouchaib* 28. Pr. LAHBABI ép. AMRANI Naïma Oto-Rhino-Laryngologie Chirurgie-Cardio-Vasculaire Anatomie Chirurgie Thoracique Biophysique Chirurgie Maxillo-faciale Physiologie Novembre 1983 29. Pr. ALAOUI TAHIRI Kébir* 30. Pr. BALAFREJ Amina 31. Pr. BELLAKHDAR Fouad 32. Pr. HAJJAJ ép. HASSOUNI Najia 33. Pr. SRAIRI Jamal-Eddine Pneumo-phtisiologie Pédiatrie Neurochirurgie Rhumatologie Cardiologie Décembre 1984 34. Pr. BOUCETTA Mohamed* 35. Pr. EL OUEDDARI Brahim El Khalil 36. Pr. MAAOUNI Abdelaziz 37. Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi 38. Pr. NAJI M’Barek * 39. Pr. SETTAF Abdellatif Neurochirurgie Radiothérapie Médecine Interne Anesthésie -Réanimation Immuno-Hématologie Chirurgie Novembre et Décembre 1985 40. Pr. BENJELLOUN Halima 41. Pr. BENSAID Younes 42. Pr. EL ALAOUI Faris Moulay El Mostafa 43. Pr. IHRAI Hssain * 44. Pr. IRAQI Ghali 45. Pr. KZADRI Mohamed Cardiologie Pathologie Chirurgicale Neurologie Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale Pneumo-phtisiologie Oto-Rhino-laryngologie Janvier, Février et Décembre 1987 46. Pr. AJANA Ali 47. Pr. AMMAR Fanid 48. Pr. CHAHED OUAZZANI ép.TAOBANE Houria 49. Pr. EL FASSY FIHRI Mohamed Taoufiq 50. Pr. EL HAITEM Naïma 51. Pr. EL MANSOURI Abdellah* 52. Pr. EL YAACOUBI Moradh 53. Pr. ESSAID EL FEYDI Abdellah 54. Pr. LACHKAR Hassan 4 Radiologie Pathologie Chirurgicale Gastro-Entérologie Pneumo-phtisiologie Cardiologie Chimie-Toxicologie Expertise Traumatologie Orthopédie Gastro-Entérologie Médecine Interne Maladie de Crohn étendue du grêle 55. Pr. OHAYON Victor* 56. Pr. YAHYAOUI Mohamed Médecine Interne Neurologie Décembre 1988 57. Pr. BENHMAMOUCH Mohamed Najib 58. Pr. DAFIRI Rachida 59. Pr. FAIK Mohamed 60. Pr. FIKRI BEN BRAHIM Noureddine 61. Pr. HERMAS Mohamed 62. Pr. TOULOUNE Farida* Chirurgie Pédiatrique Radiologie Urologie Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène Traumatologie Orthopédie Médecine Interne Décembre 1989 Janvier et Novembre 1990 63. Pr. ABIR ép. KHALIL Saadia 64. Pr. ACHOUR Ahmed* 65. Pr. ADNAOUI Mohamed 66. Pr. AOUNI Mohamed 67. Pr. AZENDOUR BENACEUR* 68. Pr. BENAMEUR Mohamed* 69. Pr. BOUKILI MAKHOUKHI Abdelali 70. Pr. CHAD Bouziane 71. Pr. CHKOFF Rachid 72. Pr. FARCHADO Fouzia ép.BENABDELLAH 73. Pr. HACHIM Mohammed* 74. Pr. HACHIMI Mohamed 75. Pr. KHARBACH Aîcha 76. Pr. MANSOURI Fatima 77. Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda 78. Pr. SEDRATI Omar* 79. Pr. TAZI Saoud Anas 80. Pr. TERHZAZ Abdellah* Cardiologie Chirurgicale Médecine Interne Médecine Interne Oto-Rhino-Laryngologie Radiologie Cardiologie Pathologie Chirurgicale Pathologie Chirurgicale Pédiatrique Médecine-Interne Urologie Gynécologie -Obstétrique Anatomie-Pathologique Neurologie Dermatologie Anesthésie Réanimation Ophtalmologie Février Avril Juillet et Décembre 1991 81. Pr. AL HAMANY Zaîtounia 82. Pr. ATMANI Mohamed* 83. Pr. AZZOUZI Abderrahim 84. Pr. BAYAHIA ép. HASSAM Rabéa 85. Pr. BELKOUCHI Abdelkader 86. Pr. BENABDELLAH Chahrazad 87. Pr. BENCHEKROUN BELABBES Abdelatif 88. Pr. BENSOUDA Yahia 89. Pr. BERRAHO Amina 90. Pr. BEZZAD Rachid 91. Pr. CHABRAOUI Layachi 92. Pr. CHANA El Houssaine* 93. Pr. CHERRAH Yahia 94. Pr. CHOKAIRI Omar 95. Pr. FAJRI Ahmed* 96. Pr. JANATI Idrissi Mohamed* 97. Pr. KHATTAB Mohamed 98. Pr. NEJMI Maati 99. Pr. OUAALINE Mohammed* Anatomie-Pathologique Anesthésie Réanimation Anesthésie Réanimation Néphrologie Chirurgie Générale Hématologie Chirurgie Générale Pharmacie galénique Ophtalmologie Gynécologie Obstétrique Biochimie et Chimie Ophtalmologie Pharmacologie Histologie Embryologie Psychiatrie Chirurgie Générale Pédiatrie Anesthésie-Réanimation Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène 5 Maladie de Crohn étendue du grêle 100. Pr. SOULAYMANI ép.BENCHEIKH Rachida 101. Pr. TAOUFIK Jamal Pharmacologie Chimie thérapeutique Décembre 1992 102. Pr. AHALLAT Mohamed 103. Pr. BENOUDA Amina 104. Pr. BENSOUDA Adil 105. Pr. BOUJIDA Mohamed Najib 106. Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza 107. Pr. CHAKIR Noureddine 108. Pr. CHRAIBI Chafiq 109. Pr. DAOUDI Rajae 110. Pr. DEHAYNI Mohamed* 111. Pr. EL HADDOURY Mohamed 112. Pr. EL OUAHABI Abdessamad 113. Pr. FELLAT Rokaya 114. Pr. GHAFIR Driss* 115. Pr. JIDDANE Mohamed 116. Pr. OUAZZANI TAIBI Med Charaf Eddine 117. Pr. TAGHY Ahmed 118. Pr. ZOUHDI Mimoun Chirurgie Générale Microbiologie Anesthésie Réanimation Radiologie Gastro-Entérologie Radiologie Gynécologie Obstetrique Ophtalmologie Gynécologie Obstétrique Anesthésie Réanimation Neurochirurgie Cardiologie Médecine Interne Anatomie Gynécologie Obstétrique Chirurgie Générale Microbiologie Mars 1994 119. Pr. AGNAOU Lahcen 120. Pr. AL BAROUDI Saad 121. Pr. ARJI Moha* 122. Pr. BENCHERIFA Fatiha 123. Pr. BENJAAFAR Noureddine 124. Pr. BENJELLOUN Samir 125. Pr. BENRAIS Nozha 126. Pr. BOUNASSE Mohammed* 127. Pr. CAOUI Malika 128. Pr. CHRAIBI Abdelmjid 129. Pr. EL AMRANI ép. AHALLAT Sabah 130. Pr. EL AOUAD Rajae 131. Pr. EL BARDOUNI Ahmed 132. Pr. EL HASSANI My Rachid 133. Pr. EL IDRISSI LAMGHARI Abdennaceur 134. Pr. EL KIRAT Abdelmajid* 135. Pr. ERROUGANI Abdelkader 136. Pr. ESSAKALI Malika 137. Pr. ETTAYEBI Fouad 138. Pr. HADRI Larbi* 139. Pr. HDA Ali* 140. Pr. HASSAM Badredine 141. Pr. IFRINE Lahssan 142. Pr. JELTHI Ahmed 143. Pr. MAHFOUD Mustapha 144. Pr. MOUDENE Ahmed* 145. Pr. MOSSEDDAQ Rachid* 146. Pr. OULBACHA Said 147. Pr. RHRAB Brahim Ophtalmologie Chirurgie Générale Anesthésie Réanimation Ophtalmologie Radiothérapie Chirurgie Générale Biophysique Pédiatrie Biophysique Endocrinologie et Maladies Métabolique Gynécologie Obstétrique Immunologie Traumato Orthopédie Radiologie Médecine Interne Chirurgie Cardio- Vasculaire Chirurgie Générale Immunologie Chirurgie Pédiatrique Médecine Interne Médecine Interne Dermatologie Chirurgie Générale Anatomie Pathologique Traumatologie Orthopédie Traumatologie Orthopédie Neurologie Chirurgie Générale Gynécologie Obstétrique 6 Maladie de Crohn étendue du grêle 148. Pr. SENOUCI ép. BELKHADIR Karima 149. Pr. SLAOUI Anas Dermatologie Chirurgie Cardio-vasculaire Mars 1994 150. Pr. ABBAR Mohamed* 151. Pr. ABDELHAK M’barek 152. Pr. BELAIDI Halima 153. Pr. BARHMI Rida Slimane 154. Pr. BENTAHILA Abdelali 155. Pr. BENYAHIA Mohammed Ali 156. Pr. BERRADA Mohamed Saleh 157. Pr. CHAMI Ilham 158. Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae 159. Pr. EL ABBADI Najia 160. Pr. HANINE Ahmed* 161. Pr. JALIL Abdelouahed 162. Pr. LAKHDAR Amina 163. Pr. MOUANE Nezha Urologie Chirurgie - Pédiatrique Neurologie Gynécologie Obstétrique Pédiatrie Gynécologie -Obstétrique Traumatologie -Orthopédie Radiologie Ophtalmologie Neurochirurgie Radiologie Chirurgie Générale Gynécologie Obstétrique Pédiatrie Mars 1995 164. Pr. ABOUQUAL Redouane 165. Pr. AMRAOUI Mohamed 166. Pr. BAIDADA Abdelaziz 167. Pr. BARGACH Samir 168. Pr. BELLAHNECH Zakaria 169. Pr. BEDDOUCHE Amoqrane* 170. Pr. BENAZZOUZ Mustapha 171. Pr. CHAARI Jilali* 172. Pr. DIMOU M'barek* 173. Pr. DRISSI KAMILI Mohammed Nordine* 174. Pr. EL MESNAOUI Abbes 175. Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila 176. Pr. FERHATI Driss 177. Pr. HASSOUNI Fadil 178. Pr. HDA Abdelhamid* 179. Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed 180. Pr. IBRAHIMY Wafaa 182. Pr. BENOMAR ALI 183. Pr. BOUGTAB Abdesslam 184. Pr. ER RIHANI Hassan 185. Pr. EZZAITOUNI Fatima 186. Pr. KABBAJ Najat 187. Pr. LAZRAK Khalid (M) 188. Pr. OUTIFA Mohamed* Réanimation Médicale Chirurgie Générale Gynécologie Obstétrique Gynécologie Obstétrique Urologie Urologie Gastro-Entérologie Médecine Interne Anesthésie Réanimation Anesthésie Réanimation Chirurgie Générale Oto-Rhino-Laryngologie Gynécologie Obstétrique Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène Cardiologie Urologie Ophtalmologie Neurologie Chirurgie Générale Oncologie Médicale Néphrologie Radiologie Traumatologie Orthopédie Gynécologie Obstétrique Décembre 1996 189. Pr. AMIL Touriya* 190. Pr. BELKACEM Rachid 191. Pr. BELMAHI Amin 192. Pr. BOULANOUAR Abdelkrim 193. Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Radiologie Chirurgie Pédiatrie Chirurgie réparatrice et plastique Ophtalmologie Chirurgie Générale 7 Maladie de Crohn étendue du grêle 194. Pr. EL MELLOUKI Ouafae* 195. Pr. GAMRA Lamiae 196. Pr. GAOUZI Ahmed 197. Pr. MAHFOUDI M’barek* 198. Pr. MOHAMMADINE EL Hamid 199. Pr. MOHAMMADI Mohamed 200. Pr. MOULINE Soumaya 201. Pr. OUADGHIRI Mohamed 202. Pr. OUZEDDOUN Naima 203. Pr. ZBIR EL Mehdi* Parasitologie Anatomie Pathologique Pédiatrie Radiologie Chirurgie Générale Médecine Interne Pneumo-phtisiologie Traumatologie – Orthopédie Néphrologie Cardiologie Novembre 1997 Gynécologie – Obstétrique Chirurgie Générale Urologie Neurologie O.RL. Radiologie Neurochirurgie Pédiatrie Cardiologie Radiologie Anesthésie Réanimation Chirurgie – Pédiatrique Physiologie Urologie Chirurgie Générale Pédiatrie Cardiologie Neurologie Anesthésie Réanimation Psychiatrie Gynécologie Obstétrique 204. Pr. ALAMI Mohamed Hassan 205. Pr. BEN AMAR Abdesselem 206. Pr. BEN SLIMANE Lounis 207. Pr. BIROUK Nazha 208. Pr. BOULAICH Mohamed 209. Pr. CHAOUIR Souad* 210. Pr. DERRAZ Said 211. Pr. ERREIMI Naima 212. Pr. FELLAT Nadia 213. Pr. GUEDDARI Fatima Zohra 214. Pr. HAIMEUR Charki* 215. Pr. KADDOURI Noureddine 216. Pr. KANOUNI NAWAL 217. Pr. KOUTANI Abdellatif 218. Pr. LAHLOU Mohamed Khalid 219. Pr. MAHRAOUI CHAFIQ 220. Pr. NAZZI M’barek* 221. Pr. OUAHABI Hamid* 222. Pr. SAFI Lahcen* 223. Pr. TAOUFIQ Jallal 224. Pr. YOUSFI MALKI Mounia Novembre 1998 225. Pr. BENKIRANE Majid* 226. Pr. KHATOURI Ali* 227. Pr. LABRAIMI Ahmed* Hématologie Cardiologie Anatomie Pathologique Novembre 1998 228. Pr. AFIFI RAJAA 229. Pr. AIT BENASSER MOULAY Ali* 230. Pr. ALOUANE Mohammed* 231. Pr. LACHKAR Azouz 232. Pr. LAHLOU Abdou 233. Pr. MAFTAH Mohamed* 234. Pr. MAHASSINI Najat 235. Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae 236. Pr. MANSOURI Abdelaziz* 237. Pr. NASSIH Mohamed* 238. Pr. RIMANI Mouna 239. Pr. ROUIMI Abdelhadi Gastro - Entérologie Pneumo-phtisiologie Oto- Rhino- Laryngologie Urologie Traumatologie Orthopédie Neurochirurgie Anatomie Pathologique Pédiatrie Neurochirurgie Stomatologie Et Chirurgie Maxillo Faciale Anatomie Pathologique Neurologie 8 Maladie de Crohn étendue du grêle Janvier 2000 240. Pr. ABID Ahmed* 241. Pr. AIT OUMAR Hassan 242. Pr. BENCHERIF My Zahid 243. Pr. BENJELLOUN DAKHAMA Badr.Sououd 244. Pr. BOURKADI Jamal-Eddine 245. Pr. CHAOUI Zineb 246. Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer 247. Pr. ECHARRAB El Mahjoub 248. Pr. EL FTOUH Mustapha 249. Pr. EL MOSTARCHID Brahim* 250. Pr. EL OTMANYAzzedine 251. Pr. GHANNAM Rachid 252. Pr. HAMMANI Lahcen 253. Pr. ISMAILI Mohamed Hatim 254. Pr. ISMAILI Hassane* 255. Pr. KRAMI Hayat Ennoufouss 256. Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* 257. Pr. TACHINANTE Rajae 258. Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Pneumo-phtisiologie Pédiatrie Ophtalmologie Pédiatrie Pneumo-phtisiologie Ophtalmologie Chirurgie Générale Chirurgie Générale Pneumo-phtisiologie Neurochirurgie Chirurgie Générale Cardiologie Radiologie Anesthésie-Réanimation Traumatologie Orthopédie Gastro-Entérologie Anesthésie-Réanimation Anesthésie-Réanimation Médecine Interne Novembre 2000 259. Pr. AIDI Saadia 260. Pr. AIT OURHROUIL Mohamed 261. Pr. AJANA Fatima Zohra 262. Pr. BENAMR Said 263. Pr. BENCHEKROUN Nabiha 264. Pr. BOUSSELMANE Nabile* 265. Pr. BOUTALEB Najib* 266. Pr. CHERTI Mohammed 267. Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma 268. Pr. EL HASSANI Amine 269. Pr. EL IDGHIRI Hassan 270. Pr. EL KHADER Khalid 271. Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* 272. Pr. GHARBI Mohamed El Hassan 273. Pr. HSSAIDA Rachid* 274. Pr. MANSOURI Aziz 275. Pr. OUZZANI CHAHDI Bahia 276. Pr. RZIN Abdelkader* 277. Pr. SEFIANI Abdelaziz 278. Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Neurologie Dermatologie Gastro-Entérologie Chirurgie Générale Ophtalmologie Traumatologie Orthopédie Neurologie Cardiologie Anesthésie-Réanimation Pédiatrie Oto-Rhino-Laryngologie Urologie Rhumatologie Endocrinologie et Maladies Métaboliques Anesthésie-Réanimation Radiothérapie Ophtalmologie Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale Génétique Réanimation Médicale PROFESSEURS AGREGES : Décembre 2001 279. Pr. ABABOU Adil 280. Pr. AOUAD Aicha 281. Pr. BALKHI Hicham* 282. Pr. BELMEKKI Mohammed 283. Pr. BENABDELJLIL Maria 284. Pr. BENAMAR Loubna 285. Pr. BENAMOR Jouda 286. Pr. BENELBARHDADI Imane Anesthésie-Réanimation Cardiologie Anesthésie-Réanimation Ophtalmologie Neurologie Néphrologie Pneumo-phtisiologie Gastro-Entérologie 9 Maladie de Crohn étendue du grêle 287. Pr. BENNANI Rajae 288. Pr. BENOUACHANE Thami 289. Pr. BENYOUSSEF Khalil 290. Pr. BERRADA Rachid 291. Pr. BEZZA Ahmed* 292. Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi 293. Pr. BOUHOUCH Rachida 294. Pr. BOUMDIN El Hassane* 295. Pr. CHAT Latifa 296. Pr. CHELLAOUI Mounia 297. Pr. DAALI Mustapha* 298. Pr. DRISSI Sidi Mourad* 299. Pr. EL HAJOUI Ghziel Samira 300. Pr. EL HIJRI Ahmed 301. Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid 302. Pr. EL MADHI Tarik 303. Pr. EL MOUSSAIF Hamid 304. Pr. EL OUNANI Mohamed 305. Pr. EL QUESSAR Abdeljlil 306. Pr. ETTAIR Said 307. Pr. GAZZAZ Miloudi* 308. Pr. GOURINDA Hassan 309. Pr. HRORA Abdelmalek 310. Pr. KABBAJ Saad 311. Pr. KABIRI EL Hassane* 312. Pr. LAMRANI Moulay Omar 313. Pr. LEKEHAL Brahim 314. Pr. MAHASSIN Fattouma* 315. Pr. MEDARHRI Jalil 316. Pr. MIKDAME Mohammed* 317. Pr. MOHSINE Raouf 318. Pr. NABIL Samira 319. Pr. NOUINI Yassine 320. Pr. OUALIM Zouhir* 321. Pr. SABBAH Farid 322. Pr. SEFIANI Yasser 323. Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia 324. Pr. TAZI MOUKHA Karim Cardiologie Pédiatrie Dermatologie Gynécologie Obstétrique Rhumatologie Anatomie Cardiologie Radiologie Radiologie Radiologie Chirurgie Générale Radiologie Gynécologie Obstétrique Anesthésie-Réanimation Neuro-Chirurgie Chirurgie-Pédiatrique Ophtalmologie Chirurgie Générale Radiologie Pédiatrie Neuro-Chirurgie Chirurgie-Pédiatnique Chirurgie Générale Anesthésie-Réanimation Chirurgie Thoracique Traumatologie Orthopédie Chirurgie Vasculaire Périphérique Médecine Interne Chirurgie Générale Hématologie Clinique Chirurgie Générale Gynécologie Obstétrique Urologie Néphrologie Chirurgie Générale Chirurgie Vasculaire Périphérique Pédiatrie Urologie Décembre 2002 325. Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* 326. Pr. AMEUR Ahmed* 327. Pr. AMRI Rachida 328. Pr. AOURARH Aziz* 329. Pr. BAMOU Youssef * 330. Pr. BELGHITI Laila 331. Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* 332. Pr. BENBOUAZZA Karima 333. Pr. BENZEKRI Laila 334. Pr. BENZZOUBEIR Nadia* 335. Pr. BERADY Samy* 336. Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique Urologie Cardiologie Gastro-Entérologie Biochimie-Chimie Gynécologie Obstétrique Endocrinologie et Maladies Métaboliques Rhumatologie Dermatologie Gastro – Enterologie Médecine Interne Anatomie Pathologique 10 Maladie de Crohn étendue du grêle 337. Pr. BICHRA Mohamed Zakarya 338. Pr. CHOHO Abdelkrim * 339. Pr. CHKIRATE Bouchra 340. Pr. EL ALAMI EL FELLOUS Sidi Zouhair 341. Pr. EL ALJ Haj Ahmcd 342. Pr. EL BARNOUSSI Leila 343. Pr. EL HAOURI Mohamed * 344. Pr. EL MANSARI Omar* 345. Pr. ES-SADEL Abdelhamid 346. Pr. FILALI ADIB Abdelhai 347. Pr. HADDOUR Leila 348. Pr. HAJJI Zakia 349. Pr. IKEN Ali 350. Pr. ISMAEL Farid 351. Pr. JAAFAR Abdeloihab* 352. Pr. KRIOULE Yamina 353. Pr. LAGHMARI Mina 354. Pr. MABROUK Hfid* 355. Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* 356. Pr. MOUSTAGHFIR Abdelhamid* 357. Pr. MOUSTAINE My Rachid 358. Pr. NAITLHO Abdelhamid* 359. Pr. OUJILAL Abdelilah 360. Pr. RACHID Khalid * 361. Pr. RAISS Mohamed 362. Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* 363. Pr. RHOU Hakima 364. Pr. RKIOUAK Fouad* 365. Pr. SIAH Samir * 366. Pr. THIMOU Amal 367. Pr. ZENTAR Aziz* 368. Pr. ZRARA Ibtisam* Psychiatrie Chirurgie Générale Pédiatrie Chirurgie Pédiatrique Urologie Gynécologie Obstétrique Dermatologie Chirurgie Générale Chirurgie Générale Gynécologie Obstétrique Cardiologie Ophtalmologie Urologie Traumatologie Orthopédie Traumatologie Orthopédie Pédiatrie Ophtalmologie Traumatologie Orthopédie Gynécologie Obstétrique Cardiologie Traumatologie Orthopédie Médecine Interne Oto-Rhino-Laryngologie Traumatologie Orthopédie Chirurgie Générale Pneumo-phtisiologie Néphrologie Endocrinologie et Maladies Métaboliques Anesthésie Réanimation Pédiatrie Chirurgie Générale Anatomie Pathologique Janvier 2004 369. Pr. ABDELLAH El Hassan 370. Pr. AMRANI Mariam 371. Pr. BENBOUZID Mohammed Anas 372. Pr. BENKIRANE Ahmed* 373. Pr. BENRAMDANE Larbi* 374. Pr. BOUGHALEM Mohamed* 375. Pr. BOULAADAS Malik 376. Pr. BOURAZZA Ahmed* 377. Pr. CHERRADI Nadia 378. Pr. EL FENNI Jamal* 379. Pr. EL HANCHI Zaki 380. Pr. EL KHORASSANI Mohamed 381. Pr. EL YOUNASSI Badreddine* 382. Pr. HACHI Hafid 383. Pr. JABOUIRIK Fatima 384. Pr. KARMANE Abdelouahed 385. Pr. KHABOUZE Samira 386. Pr. KHARMAZ Mohamed 387. Pr. LEZREK Mohammed* Ophtalmologie Anatomie Pathologique Oto-Rhino-Laryngologie Gastro-Entérologie Chimie Analytique Anesthésie Réanimation Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale Neurologie Anatomie Pathologique Radiologie Gynécologie Obstétrique Pédiatrie Cardiologie Chirurgie Générale Pédiatrie Ophtalmologie Gynécologie Obstétrique Traumatologie Orthopédie Urologie 11 Maladie de Crohn étendue du grêle 388. Pr. MOUGHIL Said 389. Pr. NAOUMI Asmae* 390. Pr. SAADI Nozha 391. Pr. SASSENOU Ismail* 392. Pr. TARIB Abdelilah* 393. Pr. TIJAMI Fouad 394. Pr. ZARZUR Jamila Chirurgie Cardio-Vasculaire Ophtalmologie Gynécologie Obstétrique Gastro-Entérologie Pharmacie Clinique Chirurgie Générale Cardiologie Janvier 2005 395. Pr. ABBASSI Abdelah 396. Pr. AL KANDRY Sif Eddine* 397. Pr. ALAOUI Ahmed Essaid 398. Pr. ALLALI fadoua 399. Pr. AMAR Yamama 400. Pr. AMAZOUZI Abdellah 401. Pr. AZIZ Noureddine* 402. Pr. BAHIRI Rachid 403. Pr. BARAKAT Amina 404. Pr. BENHALIMA Hanane 405. Pr. BENHARBIT Mohamed 406. Pr. BENYASS Aatif 407. Pr. BERNOUSSI Abdelghani 408. Pr. BOUKALATA Salwa 409. Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Mohamed 410. Pr. DOUDOUH Abderrahim* 411. Pr. EL HAMZAOUI Sakina 412. Pr. HAJJI Leila 413. Pr. HESSISSEN Leila 414. Pr. JIDAL Mohamed* 415. Pr. KARIM Abdelouahed 416. Pr. KENDOUSSI Mohamed* 417. Pr. LAAROUSSI Mohamed 418. Pr. LYACOUBI Mohammed 419. Pr. NIAMANE Radouane* 420. Pr. RAGALA Abdelhak 421. Pr. REGRAGUI Asmaa 422. Pr. SBIHI Souad 423. Pr. TNACHERI OUAZZANI Btissam 424. Pr. ZERAIDI Najia Chirurgie Réparatrice et Plastique Chirurgie Générale Microbiologie Rhumatologie Néphrologie Ophtalmologie Radiologie Rhumatologie Pédiatrie Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale Ophtalmologie Cardiologie Ophtalmologie Radiologie Ophtalmologie Biophysique Microbiologie Cardiologie Pédiatrie Radiologie Ophtalmologie Cardiologie Chirurgie Cardio Vasculaire Parasitologie Rgumatologie Gynécologie Obstétrique Anatomie Pathologique Histo Embryologie Cytogénétique Ophtalmologie Gynécologie Obstétrique Avril 2006 425. Pr. ACHEMLAL Lahsen* 426. Pr. AFIFI Yasser 427. Pr. AKJOUJ Said* 428. Pr. BELGNAOUI Fatima Zahra 429. Pr. BELMEKKI Abdelkader* 430. Pr. BENCHEIKH Razika 431. Pr. BIYI Abdelhamid* 432. Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine 433. Pr. BOULAHYA Abdellatif* 434. Pr. CHEIKHAOUI Younes 435. Pr. CHENGUETI ANSARI Anas 436. Pr. DOGHMI Nawal Rhumatologie Dermatologie Radiologie Dermatologie Hematologie O.R.L Biophysique Chirurgie – Pédiatrique Chirurgie Cardio-Vasculaire Chirurgie Cardio-Vasculaire Gynécologie Obstétrique Cardiologie 12 Maladie de Crohn étendue du grêle 437. Pr. ESSAMRI Wafaa 438. Pr. FELLAT Ibtissam 439. Pr. FAROUDY Mamoun 440. Pr. GHADOUANE Mohammed* 441. Pr. HARMOUCHE Hicham 442. Pr. HNAFI Sidi Mohamed* 443. Pr. IDRISS LAHLOU Amine 444. Pr. JROUNDI Laila 445. Pr. KARMOUNI Tariq 446. Pr. KILI Amina 447. Pr. KISRA Hassan 448. Pr. KISRA Mounir 449. Pr. KHARCHAFI Aziz* 450. Pr. LMIMOUNI Badreddine* 451. Pr. MANSOURI Hamid* 452. Pr. NAZIH Naoual 453. Pr; OUANASS Abderrazzak 454. Pr. SAFI Soumaya* 455. Pr. SEKKAT Fatima Zahra 456. Pr. SEFIANI Sana 457. Pr. SOUALHI Mouna 458. Pr. ZAHRAOUI Rachida Gastro-Entérologie Cardiologie Anesthésie Réanimation Urologie Médecine Interne Anesthésie Réanimation Microbiologie Radiologie Urologie Pédiatrie Psychiatrie Chirurgie – Pédiatrique Médecine Interne Parasitologie Radiothérapie O.R.L Psychiatrie Endocrinologie Psychiatrie Anatomie Pathologique Pneumo-Phtisiologie Pneumo-Phtisiologie ENSEIGNANTS SCIENTIFIQUES PROFESSEURS 1. Pr. ALAMI OUHABI Naima 2. Pr. ALAOUI KATIM 3. Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma 4. Pr. ANSAR M'hammed 5. Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz 6. Pr. BOURJOUANE Mohamed 7. Pr. DRAOUI Mustapha 8. Pr. EL GUESSABI Lahcen 9. Pr. ETTAIB Abdelkader 10. Pr. FAOUZI Moulay El Abbes 11. Pr. HMAMOUCHI Mohamed 12. Pr. REDHA Ahlam 13. Pr. TELLAL Saida* 14. Pr. TOUATI Driss 15. Pr. ZELLOU Amina Biochimie Pharmacologie Histologie – Embryologie Chimie Organique et Pharmacie Chimique Applications Pharmaceutiques Microbiologie Chimie Analytique Pharmacognosie Zootechnie Pharmacologie Chimie Organique Biochimie Biochimie Pharmacognosie Chimie Organique * Enseignants Militaires 13 Maladie de Crohn étendue du grêle Je dédie cette thèse à … 14 Maladie de Crohn étendue du grêle A mes très chers parents Aucun mot ne peut exprimer mes sentiments profonds d’amour, de respect et de reconnaissance. Vos prières et votre bénédiction m’ont été d’un grand secours pour mener à bien mes études. Je vous dédie ce travail en témoignage de mon profond amour et ma gratitude. Puisse Dieu, le tout puissant, vous préserve et vous accorde santé, longue vie et bonheur. A ma chère grand mère Que dieu le tout puissant te garde et te procure santé, bonheur et longue vie. A la mémoire de ma tante J’aurai tant aimé que tu sois présente aujourd’hui. Puisse Dieu, le tout puissant, t’accueil en sa sainte miséricorde. 15 Maladie de Crohn étendue du grêle A mes sœurs Amal, Mariam et Soukaina et mes frères Mohammed et Abdtaouab J’espère avoir été à la hauteur de votre estime et que ce travail soit un témoignage des sentiments les plus chers que j’ai pour vous. Que Dieu vous protége et vous offre un brillant avenir avec une vie pleine de joie et de bonheur et de succès. A La famille Cherkaoui Aucune expression n’est suffisante pour vous remercier, vous m’avez soutenue et encouragé lors des moment les plus critiques de ma vie. Que se modeste travail soit un témoignage de mon amour et respect. 16 Maladie de Crohn étendue du grêle A Docteur Bounjem et tout le personnel de son cabinet Je me rappellerai toujours du merveilleux stage que j’ai passé dans votre cabinet. Vos qualités humaines et professionnelles font de vous un exemple parfait à suivre. Que ce travail soit un témoignage de ma profonde reconnaissance. A Mes très chères amies Laila, Manale, Karima, Bouchera, Ijlal, Asmaa, Aouatif et Mariam. A toute la famille Houmain, la famille El Harrak , la famille Salhi et la famille Enouri. 17 Maladie de Crohn étendue du grêle Remerciements 18 Maladie de Crohn étendue du grêle A notre cher maître, président et rapporteur de thèse Madame CHAHED OUAZZANI HOURIYA Professeur de gastroentérologie Nous vous remercions pour la gentillesse et la spontanéité avec les quelles vous avez bien voulu diriger ce travail. Nous avons eu le plus grand plaisir à travailler sous votre direction, nous avons trouvé auprès vous le conseiller et le guide qui nous a reçue en toute circonstance avec sympathie et bienveillance. Nous voudrions être digne de la confiance que vous nous avez accordée et nous vous prions, cher maître, de trouver ici le témoignage de notre sincère reconnaissance et profonde gratitude. 19 Maladie de Crohn étendue du grêle A notre maître et juge de thèse Madame CHAHED OUAZZANI LAAZIZA Professeur de gastroentérologie Nous sommes très sensibles à l’honneur que vous nous faites en acceptant de siéger dans notre jury de thèse. Veuillez trouver dans ce travail, l’expression de notre profond respect et notre admiration pour vos qualités humaines et professionnelles. 20 Maladie de Crohn étendue du grêle A notre maître et juge de thèse Madame KRAMI HAYAT ENNOUFOUS Professeur de gastroentérologie Nous vous remercions pour le privilège que vous nous avez accordé en siégeant parmi ce jury. Cet honneur nous touche infiniment et nous tenons à vous exprimer nos sincères remerciements et notre respect. 21 Maladie de Crohn étendue du grêle A notre maître et juge de thèse Madame SALWA BOUKLATA Professeur de radiologie Vous nous avez aidé avec un grand savoir et des orientations éclairantes accompagnées d’une grande gentillesse. Vos qualités humaines et professionnelles ont suscité en nous une grande admiration. Avec nous vifs remerciement et notre très haute considération. 22 Maladie de Crohn étendue du grêle A Madame Houda Telemssani Résidante en gastroentérologie Nous vous remercions vivement pour votre aide précieuse au cours de l’élaboration de ce travail. Nous tenons à vous remercier pour votre bienveillance, vos conseils et votre large compréhension. A Madame Mouna Ben Ajiba Spécialiste en gastroentérologie Ta connaissance était un vrai plaisir, pour moi tu seras toujours la personne la plus gentille du CHU. Ta compétence, ton dynamisme et tes qualités humaines font de toi l’exemple parfait à suivre. 23 Maladie de Crohn étendue du grêle Abréviations ANCA : Anticorps antisacchaomyces cerevisiae ASCA : Anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles. FOGD : Fibroscopie oeso-gastro-duodénale. GEGC: Granulome épithélio-giganto-cellulaire Hb : Hémoglobine. LB : Lavement baryté. MC : Maladie de Crohn. MCJI : Maladie de Crohn jéjuno-iléale. RCH : Retocolite hemorragique. TDM : Tomodensitométrie. TG : Transit du grêle. 24 Maladie de Crohn étendue du grêle Sommaire 25 Maladie de Crohn étendue du grêle Introduction ................................................................................................... 1 Matériels et méthodes ................................................................................... 4 Résultats ......................................................................................................... 23 Discussion ....................................................................................................... 32 I- EPIDEMIOLOGIE .................................................................................. 34 1-Fréquence de la MCJI .......................................................................... 34 2-Age de survenue................................................................................... 34 3-Sexe ...................................................................................................... 34 4-Facteurs de risques ............................................................................... 35 II- PRESENTATION CLINIQUE .............................................................. 37 a-.Délai entre l’installation de la maladie de Crohn et l’appartion de l’atteinte jéjunoiléale ............................................................................... 37 b- Manifestations digestives .................................................................... 37 c- Manifestations extradigestives ............................................................ 39 III- ETUDE RADIOLOGIQUE : ................................................................ 40 a- L’échographie abdominale ................................................................. 40 b-Le transit du grêle ............................................................................... 41 c-La tomodensitométrie ......................................................................... 46 d- L’IRM ................................................................................................. 47 IV-ENDOSCOPIE DIGESTIVE : .............................................................. 48 1-La coloscopie ...................................................................................... 48 2-La fibroscopie oesogastroduodénale.................................................... 50 3-L’entéroscopie...................................................................................... 51 4-La vidéocapsule endoscopique ........................................................... 52 V- ETENDUE DES LESIONS DIGESTIVES ........................................... 54 VI- ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE ............................................ 54 26 Maladie de Crohn étendue du grêle VII- DONNEES BIOLOGIQUES ............................................................. 56 VIII- PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE ....................................... 57 1-Traitement médical ............................................................................. 58 a) Les dérivés salycilés ....................................................................... 58 b) Les corticoïdes ................................................................................ 59 c) Les immunosuppresseurs ............................................................... 60 d) L’infliximab .................................................................................... 61 e) Les antibiotiques ............................................................................. 61 f) La nutrition artificielle..................................................................... 62 g) Le traitement symptomatique ......................................................... 63 2-Traitement endoscopique ..................................................................... 63 3-Traitement chirurgical.......................................................................... 65 a) Fréquence ........................................................................................ 65 b) Indications ....................................................................................... 65 c) Type d’intervention chirurgicale ................................................... 65 d) Complications post-opératoires ..................................................... 66 e) Rechutes post-chirurgicales ........................................................... 67 IX-EVOLUTION ET PRONOSTIC ........................................................... 68 a) Mode évolutif ...................................................................................... 68 b) Complications ..................................................................................... 69 c) Rôle de la chirurgie dans l’amélioration du pronostic ....................... 70 Conclusion ...................................................................................................... 71 Références ..................................................................................................... 73 Résumé............................................................................................................ 86 27 Maladie de Crohn étendue du grêle Introduction 28 Maladie de Crohn étendue du grêle I- INTRODUCTION : La maladie de Crohn (MC) est une maladie inflammatoire cryptogénétique de l’intestin touchant essentiellement le sujet jeune avec une nette prédominance féminine. Tous les segments du tube digestif peuvent être touchés mais le siége préférentiel de la (MC) est l’iléon terminal. La symptomatologie de la (MC) comprend des douleurs abdominales, une diarrhée, une fièvre et une dénutrition auxquelles peuvent s’associer des signes extradigestifs ostéoarticulaires cutanés ou oculaires. Le diagnostic de MC repose sur des données cliniques, endoscopiques, radiologiques et anatomopathologiques. L’évolution de cette maladie est chronique, marquée par la survenue de poussées entrecoupées de périodes de rémission. Le traitement de la MC a pour but de contrôler les poussées et espacer ou éviter les récidives afin d’assurer une qualité de vie satisfaisante aux sujets atteints par cette affection. Il comporte : le traitement médical faisant appel aux dérivés salycilés, aux corticoïdes, aux immunosuppresseurs et à l’infliximab. Le traitement chirurgical n’est indiqué qu’en cas de complication ou en cas d’échec du traitement médical, d’une manière générale : l’attitude thérapeutique est définie selon la localisation de la maladie, sa sévérité, et selon l’existence ou l’absence de complications. La maladie de Crohn jéjunoiléale (MCJI) est définie en 1941 par Crohn et Yunich comme une atteinte s’étendant à la partie supérieure de l’iléon et à tout ou une partie du jéjunum. Il s’agit d’une forme rare (3% à 10%) mais particulièrement sévère de la MC. [1] 29 Maladie de Crohn étendue du grêle Selon Les études récentes, la MCJI est caractérisée par un jeune âge au moment du diagnostic, une prédominance masculine, une fréquence élevée des signes occlusifs et de dénutrition et un recours fréquent à l’azathioprine et à la chirurgie (stricturoplasties).[2,3,4] Le but de notre étude est de déterminer à travers l’analyse rétrospective d’une série de 8 malades hospitalisés en médecine B, CHU Ibn sina - entre janvier 1999 et septembre 2007, les caractéristiques cliniques, le profil évolutif et les modalités thérapeutiques de cette forme particulière de la maladie. 30 Maladie de Crohn étendue du grêle Matériel et méthodes 31 Maladie de Crohn étendue du grêle II- MATERIELS ET METHODES : Il s’agit d’une étude rétrospective et descriptive concernant 8 patients atteints de maladie de Crohn jéjuno-iléale suivis au service d’Hépato-gastroentérologie Médecine « B » du Centre Hospitalier Universitaire Ibn Sina de Rabat sur une période allant de janvier 1999 à septembre 2007. Pendant cette même période, 200 patients atteints de MC toutes localisations confondues ont été suivis au service. Tous ces malades ont été hospitalisés au service et ont bénéficié d’un examen complet : clinique, endoscopique, radiologique, biologique et anatomopathologique. La maladie de crohn jéjuno-iléale était définie sur le transit du grêle par des lésions inflammatoires et/ou sténosantes de la partie supérieure de l’iléon et de tout ou une partie du jéjunum. Les différents paramètres étudiés ont été recueillis pour chaque patient sur une fiche d’exploitation. Elle comprenait les données suivantes : a) l’âge au moment du diagnostic, le sexe, les antécédents (tabagisme et MC familiale), le délai entre le diagnostic de MC et la découverte de l’atteinte jéjuno-iléale. b) la symptomatologie digestive et extra-digestive et les complications observées au cours de l’évolution. c) la topographie et la sémiologie des lésions du tractus digestif (TG, écho, LB/coloscopie et FOGD) et les anomalies histologiques et biologiques associées. d) le traitement médical et/ou chirurgical instauré et la réponse clinique à ce traitement. 32 Maladie de Crohn étendue du grêle OBSERVATION N 1 Patient âgé de 23 ans, opéré pour fistule anale en 1998, un an plus tard il a présenté une récidive de la fistule anale, une diarrhée liquidienne à raison de 6 à 7 selles par jour et un amaigrissement de 43kg. L’examen clinique a trouvé une fistule anale avec un écoulement purulent et une ulcération au niveau du pli inter fessier. L’échographie abdominale a montré un épaississement de la paroi du sigmoïde. Sur le transit du grêle, on a noté : de gros plis duodénaux , les anses jéjunales distales et iléales présentaient un aspect macronodulaire pavimenteux de leurs plissements muqueux avec un épaississement de la paroi digestive responsable d’une augmentation de l’espace interanse . La coloscopie jusqu’à l’angle colique droit a mis en évidence quelques ulcérations de quelques mm siégeant sur une muqueuse congestive à 60, 38 et 28 cm de la marge anale, l’étude histologique était en faveur d’une colite interstitielle subaiguë non spécifique. La fibroscopie oeso-gastro-duodénale a montré une gastroduodénite congestive, l’étude histologique des fragments prélevés a objectivé : une gastrodudénite non spécifique et une entérite granulomateuse compatible avec une MC avec présence de granulomes épithélio-giganto-cellulaires sans nécrose caséeuse. Le patient présentait également un syndrome inflammatoire biologique. Le diagnostic de MC était retenu et le patient était mis sous métronidazole et 5-ASA, l’évolution était favorable avec une rémission de 5ans. En 2004 il a présenté un syndrome de koening, des épigastralgies et des vomissements, le tout évoluant dans un contexte d’amaigrissement non chiffré. 33 Maladie de Crohn étendue du grêle Il a bénéficié d’un nouveau bilan radiologique et biologique : L’ échographie abdominale a montré un épaississement pariétal étagé allant de 10 à 27 mm hypoéchogène, étendu par endroit sur 7cm avec une image de pseudorein au niveau de la fosse iliaque droite et dilatation jéjunale d’amont. La TDM (figure n°1) et le transit du grêle ont retrouvé une atteinte pariétale digestive multifocale de l’intestin grêle rentrant dans le cadre d’une iléite granulomateuse de crohn, avec présence d’une assez volumineuse masse sténosante pseudotumorale au niveau de la fosse iliaque droite et un épaississement de la paroi du rectum. En terme de ce bilan le traitement chirurgical était indiqué, le patient a subi une iléo-colectomie droite. Il a présenté une nouvelle poussée en 2006, jugulée par le traitement médical, le patient est gardé sous traitement d’entretien par 5ASA. 34 Maladie de Crohn étendue du grêle Figure n°1 TDM abdominale: maladie de Crohn en poussé aigue. Masse inflammatoire pseudotumorale hétérogène de la fosse iliaque droite avec épaississement digestif. 35 Maladie de Crohn étendue du grêle OBSERVATION N°2 Patiente de 25 ans, ayant comme antécédent une fistule anale opérée. Elle est suivie pour maladie de crohn étendue du grêle depuis 1990, elle est opérée à deux reprises pour une occlusion intestinale aiguë en 1993, elle a subi une résection iléo-caecale et une résection iléale étendue, l’examen histologique de la pièce opératoire a mis en évidence une iléite chronique avec présence de GEGC sans nécrose caséeuse. Elle a présenté en post opératoire un syndrome de grêle court fait d’un syndrome œdémateux diffus des membres inférieurs arrivant jusqu’au niveau de la racine de la cuisse avec bouffissure du visage et une pâleur cutanéo-muqueuse et un amaigrissement. Le bilan biologique a objectivé une anémie hypochrome microcytaire (Hb 8g/dl), une hypoprotidémie (35g/l), une hypoalbuminémie (14g/l), une hyponatrémie et une hypocalcémie. L’échographie abdominale a révélé un discret épaississement de 7 mm intéressant par endroit le grêle en particulier au niveau du pelvis. Le transit du grêle a montré une sténose irrégulière étendue à 20 cm de la dernière anse iléale avec par ailleurs un épaississement des plissements muqueux jéjunaux. Le lavement baryté était normal. La FOGD avait trouvé une hypertrophie des plissements fundiques et duodénaux. Sur le plan histologique, on a noté une gastrite chronique modérée peu atrophique discrètement active à caractère folliculaire et une jéjunite interstitielle sans atrophie villositaire 36 Maladie de Crohn étendue du grêle Un traitement à base de 5-ASA en dose d’attaque a été prescrit mais sans aucune amélioration clinique ou biologique et avec une aggravation sévère des œdèmes et de l’hypoalbuminémie qui a chuté à 7 g/dl, un traitement à base de corticothérapie, mésalazine, albuminothérapie et une héparinothérapie prophylactique a été instaurée avec une nette amélioration clinique et biologique. La patiente a été réhospitalisée en 2001 pour une poussée sévère associée a des signes extradigestifs : arthralgies des grosses articulations des membres inférieurs et un érythème noueux, l’évolution était bonne sous corticothérapie. En Février 2003, elle était réhospitalisée pour des douleurs abdominales et un syndrome de Koenig, l’examen clinique a trouvé un tympanisme abdominal avec un syndrome de lutte, des œdèmes des membres inférieurs et une anémie. Le bilan biologique a mis en évidence une anémie hypochrome microcytaire, une hyponatrémie, une hypocalcémie, une hypoalbuminémie, avec un taux de prothrombine bas. L’abdomen sans préparation a montré une dilatation grêlique. Le transit du grêle (figure n°2) a mis en évidence un grêle court avec des images d’ulcérations au niveau des anses jéjunales et une double image de rétrécissement serré intéressant la dernière anse grêle et l’avant dernière anse réalisant des lésions en saut avec une importante dilatation intersténotique. La nutrition parentérale puis entérale ont été instaurées avant de reprendre la patiente en chirurgie ; l’exploration peropératoire a mis en évidence un grêle court avec une sténose de l’anastomose iléo-colique, des sténoses étagées et une fistule). Elle a bénéficié de deux résections anastomoses économiques, une stricturoplastie et un avivement et suture de la fistule. La patiente est perdue de vue après cette hospitalisation. 37 Maladie de Crohn étendue du grêle Figure n°2 Transit du grêle: maladie de Crohn. sténose étendue de l’iléon préanastomotique sur un grêle court 38 Maladie de Crohn étendue du grêle OBSERVATION N°3 Patient âgé 33 ans, sans antécédents pathologiques particuliers. Il a présenté quatre mois avant son admission une diarrhée liquidienne à raison de 4 selles/j, et des douleurs périombilicales associées à un syndrome fébrile et un amaigrissement non chiffré, l’examen clinique était sans particularités. L’échographie abdominale a objectivé des anses grêliques dilatées à paroi fine avec un épaississement localisé de type inflammatoire. Le transit du grêle a mis en évidence un élargissement des plis gastriques et grêliques avec un aspect pseudopolypoide au niveau du grêle avec jéjunésation de l’iléon et présence d’images lacunaires marginales au niveau de la dernière anse iléale. La coloscopie était normale jusqu’au caecum, l’étude histologique des biopsies coliques a montré une colite granulomateuse avec décollement épithélial pouvant entrer dans le cadre d’une MC. L’endoscopie digestive haute a objectivé une discrète gastrite antrale, l’examen anatomopathologique a trouvé une antrite chronique légèrement atrophique et une grêlite interstitielle non spécifique. Sur le plan biologique on a noté une hypoprotidémie (58g/ l) et une hypoalbuminémie (32,5g/l) et une anémie ferriprive. Le patient était mis sous Pentasa 3 g/j, vu la non amélioration clinique une corticothérapie (prednisone 1mg/kg/j) a été instaurée. L’évolution a été favorable avec un recul de 2 ans. Le patient est toujours sous pentasa 2 g/j. 39 Maladie de Crohn étendue du grêle OBSERVATION N°4 Patient âgé de 42 ans , ayant comme antécédent un tabagisme actif non sevré, hospitalisé en 2005 pour des douleurs abdominales diffuses intermittentes et des épigastralgies évoluant pendant deux ans sans signes accompagnateurs et chez qui l’examen clinique était normal. L’échographie abdominale a mis en évidence un épaississement digestif au niveau de la fosse iliaque droite de 11mm d’allure inflammatoire et un épaississement rectosigmoïdien et une dilatation des anses grêliques. Le transit du grêle a montré une dilatation du duodénum avec respect du plissement muqueux et une dilatation des anses jéjunales proximales en amont d’un rétrécissement de type inflammatoire jéjunoiléal de 5 cm de diamètre et qui est le siége de deux images d’addition à sa partie distale. La coloscopie totale a retrouvé cinq petits polypes plans du sigmoïde et un rétrécissement d’allure inflammatoire à 30 cm de la marge anale, le reste du colon était macroscopiquement normal, la biopsie colique était en faveur d’une colite non spécifique. La fibroscopie oeso-gastro-duodénale n’a pas révélé d’anomalies, l’examen anatomopathologique a objectivé une gastrite interstitielle congestive et une duodénite compatible avec une MC. Le bilan biologique était normal. Le patient était mis sous mésalasine et traitement immunosuppresseur, ce dernier n’a pas été toléré par le patient ; le patient est gardé uniquement sous mésalazine. 40 Maladie de Crohn étendue du grêle Figure n°3 Echographie abdominale, sonde 3,5 : Maladie de Crohn. Epaississement de la paroi iléale. 41 Maladie de Crohn étendue du grêle OBSERVATION N° 5 Patient âgé de 28ans, sans antécédents pathologiques notables, hospitalisé en 2004 dans un tableau clinique fait de douleurs abdominales périombilicales , de diarrhées glaireuses et d’un syndrome de koening évoluant pendant deux ans dans un contexte d’amaigrissement de 15kg par an. L’examen clinique a trouvé un tympanisme et une sensibilité abdominale diffuse sans défense. Le bilan biologique était normal. L’échographie abdominale a objectivé une distension des anses grêliques surtout duodéno-jéjunales et un épaississement pariétal iléal. Le transit du grêle a montré une dilatation des anses jéjunales en amont d’un arrêt jéjumal distal et en aval un rétrécissement irrégulier avec dilatation intersténosique figée excentrée faisant suspecter une pathologie lymphomateuse ou tumorale. L’endoscopie digestive haute était normale, l’examen anatonopathologique des prélèvements gastriques et jéjunaux a révélé : une antrofundite oedèmatocongestive et une grêlite non spécifique. La rectosigmoïdoscopie jusqu’à 40 cm était normale. Le patient a bénéficié d’une résection iléo-caecale avec anastomose iléocolique termino-terminale. L’aspect histologique de la pièce opératoire était compatible avec une MC. Le patient était mis sous mésalazine 2 g/j en traitement préventif avec une bonne évolution : le patient est asymptomatique depuis 3 ans. 42 Maladie de Crohn étendue du grêle OBSERVATION N°6 Patiente âgée de 41 ans, sans antécédents pathologiques notables. Elle est suivie pour une MC iléo-caecale depuis 1983 traitée par la mésalazine d’une manière anarchique. Elle a été admise en janvier 2007 pour un syndrome douloureux abdominal, un syndrome subocclusif et des vomissements. L’examen clinique a trouvé des signes de dénutrition et de déshydratation. L’abdomen sans préparation était normal. Le transit du grêle a mis en évidence un rétrécissement du jénu-inférus, une sténose au niveau de l’angle de Treitz avec dilatation en amont, un rétrécissement jéjunal, de la dernière anse iléale avec dilatation en amont et une rétraction caecale. L’échographie abdominale a montré un épaississement iléo-caecal. L’endoscopie digestive haute a montré une stase gastrique avec deux ulcérations aphtoïdes antrales pré-pyloriques reposant sur une muqueuse érythémateuse ; le bulbe et le duodénum post bulbaire étaient normaux. La coloscopie a mis en évidence une sténose de la valvule qui est ulcérée. Sur le plan biologique, on a trouvé un syndrome inflammatoire, une hypocholestérolémie, une hypo protidémie, une hypocalcémie et une anémie microcytaire ferriprive. La patiente était mise sous corticothérapie et sous immunosuppresseurs (6 mercaptopurine) depuis mars 2007 avec une bonne évolution clinique : une prise pondérale, une disparition du syndrome subocclusif et une normalisation des paramètres biologiques. 43 Maladie de Crohn étendue du grêle OBSERVATION N°7 Patient âgé de 26 ans, ayant un antécédent de MC familiale, opéré en 1990 pour occlusion intestinale aiguë. L’étude histologique de la pièce opératoire a objectivé la présence de GEGC sans nécrose caséeuse. Le diagnostic de MC a été posé en 1995, le patient était mis sous pentasa pendant 1an, l’évolution était marquée par l’apparition d’une fistule anale ayant bien évolué sous métronidazole. En 2002, il a présenté des douleurs à type de torsion au niveau de la fosse iliaque droite, des diarrhées liquidiennes, des rectorragies accompagnés d’arthralgies des grosses articulations et d’un amaigrissement non chiffré. L’examen clinique a trouvé une cicatrice de laparotomie médiane, une sensibilité de la fosse iliaque droite avec à l’examen proctologique deux orifices fistuleux à 17 h. L’échographie abdominale (figure n°3) a mis en évidence un épaississement hypoéchogéne iléal de 10 mm étendu sur 7 cm d’allure inflammatoire avec légère dilatation en amont de 4 cm environ. Le transit du grêle a montré de gros plis antraux et duodénaux, une dilatation des anses jéjunales en amont des sténoses étagées de l’iléon, séparées par des dilatations pseudoanevrismales intersténosiques et une sténose étendue de dernière anse iléale jusqu’à la jonction iléo-caecale. La coloscopie était normale. La fibroscopie oeso-gastro-duodénale a objectivé de gros plis duodénaux oedèmatiés et ulcérés, l’étude histologique était en faveur d’une duodénite non spécifique. 44 Maladie de Crohn étendue du grêle Le bilan biologique a montré une anémie normochrome normocytaire (Hb 9,9g/l), une hypoprotidémie (taux de protides sériques=45g/l), une hypoalbuminémie (24,3g/l) et un TP bas. Le patient a été traité par corticostéroïdes systémiques : prédnisolone 1mg/kg/j. L’évolution a été favorable. Il est sous doses dégressives de corticoïdes et sous Pentasa. Figure n°4 Échographie abdominale, sonde 3,5 : Maladie de Crohn . dilatation intestinale. 45 Maladie de Crohn étendue du grêle OBSERVATION N°8 Patiente âgée de 25ans, suivie pour anémie depuis 2000, opérée pour un ulcère bulbaire compliqué d’une sténose bulbaire, elle a bénéficié d’une bivagotomie et d’une résection antrale avec anastomose gastroduodénale, opérée en 2005 pour crohn colique avec sténoses multiples. Elle a bénéficié d’une colectomie avec anastomose iléo-sigmoïdienne, aucun traitement d’entretien n’a été prescrit, l’étude histologique de la pièce opératoire a montré une colite aiguë ulcérée compatible avec une MC. En Mai 2007 elle a présenté des diarrhées glairo-sanglantes à raison de 3 à 4 selles /jour et des rectorragies de faible abondance. L’examen clinique a trouvé une pâleur cutanéomuqueuse, une cicatrice de laparotomie médiane et un orifice fistuleux au niveau de la fosse iliaque gauche avec issue de matières fécales. L’échographie abdominale a montré un épaississement nodulaire des plis jéjunaux avec écartement des anses jéjunales. Le transit du grêle (figure n°4) a mis en évidence une sténose duodénale proximale, une dilatation modérée duodénale en amont d’une sténose duodéno-jéjunale, un épaississement nodulaire des plis jéjunaux avec écartement des anses jéjunales et une sténose jéjuno-iléale avec dilatation en aval, l’anastomose iléosigmoïdienne était perméable. La coloscopie a montré une sténose infranchissable ulcérée à 60 cm de la marge anale,par ailleurs la muqueuse était normale. L’étude histologique a objectivé une colite aigue ulcérée non spécifique. L’endoscopie digestive haute 46 Maladie de Crohn étendue du grêle était normale, la biopsie jéjunale a révélé une jéjunite interstitielle non spécifique. Sur le plan biologique, on a trouvé une anémie hypochrome microcytaire (Hb 5,2 g/l) et une hypoprotidémie (54g/l). La prise en charge thérapeutique a comporté : la transfusion de deux culots globulaires, une ciprofloxacine), bi-antibiothérapie une de corticothérapie dix jours (40mg /j) (métronidazole et un et traitement immunosuppresseur (6-mercaptopurine). L’évolution clinique était favorable mais sans fermeture de la fistule entérocutanée. 47 Maladie de Crohn étendue du grêle a 48 Maladie de Crohn étendue du grêle b Figure n°5 Transit du grêle : maladie de Crohn multifocale. a- Sténose duodénale proximale. b- Aspect de rétrécissement étendu duodéno-jéjunal. 49 Maladie de Crohn étendue du grêle Résultats 50 Maladie de Crohn étendue du grêle III- RESULTATS : A- EPIDEMIOLOGIE 1- Fréquence de la MCJI : Entre janvier 1999 et septembre 2007, le nombre total de patients suivis en Médecine B pour une MC toutes les localisations confondues est de 200 patients. L’atteinte jéjunoiléale a intéressé huit malades. Par conséquent, la fréquence de cette localisation dans notre série est de 4 %. 2- Age de survenue : L’âge moyen de survenue de la MCJI dans notre série est de 30,7 ans avec des extrêmes allant de 23 et 45 ans. 3- Sexe : Notre travail a porté sur 8 malades dont 5 sont de sexe masculin et 3 de sexe féminin. Il en ressort un sexe ratio homme/femme de 1,66. 4- Antécédents et tares associées : Un seul cas de MC familiale est rapporté (12,5%) (Observation 5). La notion de tabagisme chronique est retrouvée chez un patient (observation 4). L’anamnèse a retrouvé un antécédent de sténose bulbaire opérée et deux antécédents de cure chirurgicale de fistule anale. 5- Délai entre le début de la maladie et l’installation de la MCJI : La MCJI était inaugurale chez cinq patients (soit 62,5%). L’atteinte étendue du grêle survenait au cours de l’évolution de la maladie chez trois 51 Maladie de Crohn étendue du grêle patients (37,5% des cas), le délai moyen de l’apparition de la localisation jéjunoiléale est de quatre ans avec des extrêmes allant de 0 à 24 ans. B- Symptomatologie clinique : 1- Manifestations digestives : Les manifestations cliniques observées au cours de la MCJI sont dominées par les douleurs abdominales, qui sont présentes chez tous les patients et associées à un sydrome de koening dans 50% des cas. Au deuxième plan on trouve l’amaigrissement et les diarrhées chroniques (75% des cas), les rectorragies sont moins fréquentes (12,5%). Les manifestations digestives hautes sont observées chez quatre patients (soit 50%), à type d’épigastralgies, de vomissements et une sténose bulbaire. ces manifestations étaient inaugurales chez une patiente (observation 8). 2-lésions anopérinéales : L’atteinte ano-périnéale est retrouvée chez trois patients (soit 37,5%), à type de fistule et d’ulcération péri-anale. 3- Manifestations extradigestives : Elles sont notées chez deux patients au cours des poussées (soit 25%), il s’agit des manifestations cutanées (érythèmes noueux) et articulaires (arthrite inflammatoire des grosses articulations). 4- complications : Les complications rencontrées chez nos patients sont : l’occlusion intestinale et la fistule entérocutanée dans 25% et 12,5% des cas respectivement. Un cas de syndrome de grêle court est noté (observation 2). 52 Maladie de Crohn étendue du grêle C- ETUDE RADIOLOGIQUE : 1- L’échographie abdominale : Elle est pratiquée chez les huit patients inclus dans notre série, l’épaississement intestinal transpariétal est constamment retrouvé, ceci est associé dans 62,5% des cas à une dilatation des anses du grêle. 2-Le transit du grêle : Les anomalies radiologiques présentes chez nos patients sont par ordre décroissant : Les sténoses du grêle et les dilatations des anses grêliques notées chez sept patients (soit 87,5%), suivis par l’épaississement grêlique (traduit par un élargissement de l’espace interanse) qui est retrouvé chez quatre patients (soit 50%), les anomalies de la muqueuse intestinale (ulcération, pseudopolype) sont mises en évidence dans 25% des cas. Une fistule entérocutanée est retrouvée dans un cas. 3-La tomodensitométrie : Dans notre série, un seul patient a bénéficié d’une TDM abdominale : Elle a montré une atteinte pariétale digestive multifocale de l’intestin grêle, avec présence d’une assez volumineuse masse sténosante pseudotumorale de la fosse iliaque droite et un épaississement de la paroi rectale. D-ENDOSCOPIE DIGESTIVE : a- la fibroscopie oesogastroduodénale : Elle est faite systématiquement chez tous les patients même en absence de signes d’appel. Elle était normale chez trois patients (soit 37,5%), chez les autres malades, elle a révélé des anomalies gastro-duodénales à type de gastrite, de 53 Maladie de Crohn étendue du grêle duodénite congestive, d’hypertrophie des plissements duodénaux, et d’ulcérations de la muqueuse duodénale. b- la coloscopie : Une atteinte colique concomitante de la MCJI est mise en évidence chez cinq patients (soit 62,5%). Les anomalies révélées par la coloscopie étaient à type de sténose, de sténose à berges ulcérées, de rétrécissement inflammatoire, d’érythème muqueux, d’ulcérations et d’œdème de la muqueuse colique. E- ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE Dans notre étude, l’examen histologique des pièces opérations et celui des prélèvements biopsiques réalisés par voie endoscopique a retrouvé un GEGC chez quatre patients (soit dans 50% des cas). Il est de siège colique dans un cas et grêlique dans trois cas. Le GEGC était plus fréquent chez les sujets âgés de moins de trente ans. Les autres aspects anotomopathologiques observés dans notre série sont : Les gastrites interstitielles non spécifiques congestives ou atrophiques, les duodénites non spécifiques, les grêlite interstitielles non spécifiques, les colites non spécifiques et les colites aiguës ulcérées. F- DESORDRES BIOLOGIQUES : Le bilan biologique chez nos patients a révélé les anomalies suivantes : 54 Maladie de Crohn étendue du grêle Désordres biologiques Nbr (%) Anémie 5/8 62,5 Hypoalbuminémie 5/8 62,5 Troubles hydroélectrolytiques 2/8 25 TP bas 3/8 37,5 Syndrome inflammatoire 5/8 62,5 Tableau n°1 : anomalies biologiques au cours de la MCJI. G- ETENDUE DES LESIONS DIGESTIVES : Dans notre série la localisation digestive haute, définie par les anomalies endoscopiques sans preuve histologique spécifique est observée chez six patients (soit 75%), l’atteinte colique est mise en évidence chez 62,5% des malades, un seul patient présente une localisation jéjuno-iléale isolée (12,5%). Les manifestations ano-périnéales sont observées chez trois patients (soit 37,5%), il s’agit de fistules et d’ulcérations anales. Les formes topographiques observées dans notre étude sont : - MC gastroduodéno- grêlo-colo-anale (1 cas). -MC gastroduodéno- grêlo-colique (3 cas). -MC grêlo-colique (1 cas). -MC grêlique pure (1 cas). 55 Maladie de Crohn étendue du grêle -MC gastroduodéno- grêlo-anale (2 cas). H-TRAITEMENT : 1-Traitement médical : Dans notre étude, la corticothérapie était administrée au cours des poussées aiguës chez 62,5% des malades dans les situations suivantes : -En première intention devant une poussée sévère dans trois cas. -En deuxième intention après échec d’un traitement par mésalazine dans un cas. -En association avec un immunosuppresseur dans deux cas. Les dérivés salicylés ont été indiqués chez six patients (soit 75%). Les immunosuppresseurs ont été administrés chez trois patients (37,5%), le traitement immunosuppresseur a été arrêté dans un cas pour intolérance. Dans notre série, trois patients ont nécessité une antibiothérapie. Chez deux patients, on a prescrit le métronidazole pour des lésions ano-périnéales, le troisième malade a reçu une bi-antibiothérapie (métronidazole et ciprofloxacine) pour une fistule entérocutanée. Le traitement symptomatique dans notre série comportait : La transfusion sanguine chez une patiente (12,5%). L’ albuminothérapie chez une patiente (12,5%). (Cas du grêle court) L’héparinothérapie chez une patiente (12,5%). (Cas du grêle court) L’assistance nutritionnelle (entérale et parentérale) chez une patiente (12,5%). (Cas du grêle court) 56 Maladie de Crohn étendue du grêle Traitement martial : chez 4 patients (50%). 2- Traitement chirurgical : a) Fréquence du traitement chirurgical : Le traitement chirurgical (la chirurgie des complications ano-périnéales est exclue) était indiqué chez cinq patients (soit 62,5%). Le nombre total des interventions dans notre série est de huit. Trois patients (60% des malades opérés) ont été opérés d’emblée et deux patients (20%) au cours de l’évolution. Trois patients ont nécessité une seule intervention au cours de leur suivi alors que deux patientes ont subi des chirurgies itératives (trois interventions pour un syndrome occlusif récidivant chez l’une des patientes et deux interventions indiquées pour une sténose bulbaire et des sténoses coliques multiples chez l’autre). b) Indications : Les indications du traitement chirurgical dans notre série sont : - sténose bulbaire. - occlusion intestinale aiguë. - Crohn colique avec sténoses multiples. - masse sténosante de la fosse iliaque droite (syndrome sub-occlusif persistant). - sténoses jéjuno-iléales symptomatiques. - sténoses étagées du grêle avec sténose de l’anastomose iléo-colique (syndrome sub-occlusif persistant). 57 Maladie de Crohn étendue du grêle c) Type d’intervention chirurgicale : Types d'interventions chirurgicales au cours de la MCJI 4 Résections coliques 50% 2 Résections grêliques associées dans un cas à une stricturoplastie 25% 1 Colectomie 12,5% 1 Résection d'une sténose bulbaire12,5% Figure n°6: types d’interventions chirurgicales au cours de la MCJI. d) Les complications post-opératoires : Un syndrome de grêle court est observé chez une patiente (soit 20% des cas opérés) opérée à deux reprises pour occlusion intestinale aiguë, elle a subi des résections grêliques étendues. e) Les rechutes post-chirurgicales Le taux des récidives post-opératoires symptomatiques est de 60%, avec un délai moyen de 2,33 ans, une réintervention chirurgicale était nécessaire chez une patiente (20%). La symptomatologie clinique et l’exploration radiologique au moment des rechutes étaient en faveur de l’apparition de nouvelles sténoses intestinales. 58 Maladie de Crohn étendue du grêle Discussion 59 Maladie de Crohn étendue du grêle IV- Discussion : La MC est une affection inflammatoire chronique du tube digestif, elle touche avec prédilection l’adulte jeune avec un pic de fréquence durant la troisième décennie. L’étiologie de la MC est encore mal connue, les données actuelles sont en faveur de l’intervention de plusieurs facteurs immunitaires, génétiques (NOD2) et environnementaux (tabac). Le diagnostic de la MC se base sur un ensemble d’arguments cliniques, histologiques, radiologiques et endoscopiques. Ce diagnostic ne peut être retenu qu’après avoir éliminé d’autres affections pouvant donner un tableau similaire, notamment la rectocolite hemorragique (dans l’atteinte colique) et la tuberculose intestinale. Elle se manifeste cliniquement par des douleurs abdominales, de la diarrhée, de la fièvre et une dénutrition. Ces signes sont fréquemment associés à des signes extra digestifs articulaires, cutanés et oculaires. La MC évolue par poussées entrecoupées de rémission (spontanées ou induites par un traitement). La MC peut toucher l’ensemble du tractus gastro-intestinal, les localisations les plus fréquentes sont l’iléon terminal et le colon [5]. Certaines formes de la MC constituent des entités anatomo-cliniques particulières selon la classification de Vienne [6]. La MCJI est une forme rare définie par une atteinte s’étendant à la partie supérieure de l’iléon et à tout ou une partie du jéjunum. Depuis sa description en 1941 par Crohn et Yunich [1], elle a fait l’objet d’un petit nombre de travaux concernant le plus souvent des séries courtes [2] [3] [4]. 60 Maladie de Crohn étendue du grêle I-EPIDEMIOLOGIE : 1) La fréquence : La localisation jéjuno-iléale ne représente que 3 à 10 % de l’ensemble des cas incidents de MC selon Crohn et Yunich [1]. Des études récentes estiment cette fréquence à 3,3%, 5,4% et 5,7% [2,3,4]. Cette forme de la maladie représente 4% dans notre série ; ceci est similaire aux données de la littérature. 2) Âge au moment du diagnostic : L’incidence de la MC est maximale au cours de la troisième décennie, l’âge moyen du diagnostic est de 31 ans [5]. La MCJI est caractérisée par un âge de diagnostic plus jeune (tableau n°2). Dans notre série, l’âge moyen du diagnostic est de 30,7 supérieur à celui des travaux antérieurs. La fréquence élevée d’atteinte grêlique chez le sujet jeune pourrait ainsi s’expliquer par des plaques de Peyer plus abondantes et « plus actives » [7, 8]. 3) Le sexe : Contrairement à la prédominance féminine rapportée lors de la MC [5], la majorité des études concernant la forme jéjuno-iléale révèle une prédominance masculine, le même résultat est retrouvé chez nos patients (tableau n°2). 61 Maladie de Crohn étendue du grêle auteurs Nbre de malades Âge du diagnostic Sexe ratio H/F Crohn [1] 17 25,5 ans 12/5 Cooke [9] 18 13/18 < 20 ans 10/8 Goldstein [10] 13 12/13 < 30 ans 10/3 Tan et all [4] 34 26,4 ans 14/20 I Touzé [2] 48 24,1 ans 32/16 Notre série 8 30,7 ans 5/3 Tableau n°2 : Caractéristiques démographiques des malades avec maladie de Crohn jéjuno-iléale étendue 4) Facteurs de risque : a- environnementaux : La fréquence de la MC dans le milieu urbain et chez les sujets de niveau socio-économique élevé suggère l’intervention de l’environnement dans l’apparition de cette affection [11]. Le rôle du tabac est le mieux établi : il est démontré que le tabagisme augmente le risque d’apparition de la MC, ainsi que le risque de réintervention après chirurgie [12,13]. Les fumeurs atteints de MC présentent plus fréquemment une corticorésistance ou une corticodépendance [14] . Mais il semble que le tabagisme actif n’a aucune influence sur la localisation de la MC [15]. La fréquence du tabagisme dans notre travail est de 12,5%. 62 Maladie de Crohn étendue du grêle Bien que le mécanisme d’action du tabac ne soit pas connu, les données actuelles sont suffisantes pour recommander l’arrêt du tabac chez les sujets atteints de maladie de Crohn afin de minimiser le risque de récidive après un traitement chirurgical ou médical [16]. b- génétiques : La fréquence des formes familiales varie entre 6 et 33% avec une concordance élevée (46%) chez les jumeaux. Ces données sont à la base de l’hypothèse de la susceptibilité génétique dans la MC [17]. La localisation jéjuno-iléale ne semble pas influencée par la présence de mutations génétiques [4], dans notre travail la fréquence des formes familiales est de 12,5%. Des études récentes ont visé la détermination des gènes qui auraient un rôle dans l’apparition de la maladie, parmi lesquelles on cite le projet réalisé à la fondation jean-dausset [19], qui a pu identifier le gène NOD2 situé sur la région péricentromerique du chromosome 16 (qui code pour une protéine impliquée dans l’immunité innée) et décrire trois mutations de ce gène particulièrement fréquentes chez les sujets atteints de MC, 29% des cas contre 7% Chez les sujets sains (ce pourcentage peut être expliqué par la nécessité de l’intervention d’autres facteurs génétiques et des facteurs de l’environnement dans l’apparition de la maladie). En réalité si certaines études sont prometteuses en matière de l’apport diagnostique du gène NOD2 comme complément de diagnostic à coté des moyens classiques, il reste difficile d’imaginer l’usage du génotypage NOD2 dans le conseil génétique ou dans la prévention par dépistage de sujet potentiellement malade, puisque l’étiopathogénie de la MC fait intervenir d’autres facteurs génétiques et environnementaux actuellement inconnus [19]. 63 Maladie de Crohn étendue du grêle II- PRESENTATION CLINIQUE : La MC est une atteinte inflammatoire chronique et récurrente. Elle évolue par poussées plus ou moins fréquentes et sévères, entrecoupées de phases de rémission (spontanées ou après traitement). Les manifestations cliniques révélatrices de la MC sont très variées et dépendent de la localisation de la maladie. a)Délai entre l’installation de la maladie de crohn et l’apparition de l’atteinte jejunoiléale L’histoire naturelle de l’atteinte jéjunoiléale diffuse selon la description de Marshak et Al comprend deux phases : au cours de la première phase malgré l’inflammation diffuse du jéjunum, le malade peut rester paucisymptomatique et le tableau complet d’une MCJI (douleurs abdominales, syndrome de koening et dénutrition) ne s’observe qu’au cours de la deuxième phase quand les sténoses jéjunales deviennent significatives [19]. Dans notre série, l’atteinte jéjuno-iléale inaugurale est plus fréquente (5 cas), le même résultat est retrouvé dans les travaux récents : La majorité des sujets inclus dans la série de Tan et All [4] ont présenté une localisation jéjunoiléale au début de leur maladie. Ivan Touse et corinne GR [2] n’ont pas observé de formes paucisymptomatiques pouvant être responsables de retard diagnostique. b) les manifestations digestives : Les travaux antérieurs ont noté la fréquence élevée des douleurs abdominales dans la jéjuno-iléite diffuse de Crohn (tableau n°2). Ceci est concordant avec nos résultats; tous nos malades ont présenté des douleurs 64 Maladie de Crohn étendue du grêle abdominales qui étaient associées dans 50% des cas à un syndrome de koening. Ces signes sont liés au passage du contenu intestinal dans un segment digestif inflammatoire et en partie rétréci, la douleur cède après émission de gaz ou de selle [20,21]. Au cours de la maladie de Crohn étendue du grêle, les diarrhées sont fréquentes, elles sont notées dans 53%, 50% et 79,2% selon les séries (tableau n°2). Dans notre étude, la fréquence des diarrhées est de 75%. L’amaigrissement est noté dans 44%, 62% et 84,6% selon les séries (tableau n°2), ceci concorde avec les données de notre série (75%). L’amaigrissement au cours de la MC est multifactoriel, lié à la malabsorption intestinale due à l’atteinte étendue du grêle, à l’entéropathie exsudative, à l’augmentation des dépenses énergétiques liée à l’inflammation et à la restriction alimentaire à cause des douleurs abdominales. Les anomalies nutritionnelles peuvent être dues au retentissement du traitement (notamment la corticothérapie et les résections étendues du grêle) [22]. Ce qui impose le dépistage des troubles nutritionnels au cours de cette affection et leur prise en charge qui peut aller du simple conseil alimentaire associé ou non à une supplémentation vitaminique, à l’assistance nutritive dans les cas les plus graves. Les localisations proximales symptomatiques sont rares dans la littérature (2% à 7,6% de l’ensemble des cas de maladie de crohn répertoriés) [23,24], mais l’association entre une localisation proximale symptomatique et une atteinte étendue du grêle est fréquente : 38,8% des sujets présentant une maladie de crohn duodénale symptomatique ont une jéjunoiléite diffuse selon C.Andant et BG [25]. Le même auteur a rapporté la fréquence du syndrome d’obstruction digestive haute comme expression clinique de cette localisation (56%). Dans 65 Maladie de Crohn étendue du grêle notre série, 50% des patients présentent des manifestations digestives hautes à type de sténose bulbaire inaugurale chez une patiente, d’épigastralgies et de vomissements dans les autres cas . La fréquence des manifestations anopérinéales au cours de la MCJI est de 22% à 25,5% [2,3], il n y a pas de différence significative entre cette localisation et les autres formes de la MC. La fréquence de ces manifestations est d’autant plus élevée qu’il existe des lésions intestinales distales soit 52% des MC coliques et 14% des MC du grêle sans lésions coliques [26]. Les lésions élémentaires de l’atteint anopérinéale sont les ulcérations, les abcès/fistules et les sténoses. Dans notre série, ces manifestations sont retrouvées dans 37,5% des cas; elles sont à type de fistules et d’ulcérations périanales. c) Manifestations extradigestives : Leur fréquence au cours de la MCJI est de 19,1% [2]. Elle n’est pas influencée par la localisation des lésions digestives. Les manifestations extradigestives compliquent le plus souvent une poussée évolutive mais peuvent être révélatrices de la maladie de crohn [27]. Elles sont notées chez 25% de nos malades, à type d’arthrites inflammatoires et d’érythème noueux. La présentation clinique de la MCJI dans les différentes séries récentes est récapitulée dans le tableau suivant : 66 Maladie de Crohn étendue du grêle Tan et Al n = 32 [4] T.Higuero n = 18 I .Touzé n = 42 Notre série [3] [2] n=8 Douleur abdominale 91% 72% 85,1% 100% Diarrhée 53% 50% 79,2% 75% Amaigrissement 62% 44% 84,6% 75% fièvre - 17% 43,2% - Manifestations extar-intestinales - - 19,1% 12,5% Lésions anopérinéales - 22% 25,5% 37,5% Tableau N°3 : caractéristiques cliniques de la maladie de Crohn jéjunoiléale III-ETUDE RADIOLOGIQUE DE LA MCJI : a- Le transit du grêle : Le transit du grêle (TG) a longtemps dominé l’exploration radiologique au cours de la maladie de Crohn, c’est la seule technique de routine dans notre contexte permettant d’explorer de manière complète l’intestin grêle et de préciser ainsi le siége et l’étendue des lésions jéjuno-iléales de la MC [28]. Les anomalies radiologiques de la MCJI ont pour caractéristiques essentielles d'être discontinues, plurisegmentaires, polymorphes et asymétriques [29]. Les lésions observées sont [29] : -Les sténoses : le TG permet de diagnostiquer facilement une sténose intestinale [30], définie par la présence d’un segment intestinal sténosé et en amont duquel un segment intestinal dilaté (diamètre supérieur à 35mm pour le 67 Maladie de Crohn étendue du grêle jéjunum, et à 25mm pour l’iléon) [31,32], les sténoses du grêle sont plus fréquentes au cours de la MCJI (61% contre 19% chez les témoins) [3]. Dans notre étude, 87,5% des malades ont présenté des sténoses du grêle . -Les anomalies muqueuses : les ulcérations aphtoïdes, et les pseudopolypes sont retrouvées chez 25% de nos patients. -Les dilatations sacculaires et pseudodiverticulaires, -L’augmentation de l’espace interanse témoignant de l’épaississement digestif. Ce signe est noté chez 50% de nos malades. -Les fistules se manifestent par une fusée de produit de contraste réalisant des trajets borgnes ou entéroentériques, entéro-urinaires ou entéro-génitales, ou entérocutanés. Dans notre travail, on a retrouvé une seule fistule entérocutanée. b-L’échographie abdominale : La MC constitue l’exemple type de la confrontation échoanatomique entre les coupes anatomopathologiques à faible grossissement et les images en coupes échographiques réalisées in vivo. Certains auteurs envisagent le diagnostic positif de maladie de crohn à l’étape échographique en recherchant les signes spécifiques de cette entité [33] : L’épaississement pariétal circonférentiel témoignant de l’atteinte inflammatoire du segment digestif [34]. Ce signe est retrouvé chez tous nos patients. Les signes d’infiltration trans-murale constituent un caractère très évocateur de l’affection [35] (figure n°7 (a)). Ils comportent les ulcérations en profondeur ou fissures linéaires traversant les différentes 68 Maladie de Crohn étendue du grêle couches de la paroi digestive et les digitations hypoéchogènes infiltrant la paroi depuis la lumière. La fibrose qui se traduit en échographie par un aspect ondulé du versant séreux de la paroi digestive, lorsqu’elle atteint une certaine longueur du segment digestif la fibrose se caractérise par la présence d’angulation, de déformation, d’asymétrie de calibre et de rétraction. La discontinuité de l’atteinte est un caractère prémordial de la MC; la limite entre les segments pathologiques et sains, apparaît toujours nette en échographie (figure n°7 (a)). Les fistules sont des lésions évocatrices de la MC, elles se traduisent par des images en bandes hypoéchogènes, reliant deux organes creux à travers la réaction fibro-lipomateuse locale. L’atteinte de l’atmosphère graisseuse péridigestive. L’échographie peut également orienter vers une sténose chronique du grêle devant une clinique peu spécifique en montrant la dilatation intestinale en amont d’une sténose [30]. L’échodoppler permet de visualiser la vascularisation digestive. Au stade aiguë de la MC, il met en évidence une hypervascularisation de la sous muqueuse [36,37] (figure n°7 (b)). À un stade plus avancé, après installation de la fibrose pariétale, on assiste à une raréfaction de la vascularisation sous muqueuse [33]. En pratique, on profite de ces données dans la conduite thérapeutique devant une sténose digestive : 69 Maladie de Crohn étendue du grêle La persistance de flux artériels échographiquement perceptibles au site de la sténose est en faveur de sa réversibilité par un traitement médical. Le caractère avasculaire d’une sténose est en faveur d’un traitement chirurgical. 70 Maladie de Crohn étendue du grêle a Figure n°7 Maladie de Crohn, grêle pelvien, sonde endovaginale 8 MHz. Atteinte inflammatoire discontinue : limite nette entre grêle macroscopiquement sain et grêle pathologique (flèche).Sur le versant pathologique (étoiles), on constate l’épaississement pariétal avec infiltration transmurale (pénétration asymétrique hypoéchogène dans la sous-muqueuse, aspect ondulé de la séreuse) et sténose fonctionnelle avec stagnation du liquide intestinal (échogène) (rond) en amont du rétrécissement. 71 Maladie de Crohn étendue du grêle b Figure n°7 Maladie de Crohn, grêle pelvien, sonde endovaginale 8 MHz. doppler couleur : Le degré de coloration est proportionnel à l’inflammation : à noter l’absence de vascularisation détectable dans la partie macroscopiquement saine de l’anse grêle. 72 Maladie de Crohn étendue du grêle c-La tomodensitométrie : Elle analyse simultanément la paroi digestive et l’environnement périintestinal. L'entéroscanner aurait une sensibilité de 100 % et une spécificité de 98 % pour le diagnostic de MC du grêle [38]. La sémiologie des lésions intestinales est corrélée au stade évolutif de la maladie : - Au cours d’une poussée aiguë, l’inflammation se traduit par un épaississement transpariétal avec un aspect en cible (figure n°8 (a)) fait de trois couches concentriques, une couche interne hyperdense correspondant à la muqueuse, une couche externe hyperdense correspondant à la musculeuse et entre les deux la sous muqueuse apparaît hypodence, cet aspect plaide en faveur de la possibilité d’un traitement médical [39]. - À un stade chronique, la fibrose de la paroi intestinale se traduit par un rehaussement homogène et tardif [40] (figure n°8 (b)). Le scanner abdominale et l’entéroscaner sont actuellement la méthode d’imagerie en coupe de référence pour détecter les complications abdominales liées à la maladie de Crohn [41] : - Les sténoses sont facilement détectées en mettant en évidence une dilatation du grêle en amont d’une anse à lumière rétrécie et à paroi épaissie inflammatoire [42]. - Les fistules sont bien explorées par l’entéroscanner [43]. - La TDM permet le diagnostic différentiel entre une masse inflammatoire pouvant répondre au traitement médical et un abcès nécessitant un traitement chirurgical ou un drainage radio-guidé [44,45]. 73 Maladie de Crohn étendue du grêle La TDM ne peut pas détecter les atteintes débutantes muqueuses pures et les ulcérations pariétales [46,45]. L’entéroscanner dans notre série nous a permis de faire le diagnostic d’une atteinte pariétale multifocale de l’intestin grêle associée à une masse inflammatoire sténosante de la fosse iliaque droite. a b Figure n°8 TDM d’une maladie de Crohn en phase chronique. Epaissisement pariétal homogène avec aspect peigné du bord mésentérique de certains anses (flèche) et sténoses étagées de l’iléon. TDM d’une maladie de Crohn en poussée aigue. Sténose inflammatoire de la dernière anse iléale avec aspect en cible (flèche) d- L’IRM : La sémiologie IRM de la MC est voisine de celle décrite à l’entéroscanner [47,48]. La sensibilité de l’entéro-IRM pour la détection et la localisation des segments digestifs atteints de MC est voisine de 100 % [49]. Elle offre actuellement la possibilité de se substituer au transit du grêle pour l’évaluation 74 Maladie de Crohn étendue du grêle de la longueur de l’atteinte intestinale au cours de la MC [50]. Elle a l’avantage d’être non irradiante. L’IRM est particulièrement adaptée à l’exploration des suppurations anopérinéales. Elle constitue avec l’échographie endocavitaire la meilleure prise en charge radiologique des localisations anopérinéales de la maladie de crhon [51]. Sa sensibilité pour le diagnostic de l’atteinte anopérinéale est de 97 % avec une spécificité de 100 % [52]. IV- Endoscopie digestive : C’est un examen essentiel pour établir le diagnostic de la MC, préciser la topographie des lésions et réaliser des biopsies étagées [5]. 1-La coloscopie : L’atteinte intestinale est discontinue; les zones pathologiques sont séparées par des zones d’apparence normale. Les lésions élémentaires de la MC iléocolique sont de deux types [53] : a- les lésions évolutives : -Les lésions muqueuses non ulcérées : l’œdème et l’érythème en plaques ou en bandes longitudinales. -Les ulcérations : elles comportent les ulcérations aphtoïdes; ce sont des lésions punctiformes à fond blanc et entourées d’un halo rouge et siégeant sur une muqueuse normale. Les ulcérations superficielles de taille et de forme variable et les ulcérations profondes qui peuvent mettre à nu la musculeuse et constituent un signe de gravité endoscopique. 75 Maladie de Crohn étendue du grêle -Ulcérations sténosantes : ce sont des ulcérations associées à un oedème qui réduit la lumière intestinale. -Fistules : l’orifice d’une fistule intestinale peut être visualisé en endoscopie. Il est souvent œdémateux et érythémateux. L’étude de la fistule doit être complétée par un bilan radiologique. b- Les lésions cicatricielles : -Cicatrices d’ulcérations : lésions blanchâtres, de forme variable, planes ou déprimées. -Pseudopolypes : séquelles hypertrophiques des ulcérations. Ils sont de taille variable et peuvent réduire la lumière intestinale. -Sténoses cicatricielles : elles sont symétriques et régulières, de longueur variable. Aucune de ces lésions n’est spécifique de la MC, mais certaines sont plus caractéristiques que les autres. Les lésions ayant la meilleure reproductibilité sont les ulcérations profondes, les pseudopolypes et les sténoses [54]. La coloscopie est indiquée lors d’une première poussée, pour établir le diagnostic et pour le bilan d’extension. Au cours de l’évolution de la maladie la coloscopie est nécessaire dans les situations siuvantes [55] : -En cas de résistance à un traitement ou l’indication d’utilisation d’une nouvelle classe thérapeutique (immunosuppresseurs, anti-TNF). -Définir la nature inflammatoire ou cicatricielle, bénigne ou maligne, d’une sténose. -Etablir un bilan lésionnel avant un traitement chirurgical. 76 Maladie de Crohn étendue du grêle -Dépistage d’une récidive post opératoire. Certains auteurs préconisent une endoscopie à six mois afin de guider la stratégie thérapeutique chez les sujets à haut risque de récidive post opératoire. L’endoscopie retrouve des lésions iléales préanastomotiques dans 73% des cas, un an après une résection iléo-caecale [56]. - Et pour le dépistage d’un cancer colorectal chez les patients qui ont une MC évoluant depuis plus de 10 ans. Dans notre travail, la coloscopie a montré une atteinte colique dans 62,5% des cas. Cette fréquence est de 35% et 67% respectivement dans les séries de Touzé et Thierry [2,3]. 2-Endoscopie digestive haute : Toutes les lésions retrouvées lors de l’iléocoloscopie peuvent être rencontrées au niveau du tube digestif supérieur. Les plus fréquentes sont l’épaississement des plis, les érosions, les ulcérations longitudinales ou serpigineuses voire des sténoses [53] (figure n°9). Au cours de la MCJI, les lésions digestives hautes sont retrouvées chez 55,8% et 67% des cas selon les séries [2,3]. Notre étude concorde avec ces données; nous avons retrouvé une localisation digestive haute dans 75%. 77 Maladie de Crohn étendue du grêle Figure n°9 Duodénum : oedème, plis épaissis et petites ulcérations. 3-L’entéroscopie : L’entéroscopie peut être utile au diagnostic en cas de suspicion de MC non confirmée par le bilan radiologique et endoscopique conventionnel [57]. L’entéroscopie est également utile pour la réalisation des biopsies et d’éventuelles dilatations hydrauliques en cas de sténoses jéjunales ou iléales accessibles [58,59]. La limite de l’entéroscopie est le caractère incomplet de l’examen parce qu’elle est limitée aux premières anses jéjunales lorsqu’elle est réalisée par voie haute et aux dernières anses iléales lors de l’iléoscopie rétrograde [60]. 78 Maladie de Crohn étendue du grêle 4-La vidéo capsule endoscopique : Présentée pour la première fois au Congrès de la Société Américaine de Gastro-entérologie en mai 2000 [61]. Elle a fait l’objet de plusieurs études incluant des patients suspects de MC chez qui les explorations radiologiques et endoscopiques étaient normales, chez ces patients des lésions muqueuses compatibles avec une MC (figure n°10) (érosions, lésions purpuriques, ulcérations, lésions aphtoïdes, sténoses ulcérées ou non ulcérées) ont été retrouvées dans 24 à 70,6% des cas selon les séries [62,63,64,65]. Le rendement diagnostique de la capsule endoscopique évalué dans 2 études portant sur 56 patients au total [66,67], était de 19 et 77 % comparativement au rendement diagnostique de TG ou de l’entéroscanner qui était respectivement de 5 et 20 %. Mais on ne dispose pas d’études de la spécificité et de la sensibilité de cette technique. Deux indications de la vidéocapsule sont validées lors de la MC [68] : -Le diagnostic positif de MC : en cas de situation clinico-biologique faisant suspecter une MC, mais le bilan morphologique conventionnel et les différentes biopsies sont négatifs. -C’est l’examen de première intention pour le diagnostic de récidive après intervention chirurgicale à 6-12 mois. L’usage de la vidéocapsule dans le bilan de routine de la MC est limité par le coût de cette technique, l’insuffisance des données disponibles dans la littérature, le risque de rétention en amont d’une sténose digestive et l’impossibilité de réaliser des prélèvements biopsiques [68]. 79 Maladie de Crohn étendue du grêle Figure n°10 Vidéocapsule endoscopique : MC du grêle Large ulcère (flèche) et une sténose (étoile) 80 Maladie de Crohn étendue du grêle V- ETENDUE DES LESIONS DIGESTIVES Dans la présente étude, la MCJI est caractérisée par un aspect extensif des lésions digestives, la forme jéjuno-iléale isolée ne représente que 12,5% des cas. La fréquence de l’atteinte multifocale du tube digestif au cours de la MC étendue du grêle est rapportée par plusieurs auteurs (tableau n°3). Tan et Al n = 32 [4] T.Higuero n = 18 I .Touzé n = 42 Notre série [3] [2] n=8 - 67% 35% 62,5% 30% 67% 55,8% 75% Localisation grêlique isolée - - - 12,5% Localisation anopérinéale - 22% 25,5% 37,5% Localisation colique Localisation OGD Tableau n°4 : localisations digestives associées à l’atteinte jéjuno-iléale. VI-ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE : Elle se base sur l’examen histologique des pièces opératoires et celui des différents prélèvements perendoscopiques réalisés au niveau d’une lésion macroscopique ou sur une muqueuse saine. 81 Maladie de Crohn étendue du grêle Figure n°11 Muqueuse colique inflammatoire, siége d’un granulome épithéloide non caséifiant. Le granulome épithélioïde (figure n°11) est une caractéristique histologique de la MC. La fréquence du GE au cours des MC est extrêmement variable, dans les séries récentes où le diagnostic de GE est établi par des prélèvements endoscopiques et/ou chirurgicaux, la fréquence du granulome varie de 26 à 73 % [69,70,71,72,73]. Ces études n’ont révélé aucune influence de la localisation des lésions digestives. La fréquence du GE est liée à l’âge et à la nature du prélèvement chirurgical ou endoscopique : dans les séries chirurgicales cette fréquence varie entre 15 et 82%, le taux le plus élevé est enregistré chez un groupe pédiatrique [74] et le taux le plus bas est enregistré dans une série ou l’âge du diagnostic est supérieur à 50 ans [75]. Dans les séries endoscopiques, la fréquence du GE varie entre 3 et 56%. 82 Maladie de Crohn étendue du grêle Dans l’étude comparative de Thierry H et Al, le granulome épithéliogiganto-cellulaire est plus fréquemment retrouvé chez les sujets atteints de MCJI par rapport aux témoins (78% et 53% respectivement) [3]. Le GEGC est moins fréquent dans notre série (50%des cas). Cette différence peut être expliquée par l’âge du diagnostic dans notre série qui est supérieur à celui enregistré par Thierry H et Al. VII-DONNEES BIOLOBIQUE : A- les anomalies biologiques : La recherche des perturbations biologiques au cours de la MC est indispensable : -Elle apporte des arguments en faveur du caractère inflammatoire de l’affection en montrant l’augmentation de la c-réactive protéine, de la VS, du fibrinogène, et de l’α1-globuline, ainsi que l’hyperplaquettose [5]. 62,5% de nos patients ont présenté un syndrome inflammatoire au moment des poussées. -Elle permet également d’évaluer le retentissement de la MC sur l’état nutritionnel en montrant l’hypoalbuminémie, les troubles hydroélectrolytiques, et le déficit en vitamines et en oligoéléments constamment observés au cours des formes sévères et qui reflètent l’exsudation intestinale, la restriction alimentaire et le catabolisme accru [76]. Dans notre série, l’hypoalbuminémie est fréquente (62,5%). Les troubles hydroélectrolytiques sont notés chez 25% des malades à type d’hyponatrémie et d’hypocalcémie. -Elle permet également de mettre en évidence une éventuelle anémie, qui peut être ferriprive, inflammatoire, ou macrocytaire liée a une malabsorption de 83 Maladie de Crohn étendue du grêle la vitamine B12 par atteinte du grêle [76,77]. 62,5% de nos patients ont présenté une anémie. En pratique, ces examens biologiques sont indispensables pour calculer les indices d’activité de la MC [78] et pour établir un projet thérapeutique adapté à l’état métabolique de chaque patient. B- Les sérologies spécifiques de la MC : Plusieurs travaux ont montré la fréquence élevée d’anticorps antiSaccharomyces cerevisiae (ASCA) et anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA) respectivement au cours de la MC et de la rectocolite hémorragique (RCH) [79,80]. Le profil sérologique ASCA+/ANCA– est compatible avec une MC [81]. La valeur prédictive positive de ces sérologies est bonne mais leur sensibilité est inférieure à 60%, ce qui limite leur utilisation dans le diagnostic initial de la MC [81]. VIII-PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE : Aucun traitement ne peut prétendre à la guérison de la MC; le but du traitement est d’assurer aux malades une qualité de vie proche de la normale. Ce traitement doit être adapté à l’intensité des symptômes, à la gravité des lésions anatomiques et à l’évolutivité globale de la maladie. La prise en charge de la MC a deux objectifs : - obtenir une rémission par un traitement médical ou chirurgical. - maintenir cette rémission et prévenir les rechutes. Elle comprend le traitement médical, le traitement chirurgical et endoscopique et la nutrition artificielle. 84 Maladie de Crohn étendue du grêle 1) Traitement médical Le tableau suivant résume le traitement médical de la MCJI dans différents travaux : Tan et Al n = 32 [4] Dérivés salycilés - T.Higuero n = 18 [3] - I .Touzé n = 42 [2] Notre série n=8 - 62,5 % Corticoïdes 85 % 62 % 81,3 % 62,5 % Immunosuppresseurs 21% 64,6 % 50 % 37,5 % Nutrition parentérale 16,6% 28% 43,8 % 12,5% Tableau n°5 : traitement médical de la maladie de Crohn jéjuno-iléale. a)Les dérivés salycilés : La sulfasalazine (Salazopyrine®) est efficace à fortes doses (4 à 6 g/24 h) dans les poussées de MC coliques ou iléocoliques [82]. Elle n’a pas d’intérêt dans la prévention des rechutes [82] ainsi que dans les formes grêliques de la MC [83,84]. Ces effets indésirables sont nombreux et fréquents (5 à 40% des cas) [5]. La mésalazine a des effets indésirables 2 à 3 fois moins fréquents que la sulfasalazine. Elle est indiquée dans les poussées légères à modérées de la MC [85]. Elle n’a pratiquement aucune place dans le traitement d’entretien d’une rémission induite médicalement [86]. L’intérêt thérapeutique de la mésalazine dans la prophylaxie des rechutes post-chirurgicales semble limité [90]: selon 85 Maladie de Crohn étendue du grêle certains auteurs, elle prévient efficacement les récidives post-opératoires. Pour d’autres, son action est faible. Les études récentes ne retrouvent pas une efficacité de la mésalasine dans la prévention des rechutes post-chirurgicales. b) les corticoïdes : Les corticoïdes sont le traitement de choix dans les poussées sévères de la MC. Dans les poussées légères à modérées, la corticothérapie est indiquée en deuxième intention, la posologie usuelle est de 1 mg /kg/j de prednisolone pendant 3 à 7 semaines avant d’envisager la dégression progressive. La corticothérapie est le traitement le plus efficace des poussées évolutives des MICI quelle que soit leur topographie. Elle permet d'obtenir une rémission complète dans 63 %, 80 % et 92 % des cas à 4, 5 et 7 semaines respectivement [88]. Ses principales limites sont la fréquence des rechutes après sevrage, la corticodépendance, ainsi que les effets indésirables [89]. Plusieurs études confirment que les corticoïdes n’ont aucun intérêt dans le traitement d’entretien. À faibles doses, ils sont en règle inefficaces et à fortes doses, leurs effets indésirables sont trop importants [89]. Le recours à la corticothérapie au cours da la MCJI est fréquent (tableau n°5). L’effet des corticoïdes sur la symptomatologie obstructive est expliqué par la nature des sténoses intestinales aux cours de MC qui sont en partie fibreuses et en partie inflammatoires. Les corticoïdes sont des anti-iflammatoires puissants, ils entraînent une décongestion rapide de la muqueuse intestinale, permettant ainsi une amélioration de la symptomatologie clinique [90]. Mais en cas de signes obstructifs persistants ou récidivants, un traitement endoscopique ou chirurgical sera indiqué. 86 Maladie de Crohn étendue du grêle c) Les immunosuppresseurs : L'efficacité de l'azathioprine et de la 6-mercaptopurine est reconnue dans la MC pour le contrôle des formes chroniques actives ou à poussées fréquentes : le pourcentage de succès défini par la rémission clinique et le sevrage des corticoïdes est voisin de 70 % après un an de traitement [91]. Ils constituent un traitement d’entretien majeur après rémission induite médicalement ou par chirurgie [92,93], indiqué si la rémission a été difficile à obtenir, si la maladie est chronique active (rechutes fréquentes, corticodépendance), si les lésions sont étendues et chez les patients ayant eu une ou plusieurs résections et ayant de ce fait un syndrome de grêle court ou une menace de grêle court en cas de récidive. La posologie efficace est de 2 à 2,5 mg/kg/j pour l'azathioprine et 1,5 mg/kg/j pour la 6-mercaptopurine. Les séries comparatives de I Touzé et de Thierry [2,3] sont caractérisées par un recours fréquent aux immunosuppresseurs chez les malades atteints de MCJI par rapport aux témoins (tableau n°5). Dans notre série 37,5% des malades ont reçu un traitement immunosuppresseur. Le délai d’action du traitement immunosuppresseur est de plusieurs semaines voire de quelques mois. Il est donc nécessaire d’associer un corticoïde au début du traitement pendant trois mois [91]. Certains auteurs plaident pour une utilisation au long cours de 6-mercaptopurine, mais il semble que les patients arrêtant le traitement après 4 ans ont un taux de rechute faible, similaire à celui des malades le poursuivant [94]. 87 Maladie de Crohn étendue du grêle Les effets indésirables de l’azathioprine et la 6-mercaptopurine ne sont pas négligeables : l’information du malade et la surveillance au cours du traitement sont indispensables [95]. d) Infliximab : Il est indiqué dans le traitement de la maladie de Crohn active, sévère, après échec d’un traitement bien conduit par un corticoïde, et/ou un immunosuppresseur et dans la maladie de Crohn fistulisée, chez les patients qui n'ont pas répondu malgré un traitement conventionnel approprié. Plusieurs auteurs plaident pour ne pas recommander l’infliximab en cas de symptômes obstructifs (particulièrement fréquents lors de la MCJI) car on suspecte l’implication de l’infliximab dans l’apparition ou la majoration des sténoses intestinales. Sur 22 patients traités par l’Infliximab et porteurs d’une sténose digestive, symptomatique ou non, 3 (14 %) ont présenté un syndrome occlusif, conduisant à 2 interventions chirurgicales et 1 dilatation endoscopique [96]. Une étude testant l’infliximab chez des malades ayant une MC active avec sténose symptomatique, ne nécessitant pas de chirurgie immédiate a été interrompue car sur les six premiers malades inclus, quatre ont été opérés pour syndrome occlusif, dont deux en urgence[97]. e) Les antibiotiques : Les antibiotiques les plus utilisés au cours de la MC sont le métronidazole et la ciprofloxacine [89]. Les complications anopérinéales non suppuratives de la MC répondent à un traitement par métronidazole seul dans 93% des cas et à la biantibiothérapie (métronidazole +ciprofloxacine) dans 94% des cas [98,99]. Dans notre travail 88 Maladie de Crohn étendue du grêle les antibiotiques ont été administrés dans trois cas pour fistules anales et dans un cas pour fistule antérocutanée. Certaines études rapportent une efficacité de la ciprofloxacine et du métronidazole au cours des poussées évolutives de la MC [100] et dans la prévention des rechutes après une résection iléo-colique [101], mais leurs effets indésirables ainsi que l’absence d’essais cliniques randomisés limitent leur utilisation dans ces indications [89]. f) La nutrition artificielle : La nutrition artificielle a pour but de restaurer un état métabolique stable chez les patients porteurs d’une MC et sévèrement dénutris. Au cours des poussées aiguës de la MC. La nutrition artificielle en traitement de première intention permet d’obtenir une rémission dans 40 à 94 % des cas selon les études [102,103]. Dans les formes corticorésistantes ou corticodépendantes, la nutrition parentérale permet d’obtenir une rémission dans 60 à 95 % des cas [104,105]. Mais elle ne modifie pas l’évolution de la maladie, les rechutes sont fréquentes après son arrêt. Certains auteurs rapportent un bénéfice de la nutrition parentérale préopératoire sur la diminution de la longueur de l’intestin réséquée et la diminution des complications postopératoires [106,107]. Dans le cas du grêle court et en dessous d’une longueur critique, il faut recourir à la nutrition parentérale définitive à domicile [108]. Au cours de la MCJI, la nutrition artificielle est administrée dans 16,6% à 43,8% (tableau n°5). Dans notre série, elle a été utilisée dans un cas. 89 Maladie de Crohn étendue du grêle g) Le traitement symptomatique : Il comprend [109,5] : -La correction d’une anémie par un traitement martial, une suplémentation en vitamine B12, ou une transfusion sanguine. Dans notre travail, quatre patients ont reçu un traitement martial et une seule patiente a été transfusée pour anémie profonde. -La prévention d’une thrombose veineuse profonde par héparinothérapie. Au cours de la MC, le syndrome inflammatoire, l’hyperplaquettose et l’hypoalbuminémie constituent un facteur de risque thromboembolique [79]. L’héparinothérapie a été administrée chez une patiente dans notre série (12,5%) -La prescription d'antispasmodiques et/ou d'antalgiques en cas de douleurs abdominales. -La correction des troubles hydroélectrolytiques. 2) Traitement endoscopique : La dilatation hydrostatique per-endoscopique est proposée comme alternative au traitement chirurgical pour les sténoses crohniennes symptomatiques [110,111]. Elle est indiquée pour les sténoses fibrosées, courtes (5cm), de préférence unique et siégeant sur un segment intestinal accessible à l’endoscopie. Les sténoses anastomotiques semblent être les meilleures indications de la dilatation hydrostatique [111]. Le taux d’amélioration clinique varie entre 62% et 78%. Cette amélioration est souvent limitée dans le temps [112], le taux de resténose est de 40% à 1 an et de 63% à 5 ans, nécessitant soit une nouvelle séance de dilatation endoscopique, 90 Maladie de Crohn étendue du grêle soit une résection chirurgicale [113]. Selon certains auteurs l'injection locale de corticostéroïdes (bétaméthasone 5 mg) au niveau de la sténose diminue le risque de resténose [114]. L’incidence des complications après un dilatation endoscopique atteint 11% [115]. Le traitement des sténoses intestinales par la mise en place d'endoprothèses métalliques auto- expansibles a été récemment décrit, avec une morbidité immédiate quasi-nulle, et un effet plus durable (le taux de récidive à 3 ans est nul) [116]. Figure n°12 Anastomose iléocolique sténosée puis dilatée. Résultat après 2 ✕ 90 sec de dilatation par un ballon de 18 mm gonflé à 2,5 atmosphères. 91 Maladie de Crohn étendue du grêle 3) Traitement chirurgical : a) Fréquence : Une intervention chirurgicale va s’avérer nécessaire chez 80 % des patients atteints de MC [117] ; selon les séries antérieurs cette fréquence n’augmente pas en cas d’atteinte jéjuno-iléale [2,3,4]. Dans ces séries le taux d’interventions est de 37,5%, 56%, et 82%. Dans notre travail, il est de 62,5%. b) Les indications : Les principales indications du traitement chirurgical au cours de la MC, toutes localisations confondues, sont les sténoses 45,7% et les fistules intestinales symptomatiques 37% [118]. L’échec du traitement médical, les abcès, les péritonites, et les hémorragies massives sont des indications plus rares [118]. Au cours de la MCJI, la majorité des interventions chirurgicales sont indiquées pour des sténoses de l’intestin grêle : 90% selon Thierry H [3]. Notre étude va en concordance avec ces données : les sténoses sont l’indication unique de la chirurgie chez nos patients (il s’agit de sténoses du grêle (75 %), sténose colique (12,5%), sténose bulbaire (12,5%)). c) Type d’intervention chirurgicale : Au début, la plupart sujets atteints de MCJI étaient opérés en urgence dans un tableau d’occlusion intestinale ou de péritonite par perforation d’une anse dilatée. Les résections étendues du grêle étaient fréquentes avec comme résultat une incidence élevée du syndrome du grêle court [119]. Actuellement le traitement chirurgical vise la préservation maximale des fonctions du grêle et du colon, cette attitude conservatrice est basée sur deux éléments [119] : 92 Maladie de Crohn étendue du grêle - Les résections économiques des lésions macroscopiques, il est démontré que les résections extensives ne diminuent pas le risque des récidives ni des complications. -Les stricturoplasties, décrites pour la première en 1981[120] (une plastie d’élargissement des sténoses du grêle sans exérèse de zones pathologiques), permettent ainsi d’améliorer la symptomatologie clinique, fonctionnelle et l’état nutritionnel des malades. Les stricturoplasties sont indiquées pour les sténoses multiples du grêle en vue d’éviter ou de limiter une résection étendue. Le recours aux stricturoplasties au cours de la MCJI est fréquent : 52,9% et 37% respectivement dans la série de I Touzé et celle de Tan et al [2,4], une seule patiente a bénéficié d’une stricturoplastie dans notre étude. d) Les rechutes post-chirurgicales : Le traitement chirurgical permet une amélioration de la qualité de vie sans pouvoir guérir la MC. Les récidives post chirurgicales sont classiques et peuvent nécessiter une réintervention chirurgicale [121], 34% des patients ayant subi une résection iléo-caecale présentent une récidive symptomatique de la MC après trois ans [118]. La localisation de la maladie et l’indication de la première intervention sont considérées comme des facteurs de récidive : -Les sténoses intestinales s’accompagnent d’un taux de réintervention plus élevé [122]. -Le site jéjuno-iléal de la première résection s’accompagne d’une réintervention dans 50% des cas [118]. -Le caractère multifocal de l’atteinte intestinale augmente le risque de récidive [123]. 93 Maladie de Crohn étendue du grêle 62% des sujets inclus dans l’étude de Tan et All ont subi deux interventions ou plus [4]. D’autre auteurs ont enregistré un taux de réintervention de 28 % chez les patients atteints de MCJI contre 11% chez les témoins [3]. Dans notre travail, les récidives symptomatiques sont fréquentes (60% malades opérés), mais le taux de réintervention est moins important (20% des malades opérés). e) Complications : Les résections étendues ou itératives peuvent conduire à une insuffisance intestinale par un syndrome de grêle court dans 1 à 5% des cas. Le traitement chirurgical conservateur (résection économique et structuroplastie) permet de diminuer le risque du grêle court [120]. Un cas de grêle court est noté dans notre série, suite à des résections étendues du grêle pour un syndrome occlusif récidivant. Les sujets atteints de MCJI apparaissent plus exposés à cette complication vu l’atteinte étendue du grêle et la fréquence des récidives post-opératoires, d’où l’intérêt des stricturoplasties et de la prévention des récidives (traitement médical et arrêt du tabagisme) [124]. 94 Maladie de Crohn étendue du grêle IX-EVOLUTION ET PRONOSTIC : a) Mode évolutif : L’évolution de la MC est imprévisible, elle est marquée par des poussées de durée et de gravité variable, entrecoupées de rémissions [125]. On distingue trois phénotypes évolutifs de la MC : les formes pénétrantes (ou perforantes), les formes sténosantes et les formes ni perforantes ni sténosantes, dites inflammatoires [126]. D’autres auteurs ont prouvé que ce phénotype est très lié au siège initial des lésions, l'atteinte du grêle se complique de sténose et de perforation, tandis que l'atteinte colique reste longtemps inflammatoire, sans sténose ni perforation, l'atteinte jéjunale est essentiellement sténosante et les lésions ano-périnéales sont quasi-exclusivement perforantes, c'est-à-dire compliquées de fistules et d'abcès [127]. Dans notre travail, la localisation jéjuno-iléale apparaît comme une forme sténosante de la MC (en se basant sur la fréquence des signes occlusifs et les données du bilan radiologique), ce qui concorde avec des données disponibles dans la littérature : Crohn et yunich ont noté l’absence de fistule en cas de MCJI [1]. La description radiologique de MCJI faite par Marshak et Al a montré que les zones de sténoses et les polypes inflammatoires sont plus fréquentes, alors que les ulcérations et les fistules sont moins fréquentes en comparaison avec l’atteinte de l’iléon terminal [128]. L’étude comparative de Thierry a montré que les sténoses de l’intestin grêle sont plus fréquentes dans la MCJI que dans les cas témoins (61% contre 19%) [3]. 95 Maladie de Crohn étendue du grêle Quelle que soit le phénotype de la MC, les lésions anatomiques découlent des mêmes processus inflammatoires : l’exposition du chorion intestinal à des facteurs environnementaux, chez des sujets génétiquement prédisposés déclenche une activation du système immunitaire muqueux avec une augmentation de la production des cytokines [129]. La majorité de ces cytokines entraînent la lyse cellulaire et la destruction de la matrice extra-cellulaire [130] et conduisent à la dégradation du tissu de soutien et des parois vasculaires. Ensuite la fibrose transpariétale se constitue, elle est secondaire à la synthèse accrue de collagène et à une prolifération de cellules musculaires lisses. Ce qui conduit à des sténoses digestives et à l’organisation des trajets fistuleux. C’est l’évolution qui détermine le type de la maladie : inflammatoire, fibro-sténosante ou fistulisante [131]. b) complications : L’occlusion intestinale aiguë est un accident évolutif fréquent de la MC surtout en cas d’atteinte grêlique [5]. Dans notre série, trois interventions chirurgicales pour occlusion intestinale ont été nécessaires. Plusieurs mécanismes expliquent la fréquence des occlusions intestinales dans cette forme de la MC, il peut s’agir : -d’une sténose de type cicatriciel, fibrosante se manifestant par un syndrome subocclusif chronique ou occlusion aiguë lorsque la sténose est complète. -d’une sténose inflammatoire. -d’une occlusion sur bride, étant donné la fréquence des interventions chirurgicales [5]. 96 Maladie de Crohn étendue du grêle Les complications néoplasiques : le risque de cancer de l’intestin grêle serait significativement augmenté dans la MC. Le siége jéjunal de la MC et un traitement par immunosuppresseurs pourraient être des facteurs de risque [132]. Il s’agit le plus souvent d’adénocarcinome, le siége est habituellement jéjunal ou iléal terminal sur une zone d’atteinte macroscopique. Il survient chez des patients ayant une MC évoluant pendant plus de 20 ans. Le diagnostic est tardif et établi le plus souvent en post-opératoire par étude histologique. Ce cancer se caractérise par un âge moyen au moment du diagnostic inférieur à celui de la population générale, une prédominance masculine, une survie moyenne postopératoire moins longue et un caractère volontiers multifocal. Dans notre travail, aucun cas de cancer du grêle n’est retrouvé. c) rôle de la chirurgie dans l’amélioration du pronostic : Au début, la MCJI était caractérisée par un recours fréquent aux résections intestinales étendues et un taux de mortalité élevé 33,3%. Cette mortalité était due aux complications de la MC et aux complications thérapeutiques notamment le syndrome du grêle court et les effets indésirables de la corticothérapie [133]. Depuis l’avènement des stricturoplasties, l’évolution de la MCJI a changé avec une nette amélioration de la qualité de vie des malades, une diminution de la dépendance au traitement médical et surtout une diminution de la mortalité [134,4]. 97 Maladie de Crohn étendue du grêle Conclusion 98 Maladie de Crohn étendue du grêle V-CONCLUSION : La maladie de crohn jéjuno-iléale est une forme rare de la MC, définie par des lésions inflammatoires et/ou sténosantes de la partie supérieure de l’iléon et tout ou une partie du jéjunum. Elle se caractérise par un âge jeune au moment du diagnostic, une prédominance masculine et par une fréquence élevée du granulome épithéliogiganto-cellulaire. Il s’agit d’une forme sténosante de la MC, qui se manifeste cliniquement par des signes occlusifs associés à un amaigrissement. Son retentissement métabolique est important, marqué par la fréquence de l’anémie et de l’hypoalbuminémie. Actuellement, l’entéroscanner constitue l’examen de référence pour évaluer les lésions du grêle, l’usage de la védiocapsule endoscopique en pratique courante reste limité malgré son exploration complète de la muqueuse grêlique. L’atteinte digestive au cours de la MCJI est diffuse avec une fréquence élevée des localisations proximales symptomatiques. La prise en charge de la MCJI se caractérise par un recours fréquent aux corticoïdes, aux immunosuppresseurs et à la chirurgie itérative. La chirurgie conservatrice (résection économique et stricturoplastie) permet une nette amélioration du pronostic de la MCJI. 99 Maladie de Crohn étendue du grêle Bibliographi e 100 Maladie de Crohn étendue du grêle VI-BIBLIOGRAPHIE : [1]-Crohn BB,Yunich AM. Ileojejunitis. Ann Surg 1941; 113;371-80 [2]-Ivan Touze et al . Maladie de crohn jéjunoiléale diffuse :une forme particulière de la maladie ? Gastroenterol Clin Biol , 1999,23, 307-311. [3]-Thierry Higuero, Corinne Merle. Jejunoileal Crohn’s disease: a case control study Gastroenterol Clin Biol 2004 , 28:160-166. [4]-WC Tan, RN Allan. Diffuse jejunoileitis of Crohn’s disease.Gut 1990; 34: 1374-1378 [5]-Jean-Frédéric Colombel Bruno Mesnard Service des maladies de l'appareil digestif et de la nutrition, CHRU Lille. Maladie de Crohn. Gastro-entérologie [9057-G-10] [6]-Gasche C et al. Inflam Bowel Dis 2000 ; 6(1) : 8-15. [7]-Cornes JS. Number, size and distribution of Peyer’s patches in the human small intestine. Part II. The effect on age of Peyer’s patches. Gut 1965;6:230-3. [8]-Van Kruiningen HJ, Ganley LM, Freda BJ. The role of Peyer’s patches in the age-related incidence of Crohn’s disease. J Clin Gastroenterol 1997;24:470-5. [9]- Cooke WT, Swan CH. Diffuse jejuno-ileitis of Crohn’s disease. Q J Med 1974;172:583-601. [10]- Goldstein F, Abramson J, Messori DA, Szydlowski T, Thornton JJ. Diagnosis and treatment of diffuse ileojejunitis. Am J Gastroenterol 1977;68:4659. [11]-SONNENBERG A, McCARTY DJ, JACOBSEN SJ geographic variation in inflammatory bowel disease within the united states. Gastroenterology 1991; 100: 143-149. [12]-CALKINS BM A meta-analysis of the role of smoking in inflammatory disease. Dig Dis Sci 1989; 34; 1841-1854. [13]-SUTHERLAND LR, RAMCHARAN S, BRYANT H, FICK G Effect of smoking on recurrence of Crohn disease. Gastroenterology 1990; 98; 1123-1128. 101 Maladie de Crohn étendue du grêle [14]-Munkholm P, et al. Frequency of glucocorticoid resistance and dependency in Crohn’s disease. Gut 1994;35:360 –2. [15]-Reif S, Lavy A, Keter D, Fich A, Eliakim R, Halak A, et al. Lack of association between smoking and Crohn’s disease but the usual association with ulcerative colitis in Jewish patients in Israel: a multicenter study. Am J Gastroenterol 2000;95:474-8. [16]-COSNES J, CARBONNEL F, CARRAT F, BEAUGERIE L, GENDRE JP. - Respective effects of current and former cigarette smoking on the clinical course of Crohn's disease. Alim Pharmacol Ther 1999 ; 13 : 1403-1411. [17]-TYSK C, LINDBERG E, JäRNEROT G, FLODERUS-MYRHED B Ulcerative colitis and Crohn’s disease in an unselected population of monozygotic and dizygotic twins : a study of heritability and the influence of smoking. Gut 1988 ; 29 : 990-997 [18]-Jean-Pierre HUGOT Rôle du gène NOD2 dans la maladie de Crohn Gastroenterol Clin Biol 2002 ;26 :13-15 [19]-Marshak RH , wolf BS : ulcerative jejunitis ande ileojejunitis AJR Am J. Roentgenal 1953 70-93-112 [20]-Bellanger J, Gendre JP. Manifestations cliniques et diagnostic de la maladie de Crohn. Méd Thérap 1996 ; 2 (10) : 753-61. 6 [21]-Coffin B. Signes cliniques : 47-57. In " Les maladies inflammatoireschroniques de l’intestin ". 1998. Edition John Libbey Eurotext. [22]-Xavier Hébuterne, Rima Al-Jaouni . conséquences nutritionelles des maladies inflammatoire cryptogénétique de l’intestin Hépato-Gastro. Volume 12, Numéro 2, 123-34, Mars-Avril 2005, Mini-revue [23]-Frandsen PJ, Jarnum S, Malmstrom J. Crohn’s disease of the duodenum. Scand J Gastroenterol 1980;15:683-8. [24]-Wagtmans MJ, Verspaget HW, Lamers CBHW, van Hogezand RA. Clinical aspects of Crohn’s disease of the upper gastrointestinal tract : a comparison with distal Crohn’s disease. Am J Gastroenterol 1997;92:1467-71. 102 Maladie de Crohn étendue du grêle [25]-C.Andant et BG. Aspects cliniques et évolutifs de la maladie de Crohn duodéno-jéjunale symptomatique .Gastroenterol Clin Biol, 1999, 23, 1134-1138 [26]-Williams DR, Coller JA, Corman ML, Nugent FW, Veidenheimer MC. Anal complications in Crohn’s disease. Dis Colon Rectum 1981;24:22-4. [27]-BOUHNIK Y, BENAMOUZIG R, RYBOJAD M, MATUCHANSKY C, RAMBAUD JC Manifestations systémiques associées aux maladies inflammatoires chroniques de l'intestin. Gastroenterol Clin Biol 1993 ; 17 : 121129 [28]-MAGLINTE DD, CHERNISH SM, FELVIN FM, O'CONNOR KW, HAGE JP Crohn disease of the small intestine : accuracy and relevance of enteroclysis. Radiology 1992 ; 184 : 541-545 [29]-A.Oudjit, A. Koudjowa. Imagerie de la maladie de Crohn Encyclopédie Médico-Chirurgicale 33-340-G-10 [30]- G Schmutz,V Le Pennec. Imagerie des sténoses chroniques de l’intestin grêle Encyclopédie Médico-Chirurgicale 33-330-A-10 [31]-Kammen BF, Levine MS, Rubesin SE, Laufer I. Adynamic ileus after caesarean section minicking intestinal obstruction: findings on abdominal radiographs. Br J Radiol 2000 ; 73 : 951-955 [32]-Schmutz GR, Benko A, Fournier L, Peron JM, Morel E, Chiche L. Small-bowel obstruction: role and contribution of sonography. Eur Radiol 1997 ; 7 : 1054-1058 [33]-B Rubini, S Jaafar, intérêt de l’échograpphie dans le diagnostic et le suivi des maladies inflammatoire cryptogénétiques de l’intestin en pratique courante J Radiol 2001;82:1601-11 [34]-Frisoli JK, Desser TS, Jeffrey RB. Thickened sub mucosal layer: a sonographic sign of acute gastrointestinal abnormality representing submucosal edema or hemorrage. AJR Am J Roentgenol 2000;175:1595-9. [35]-Dugny Ch. Les maladies inflammatoires cryptogénétiques de l’intestin (MICI) : actualités diagnostique et thérapeutique.Thèse, Faculté de Médecine deNancy, 2000. 103 Maladie de Crohn étendue du grêle [36]-Van Oostayen JA, Wasser MN, Van Hogezand RA, et al. Activity of Crohn disease assessed by measurement of superior mesenteric arterty flow with Doppler US. Radiology 1994;193:551-4. [37]-Maconi G, Parente F, Bollani S, et al. Factors affecting splanchnic haemodynamics in Crohn’s disease: a prospective controlled study using Doppler ultrasound. Gut 1998; 43 (5):645-50. [38]- Maglinte DD et al. Radiology 1992 ; 184(2) : 541-5. [39]-Simpkins KC, Gore RM. Multiorgan involvement in Crohn’s disease. In : Gore RM, Levine MS, Laufer I, eds.Textbook of gastrointestinal radiology, Philadelphia, Saunders, édit., 1994:2660-81. [40]- Mourad BOUDIAF, Philippe SOYER, Examens morphologiques au cours des MICI Gastroenterol Clin Biol .2004;28:D46-D51 [41]-Boudiaf M, Soyer P, Terem C, Pelage JP, Kardache M, DufresneAC, et al. Complications abdominales de la maladie de Crohn :Aspects TDM.J Radiol 2000;81:11-8. [42]-Boudiaf M, Soyer P, Terem C, Pelage JP, Maissiat E, Rymer R. CT evaluation of small bowel obstruction. Radiographics 2001;21:613-24. [43]-Turetschk, Shober E, Wunderbaldinger P, Schima W, et al. Findings at helical CT-enteroclysis in symptomatic patients with Crohn disease : correlation with endoscopic and surgical findings. J Comput Assit Tomogr 2002;26:488-92. [44]-Casola G,VanSonnenberg E, Neff CC, et al. Abscess in Crohn’s disease percutaneous drainage. Radiology 1987;163:19-22. [45]-Gore RM, Balthazar EJ, Ghahremani GG, Miller FH. CT features of ulcerative colitis and Crohn’s disease. AJR 1996;167:3-15. [46]-Meyers MA, McGuire PV. Spiral CT demonstration of hypervascularity in Crohn disease: “vascular jejunization of the ileum” or the “comb sign”. Abdominal Imaging 1995;20:327-32. [47]-Low RN, Francis IR, Politoske D, et al. Crohn’s Disease Evaluation: Comparison of Contrast-Enhanced MR Imaging and Single-Phase Helical CT Scanning. Journal of Magnetic Resonance Imaging 2000;11:27-135. 104 Maladie de Crohn étendue du grêle [48]-Shoenut JP, Semelka RC, Silverman R, et al. Magnetic resonance imaging in inflammatory bowel disease. J Clin Gastroenterol 1993;17:73-8. [49]-Gourtsoyiannis N, Papanikolaou N, Rieber A, Brambs, Prassopoulos P. Evaluation of the small intestine by MR imaging. In Gourtsoyiannis N (ed) Radiological imaging of the small intestine 2002. Springer, Berlin Heidelberg NewYork, pp 157-70. [50]-Lomas DJ, Graves MJ. Small bowel MRIusing water as a contrast medium. Br J Radiol 1999;72:994-7. [51]-CA Cuenod (1), V de Parades. IRM des suppurations ano-périnéales J Radiol 2003, 84;516-528 [52]-Beckingham IJ, Spencer JA, Ward J, Dyke GW, Adams C, Ambrose NS. Prospective evaluation of dynamic contrast enhanced magnetic resonance imaging in the evaluation of fistula in ano. Br J Surg 1996 ; 83 : 1396-8. [53]- O. DEWIT, R. FIASSE, R. VANHEUVERZWYN. Apport de l’endoscopie dans la maladie de Crohn .Acta Endoscopica Volume 33 - N° 2 – 2003. [54]- MARY JY, MODIGLIANI R . Development and validation of an endoscopic index of the severity for Crohn's disease : a prospective multicenter study. Gut 1989 ; 30 : 983-989 [55]-Philipe Beau, Gérard Gay . Place de l’endoscopie dans le bilan de la maladie de Crohn. Recommandation de la SEEF Janvier 2004. [56]-Rutgeerts P., Geboesk. Predictability of post operative course of Crohn’s disease. Gastroenteroloy 1990;99; 956-63 [57]-PEREZ-CUADRADO E., MACENLLE R., IGLESIAS J., FABRA R., LAMAS D. Usefulness of oral video push enteroscopy in Crohn’s disease. Endoscopy, 1997, 29, 745-747. [58]-PEREZ-CUADRADO E., MOLINA PEREZ E. Multiples strictures in jejunal Crohn’s disease : push enteroscopy dilation. Endoscopy, 2001, 33, 194. [59]-GAY G., DELMOTTE J.S. Enteroscopy in small intestinal inflammatory diseases. Gastrointest. Endosc. Clin. N. Am.,1999, 9, 115-123. 105 Maladie de Crohn étendue du grêle [60]-Gay G, Pennazio M, Delmotte JS, Rossini FP. Push enteroscopy. In Rossini FP, Gay G (Eds), Atlas of Enteroscopy. Springer-Verlag. Milan 1998 : 43-51. [61]-Meron GD. The development of the swallowable video capsule (M2A). Gastrointest Endosc 2000 ; 52: 817-9. [62]-Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. Video capsule M2A®,système d'exploration diagnostique de l'intestin grêle. Avis de la Commission d'évaluation des produits et prestations du 05 juin 2002. SaintDenis: AFSSAPS; 2002. [63]-Mylonaki M, Fritscher-Ravens A, Swain P. Wireless capsule endoscopy: a comparison with push enteroscopy in patients with gastroscopy and colonoscopy negative gastrointestinal bleeding. Gut 2003;52(8):1122-6. [64]-Buchman AL, Wallin A. Videocapsule endoscopy renders obscure gastrointestinal bleeding no longer obscure. J Clin Gastroenterol 2003;37(4):3036. [65]-Guyomar Y, Vandeville L, Heuls S, Coviaux F, Graux P, Cornaert P, et al. Interference between pacemaker and video capsule endoscopy. Pacing Clin Electrophysiol 2004;27(9):1329-30. [66]-Van Gossum A, Hittelet A, Schmit A,Francois E, Devière J. A prospective comparative study of push and wireless-capsule enteroscopy in patients with obscure digestive bleeding. Acta Gastroenterol Belg 2003;66(3):199-205. [67]-Selby W. Can clinical features predict the likelihood of finding abnormalities when using capsule endoscopy in patients with GI bleeding of obscure origin? Gastrointest Endosc 2004;59(7):782-7. [68]-Muriel DHÉNAIN. EXPLORATION DE LA LUMIÈRE DU TUBE DIGESTIF PAR VIDÉOCAPSULE INGÉRÉE. Haute Autorité de santé / Service évaluation des actes professionnels / Mai 2006 07.01.09.01 [69]-GOWER-ROUSSEAU C, NUTTENS MC, VOTE A et coll Indice des maladies inflammatoires du tube digestif dans la région du nord-pas-de-calais et le département de lasomme.Gastroenterol clin et biol 1992. 106 Maladie de Crohn étendue du grêle [70]-Geboes K, Vantrappen G. The value of colonoscopy in the diagnosis of Crohn’s disease. Gastrointest Endosc 1975;22:18-23. [71]-Pagenault M, Tron I, Alexandre JL, Cruchant E, Dabadie A, Chaperon J, Robaszkiewicz M, Bretagne JF et Abermad. Incidence des maladies inflammatoires du tube digestif en Bretagne (1994-1995). Gastroenterol Clin Biol 1997;21:483-90. [72]-Flamenbaum M, Zénut M, Aublet-Cuvelier B, Larpent JL, Fabre P, Groupe EPIMICI, Abergel A, Dapoigny M, Bommelaer G. Incidence des maladies inflammatoires du tube digestif dans le département du Puy-de-Dôme en 1993 et 1994. Gastroenterol Clin Biol 1997;21:491-6. [73]-Ramzan NN, Leighton JA, Heigh RL. Clinical significance of granuloma in Crohn’s disease. Am J Gastroenterol 1998;93:1669. [74]-Chong SKF, Blackshaw AJ, Boyle S, Williams CB, Walker-Smith JA. Histological diagnosis of chronic inflammatory bowel disease in childhood. Gut 1985;26:55-9. [75]-Roberts PL, Schoetz DJ, Pricolo R, Veidenheimer MC. Clinical course of Crohn’s disease in older ptients. A retrospective study. Dis Colon Rectum 1990;33:458-62 [76]-Vahedi K, Bitoun A. Diagnostic positif et différentiel : 59-69. In " Les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin ". 1998. Edition John Libbey Eurotext. [77]-P. de Saussure, Y. Bouhnik Maladie de Crohn de l’adulte.EMC 2007 ;9057-G-10. [78]-BEST WR, BECKTEL JM, SINGLETON JW, KERN F Development of a Crohn's disease activity index. Gastroenterology 1976 ; 70 : 439-444. [79]-Reumaux D, Sendid B, Poulain D, Duthilleul P, Dewit O, Colombel JF. Serological markers in inflammatory bowel diseases. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2003;17:19-35. [80]-Sandborn WJ. Serologic markers in inflammatory bowel disease: state of the art. Rev Gastroenterol Disord 2004;4:167-74. 107 Maladie de Crohn étendue du grêle [81]-Joossens S, ReinischW, Vermeire S. The value of serologic markers in indeterminate colitis: a prospective follow-up study. Gastroenterology 2002; 122 : 1242-7. [82]-SUMMERS RW, SWITZ DM, SESSIONS JT , et al. National cooperative Crohn's disease study : results of drug treatment. Gastroenterology 1979 ; 77 : 847-869 [83]-Kaplan MA, Korelitz BI. Narcotic dependence in inflammatory bowel disease. Clin Gastroenterol 1988;10:275– 8. [84]-Anthonisen P, et al. The clinical effect of Salazosulphapyridine (Salazopyrin) in Crohn’s disease: A controlled doubleblind study. Scand J Gastroenterol 1974;9:549 –54. [85]-Tremaine WJ, et al. A randomized, double-blind, placebocontrolled trial of the oral mesalamine (5-ASA) preparation, Asacol, in the treatment of symptomatic Crohn’s colitis and ileocolitis. J Clin Gastroenterol 1994;19:278– 82. [86]-Camma C, Giunta M, Rosselli M, Cottone M. Mesalamine in the maintenance treatment of Crohn’s disease: a metaanalysis adjusted for confounding variables. Gastroenterology 1997;113:1465–73. [87]-Lochs H, Mayer M, Fleig WE, Mortensen PB, Bauer P, Genser D, et al. Prophylaxis of postoperative relapse in Crohn’s disease with mesalamine: European Cooperative Crohn’s Disease Study VI. Gastroenterology 2000;118:264–73. [88]-MODIGLIANI R, MARY JY, SIMON JF , et al. Clinical, biological and endoscopic picture of attacks of Crohn's disease. Evolution on prednisolone. Gastroenterology 1990 ; 98 : 811-818 [89]-M.C. Husson .Traitement de la maladie de Crohn. Dossier du CNHIM 2001 Tome XXII, 6 [90]-P. Michetti, C. M. Oneta, F. Seibold Traitement des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin et de leurs complications Forum Med Suisse No 46 2002 108 Maladie de Crohn étendue du grêle [91]-Lemann M, Bonhomme P, Bitoun A et al. Traitement de la maladie de Crohn par l’azthioprine ou la 6-mercaptopurine : l’étude rétrospective chez 126 malades. Gastroenterol Clin Biol 1990 ; 14 : 548-54. [92]-Camma C, et al. Mesalamine in the maintenance treatment of Crohn’s disease: A meta-analysis adjusted for confounding variables. Gastroenterology 1997;113:1465–73. [93]-Korelitz B, Hanauer S, Rutgeerts P, Present D, Peppercorn M. Postoperative prophylaxis with 6-MP, 5-ASA or placebo in Crohn’s disease : a 2-year multicenter trial. Gastroenterology 1998 ; 114 : A1011. [94]-Rson D, et al. Azathioprine for maintenance of remission of Crohn’s disease. In: The Cochrane Library. Oxford: Update Software, 1999. [95]-PRESENT DH, MELTZER SJ, KRUMHOLZ MP, WOLKE A, KORELITZ BI 6-mercaptopurine in the management of inflammatory bowel disease : short and long-term toxicity. Ann Intern Med 1989 ; 111 : 641-649 [96]-Marrache F, Gornet JM, Pacault V, Ben Hriz F, Allez M, Nachury M, et al. Effet de l'infliximab au cours de la maladie de Crohn chez les patients ayant une sténose digestive. Gastroenterol Clin Biol 2006;30:A 188. [97]-Louis E. gastroenterology 2006;128 (suppl.2):A 215. [98]-Bernstein LH, et al. Healing of perineal Crohn’s disease with metronidazole. Gastroenterology 1980;795:357– 65. [99]-Solomon M, et al. Combination ciprofloxacin and metronidazole in severe perianal Crohn’s disease. Clin Invest Med 1992;15(suppl):A41 (abstract). [100] Sutherland L, Singleton J, Sessions J. Double blind, placebo controlled trial of metronidazole in Crohn’s disease. Gut 1991;32:1071-5. [101] Colombel JF, Lemann M, Cassagnou M. A controlled trial comparing ciprofloxacin with mesalazine for the treatment of active Crohn’s disease. Groupe d’Etudes Therapeutiques des Affections Inflammatoires Digestives (GETAID). Am J Gastroenterol 1999;94: 674-8. [102]-Elson CO, Layden TJ, Nemchausky BA, Rosenberg JL, Rosenberg IH. An evaluation of total parenteral nutrition in the management of inflammatory bowel disease. Dig Dis Sci 1980 ; 25 : 42-8. 109 Maladie de Crohn étendue du grêle [103]-Fischer JE, Foster GS, Abel RM, Abbott WM, Ryan JA. Hyperalimentation as primary therapy for inflammatory bowel disease. Am J Surg 1973 ; 125 : 165-75. [104]-Geerling BJ, Badart-Smook A, Stockbrugger RW, Brummer RJ. Comprehensive nutritional status in patients with long-standing Crohn disease currently in remission [see comments]. Am J Clin Nutr 1998 ; 67 : 919-26. [105]-Harries AD, Jones LA, Heatley RV, Rhodes J. Malnutrition in inflammatory bowel disease: an anthropometric study. Hum Nutr Clin Nutr 1982 ; 36 : 307-13. [106]-Rombeau JL, Barot LR, Williamson CE, Mullen JL. Preoperative total parenteral nutrition and surgical outcome in patients with inflammatory bowel disease. Am J Surg 1982;143:139-43. [107]-Lashner BA, Evans AA, Hanauer SB. Preoperative total parenteral nutrition for bowel resection in Crohn’s disease. Dig Dis Sci 1989;34: 741-6. [108]-Mauran Ph. Nutrition parentérale : Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin. Dossier du CNHIM2000 ; XXI (1) : 32-9. [109]-Bouhnik Y, Panis Y, Rambaud JC. Traitement des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin. Hépatogastro 2001 ; 8 (n° spécial) : 3-34. [110]-Brower RA. Hydrostatic balloon dilation of a terminal ileal stricture secondary to Crohn's disease. Gastrointest Endosc 1986;32:38-40. [111]-Blomberg B, Rolny P, Jarnerot G. Endoscopic treatment of anastomotic stricutures in Crohn's disease. Endoscopy 1991;23:195-8. [112]-Couckuyt H, Gevers AM, Coremans G, Hiele M, Rutgeerts P. Efficacy and safety of hydrostatic balloon dilatation of ileocolonic Crohn’s strictures: a prospective long-termanalysis. Gut 1995;36:577–80. [113]-Sabaté JM, Villarejo J, Bouhnik Y, et alQ. Hydrostatic balloon dilatation of Crohn's strictures. Aliment Pharmacol Ther 2003;18:409-13. 110 Maladie de Crohn étendue du grêle [114]-Ramboerg C, Verhamme M, Dhonte E, Van Eygen K, Vermeire L. Endoscopic treatment of stenosis in recurrent Crohn's disease with balloon dilation combined with local corticosteroid injection. Gastrointest Endosc 1995;45:252-5. [115]-Dear KL, Hunter JO. Colonoscopic hydrostatic balloon dilatation of Crohn’s strictures. J Clin Gastroenterol 2001;33:315–8. [116]-Matsuhashi N, Nakajima A, Suzuki A, Akanuma M, Yazaki Y, Takazoe M. Long term outcome of non surgical strictureplasty using metallic stents for intestinal strictures in Crohn's disease. Gastrointestinal Endosc 2000;51:343-5 [117]-Quandalle P. Traitement chirurgical de la maladie de Crohn. Méd Thérap 1996 ; 2 (10) : 769-76. [118]-R. DETRY, R. FIASSE. Place de la chirurgie dans le traitement de la maladie de Crohn. Acta Endoscopica Volume 33 - N° 2 - 2003 [119]- 1 FAZIO V.W., AUFSES A.H. Evolution of surgery for Crohn’s disease. A century of progress. Dis. Colon Rectum,1999, 42, 979-988. [120]-LEE E.C., PAPAIONNOU N. Minimal surgery for chronic obstruction in patients with extensive or universal Crohn’s disease. Ann. R. Coll. Surg. Engl., 1982, 64, 229-233. [121]-RUTGEERTS P., GEBOES K., VANTRAPPEN G., BEYLS J., KERREMANS R., HIELEM. Predictability of the postoperative course of Crohn’s disease. Gastroenterology, 1990, 99, 956-963. [122]-Hamon JF, Carbonnel F, Beaugerie L, Sezeur A, Gallot D,Malafosse M, et al. Comparaison de l’évolution à long terme des maladies de Crohn perforantes et non perforantes. Gastroenterol Clin Biol 1998;22:601-6. [123]-Michelassi F, Balestracci T, Chappell R, Block GE. Primary and recurrent Crohn’s disease. Experience with 1379 patients. Ann Surg 1991;214:230-8. [124]-Tichansky D, Cagir B, Yoo E, Marcus SM, Fry RD. Strictureplasty for Crohn's disease: meta-analysis. Dis Colon Rectum 2000;43(7):911-9. 111 Maladie de Crohn étendue du grêle [125]-Lerebours E. Maladie de Crohn en rémission. In: Lemann M, Modigliani R, eds. Progrès en Hépato-Gastroentérologie. Maladies inflammatoires de l'intestin. Paris: Douin, 1988:100-9. [126]-GASCHE C, SCHOLMERICH J, BRYNSKOV J et al. A simple classification of Crohn's disease: Report of the working party for the world congresses of gastroenterology, Vienna 1998. Inflamm Bowel Dis 2000 ; 6 : 815. [127]-LOUIS E, COLLARD A, OGER AF, DEGROOTE E, EL YAFI FA, BELAICHE J. Behaviour of Crohn's disease according to the Vienna classification: changing pattern over the course of the disease. Gut 2001 ; 49 : 777-782. [128]-Marshak RH, Linder AE. Radiologie diagnosis of chronic ulcerative colitis and crohn’s disease in Kirsner JB. Shorter RG eds . Inflammatory bowel disease 2d ed 1980 341-412 [129]-Colombel JF, Desreumaux P. Physiopathologie : 27-46. In "Les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin ". 1998. Edition John Libbey Eurotext. [130]-Florent C, Penna C. Maladies inflammatoires cryptogénétiques de l’intestin. Gastroentérologie 1998 ; 11 (suppl n°7). [131]- Sachar DB, et al. Proposed classification of patient subgroups in Crohn’s disease. Gastroenterol Intl 1992;5:141–54. [132]-LASHNER BA Risk factors for small bowel cancer in Crohn's disease. Dig Dis Sci 1992 ; 37 : 1179-1184 [133]-Cooke T, Swan CHJ Diffuse jejunoilietis of Crohn disease QJ Med 1974 172: 583-601 [134]-Fazio vw, Tjandra JJ. Long term follow up of stricturoplasty in Crohn’s disease. Dis Colon Rectum 1993 36 : 355-361 112 Maladie de Crohn étendue du grêle Résumé 113 Maladie de Crohn étendue du grêle RESUME: La maladie de Crohn jéjuno-iléale (MCJI) est rare, elle se définit comme une atteinte s’étendant à la partie supérieure de l’iléon et à tout ou une partie du jéjunum et pourrait représenter une forme particulièrement sévère de la maladie de Crohn (MC). Le but de ce travail est d’étudier les caractéristiques épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutives de la maladie de Crohn jéjuno-iléale. L’étude a porté sur huit malades hospitalisés en clinique médicale B entre 1999 et 2007 pour une MCJI diffuse. Les différentes données de ces malades ont été recueillies et analysées. La fréquence de la MCJI est de 4% par rapport à la maladie de Crohn toutes localisations confondues. Le sexe ratio homme/femme est de 1,6, contrairement à la prédominance féminine retrouvée dans la MC. L’âge moyen au moment du diagnostic est de 30,7 ans, supérieur à celui rapporté dans la littérature. Nous retrouvons la même moyenne d’âge dans la MC. Le tabagisme est les mutations génétiques ne semblent pas influencer la localisation de la maladie. Les signes occlusifs et l’amaigrissement prédominent le tableau clinique. La MCJI est souvent associée à une atteinte multifocale du tractus digestif, l’atteinte digestive haute symptomatique est fréquente (50%). Les sténoses du grêle représentent le signe radiologique le plus fréquent au cours de la MCJI. Ces sténoses sont mises en évidence par le transit du grêle et/ou l’entéroscanner qui constitue l’examen de référence pour évaluer les lésions du grêle. 114 Maladie de Crohn étendue du grêle La prise en charge thérapeutique est caractérisée dans notre série et dans la littérature par un recours fréquent aux corticoïdes et aux immunosuppresseurs, (respectivement dans 62,5% et 37,5% des cas). Dans notre série, nous avons eu recours au traitement chirurgical dans 62,5% des cas. Le taux des récidives symptomatiques post opératoires était de 60%, ces récidives étaient sous forme de nouvelles sténoses intestinales. Le caractère étendu et récidivant de l’atteinte grêlique expose ces malades aux résections intestinales étendues et itératives et donc au risque du syndrome du grêle court. La chirurgie conservatrice (résections économiques et stricturoplasties) permet une nette amélioration du pronostic de la MCJI. 115 Maladie de Crohn étendue du grêle SUMMARY: Jejunoileitis is uncommon form of Crohn disease. CDJI is defined as the presence of inflammatory lesions and/or strictures of the jejunum and proximal ileum identified on small bowel barium study. Jejunoileitis might be a severe form of Crohn’s disease (CD). The aim of the study was to evaluate demographic and clinical characteristics, therapeutics modalities and long-term outcome in CD patients with jejunoileitis. All patients with CDJI followed in the department of Gastroenterology «B» from 1999 to 2007 were included. Diffuse jejuno-ileitis constituted 4% of the total incident cases of Crohn disease. There were more males (M/F sex ratio =1,66). Median age at diagnosis was higher than that usually reported in CDJI; we found the same median age reported in CD. Smoking and genetic abnormalities do not influence disease localization. The clinical manifestations of CDJI were dominated by symptoms of obstruction and weight loss. CDJI is usually associated with extensive intestinal lesions, symptomatic involvement of upper digestive tract was found in 50% of cases. Strictures of small intestine are the most frequent radiological signs of CDJI, both small-bowel follow through and tomographic (CT) enterography could depict those strictures, but CT enterography is better for detecting transmural and extraluminal abnormalities of the small intestine. Patients with CDJI are more often treated by corticosteroids and immunosuppressive drugs (in 62,5% 37,5% respectively). The frequency of surgical management in our study is 62,5%. Symptomatic post operative 116 Maladie de Crohn étendue du grêle recurrence was noted in 60% of operated patients, who developed new intestinal strictures. Extensive lesions of small bowel and the frequency of postoperative recurrence expose patients with CDJI to additional and extensive intestinal resections. Conservative surgery (minimal resection beyond the macroscopic boundaries of the lesions and stricturoplasties) improves the prognostic of CDJI. 117 Maladie de Crohn étendue du grêle 4% 1,66 30,7 50% 37,5% 62,5% 62,5% 118 Maladie de Crohn étendue du grêle 60% 119 Maladie de Crohn étendue du grêle 120 Maladie de Crohn étendue du grêle Serment d'Hippocrate Au moment d'être admis à devenir membre de la profession médicale, je m'engage solennellement à consacrer ma vie au service de l'humanité. Je traiterai mes maîtres avec le respect et la reconnaissance qui leur sont dus. Je pratiquerai ma profession avec conscience et dignité, la santé de mes malades sera man premier but. Je ne trahirai pas les secrets qui me seront confiés. Je maintiendrai par tous les moyens en mon pouvoir l'honneur et les nables traditions de la profession médicale. Les médecins seront mes frères. Aucune considération de religion, de nationalité, de race, aucune considération politique et sociale ne s'interposera entre mon devoir et mon patient. Je maintiendrai le respect de la vie humaine dès la conception. Même sous la menace, je n'userai pas de mes connaissances médicales d'une façon contraire aux lois de l'humanité. 121 Maladie de Crohn étendue du grêle Je m'y engage librement et sur mon honneur. 122 Maladie de Crohn étendue du grêle 2008 72 – – – 123