Cours privés - CPA Charlesbourg
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Cours privés - CPA Charlesbourg
Formulaire d'inscription - Cours privés Saison 2016-2017 Début des cours: Lundi 22 août 2016 Identification Nom: Prénom: Nom, prénom du père: Adresse: Date de naissance: Tél. rés: Ville: # Patinage Canada: Nom, prénom de la mère: Code postal: # Ass.-maladie: cell: Tél. rés: cell: Courriel (obligatoire): Autorisation de filmer ou photographier votre enfant Nous avons besoin de votre autorisation pour publier les photos ou vidéos de votre enfant dans nos programmes ou dans notre site internet ou permettre à Patinage Canada de Oui Non Signature du parent______________________________________ les utiliser dans ses publications. Autorisation: Tests les plus avancés réussis Style libre: Danses: Habiletés: Interprétation: Entraîneur(e) oui CPA Charlesbourg # 1000531 Autre # Horaire désiré Cochez vos choix de style-libre et de danse désirés. Lundi Mardi Jeudi Vendredi Samedi Style libre Danses Style libre Style libre Style libre Transmettre ce formulaire d’inscription accompagné de deux chèques faits à l'ordre du CPA Charlesbourg inc. le premier chèque doit être daté du 19 août 2016 et le second postdaté du 3 octobre 2016 à l’adresse suivante: Catégories (cochez votre catégorie de patineur) Junior (préliminaire et moins (STAR 1 et 2) ) Intermédiaire (junior bronze et moins (STAR 3 et 4) et sans limites) Sénior (junior bronze (STAR 5) et plus) Patinage synchronisé Club d'appartenance CPA CHARLESBOURG C.P. 87485 Succursale Charlesbourg Québec (Québec) G1G 5W5 TARIFICATION Junior / Intermédiaire 155,00$ Sénior 165,00$ 95,00$ Danses seules e 115,00$ 2 Club e Déduction 2 enfant 10,00$ Montant total Une responsable communiquera avec vous Cochez si intéressé ➱ Paiement par chèques faits à l'ordre du: CPA CHARLESBOURG inc. Horaire sujet à changement sans préavis. Le choix final de l'horaire revient entièrement à la Direction. Un montant de 10 $ a déjà été ajouté à la tarification pour les frais d'administration. N.B. Des frais de 35 $ seront exigés pour tout chèque sans fond (NSF). Date: __________________ Signature: ______________________________________ Parent ou tuteur si moins de 18 ans No du chèque _______ Signataire : _______________________________ Versement 1 (50%): daté du 19 août 2016 ____________$ Versement 2 (50%): postdaté du 3 octobre 2016 ____________$