FR-Pollen2017-inscription

Formulaire d'inscription
(page 1)
POLLEN a.s.b.l.
à envoyer à POLLEN a.s.b.l.
Avenue des Arts 24 - 1000 BRUXELLES
Réservé au service
prière de ne rien écrire ci-dessous
Produits POLLEN
Tél. 02/237 01 53 (France, Allemagne, Tchéquie)
02/237 01 54 (Ourthe & Somme, Ardennes, Italie, France, VTF)
02/237 01 51 (Middelkerke, Adinkerke, Autriche,
Homair, Belvilla, Vayamundo)
02/237 01 52 (Westende)
Produits TOUR-OPERATEURS
Tél. 02/237 01 56 (Thomas Cook, Pegase)
02/237 01 57 (TUI Avion, VTB, Vip Selection, autres TO)
02/237 01 58 (TUI Auto, TUI Citytrips, Disney)
C
D
Fax 02/237 01 69 • e-mail : [email protected] • www.pollen.be
Belfius IBAN BE81 0910 0208 5024 • BIC GKCCBEBB
Fortis IBAN BE46 0010 8871 2236 • BIC GEBABEBB
Compte chèque postal IBAN BE66 0001 1740 3443 • BIC BPOTBEB1
Licence A1605
(à complèter, à signer et à renvoyer à l'adresse susmentionnée,
accompagnée de la preuve de paiement d'acompte de 30 % ou 100 %)
A. IDENTITé du demandeur (en capitales - À COMPLÉTER entièrement)
Nom ........................................................................................................................................................................................................ Prénom ...................................................................................................................
Adresse ............................................................................................................................................................................................................................................................... N° ................... Bte ...................................
Code postal ........................Commune .............................................................................................................................................................................................................................................................................
PRIVÉ Gsm (*)................................................................................... Téléphone/fax .............................................................. E-mail ......................................................................................................................
Gsm des proches (obligatoire) .................................................................................... E-mail employeur .......................................................................................................................................................
Employeur (**) ...................................................................................................................................................... à ........................................................ Fonction ...............................................................................
N° de téléphone permettant de vous atteindre pendant les heures de service.................................................................... Fax ...........................................................................................
Compte IBAN du demandeur (obligatoire) B E
BIC
B. INFORMATIONS RELATIVES AUX VACANCES
Formule choisie et destination par ordre de préférence (*) o Ticket d'entrée Domaine Provincial de Chevetogne
Hôtel, appartement, studio, gîte, maison de vacances, chalet, bungalow, uniquement le vol, circuit - à préciser obligatoirement
(1) Pays ............................................................. localité ............................................................. nom ....................................................... type chambre/logement .............................................................
(2) Pays ............................................................. localité ............................................................. nom ....................................................... type chambre/logement .............................................................
(3) Pays ............................................................. localité ............................................................. nom ....................................................... type chambre/logement .............................................................
Catalogue choisi (*)
POLLEN, Tour-opérateur, VTF, Ourthe et Somme, ... - à préciser obligatoirement
(1) Catalogue ........................................................................... (nom de l'édition) ............................................................................................................ p. ...............
(2) Catalogue ........................................................................... (nom de l'édition) ............................................................................................................ p. ...............
(3) Catalogue ........................................................................... (nom de l'édition) ............................................................................................................ p. ...............
Période souhaitée (par ordre de préférence)
1ère possibilté : du ............................................................................ au ...............................................................................
2e possibilté : du .............................................................................. au ............................................................................... 3e possibilté : du : ............................................................................ au ............................................................................... Moyen de transport (*)
o avion o propre moyen o autocar o train o autre moyen
..........................
durée du séjour :
jours /.......................... nuits
au départ de: ........................................................................................................................................................
Formule de séjour (*)
o all in o pension complète o demi-pension o chambre avec petit-déjeuner o location simple o ......................................................................................................
Assurances voyage complémentaires payantes “Européenne” (*) - info p 62
o PAS D’ASSURANCE
(uniquement pour les destinations des brochures Pollen, Ourthe & Somme, VTF) o Annulation GTI o Assistance GTI Europe personnes o GTI Full option o Autres assurances/options .................................................................................................................
o Police annuelle Go Safe avec o Annulation o Assistance o Full option
o Option véhicule (uniquement avec Assistance personnes ou Full option) : Marque/modèle : ...................................................................................................................................
N° d'immatriculation : ............…….............…….............................................……....................... Année de construction : ..........................................................................................................................
Assurances voyage du “Tour-opérateur” (*)
o PAS D’ASSURANCE
(uniquement pour les destinations des tour-opérateurs proposant leur propre assurance)
o Assurance annulation comprise o Assurance annulation complémentaire à payer o Assurance assistance à payer
(*) Biffer les mentions inutiles ou cocher les cases appropriées.
(**)L’employeur doit être une administration locale ou régionale affiliée au Service social collectif.
Formulaire d'inscription
(page 2)
C. PARTICIPANTS (en capitales) (*)
Nom
Prénom officiel
Date de naissance
Age (**)
Sexe
Parenté avec le demandeur
1.
DEMANDEUR
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Nombre et type de chambre(s) pour le séjour à l'hôtel
...................... chambre(s)
......................
pour 1 personne .........................chambre(s) pour 3 personnes
chambre(s) pour 2 personnes ......................chambre(s) pour 4 personnes
Informations complémentaires (***): o fuel protection / repas pendant les vols o oui ou o non / o matériels de skis (tailles et pointures pour tous les
participants) / etc.
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Promotions éventuelles
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
En s’inscrivant il y a lieu de payer l’acompte de 30 % ou le prix total du
voyage (100 %, si le départ est prévu dans les 30 jours qui suivent la date
de signature du présent formulaire) au compte en banque de POLLEN
a.s.b.l. Veuillez joindre au présent formulaire une copie de la pièce
apportant la preuve de ce paiement. Au cas où POLLEN a.s.b.l. ne
pourrait réserver une suite favorable à l’inscription, le client a droit au
remboursement de toutes les sommes payées par lui.
J’ai pris connaissance des conditions générales de voyage publiées dans
les brochures “POLLEN” et les brochures tour-opérateurs. Toute annulation postérieure à la commande est soumise aux conditions générales de
POLLEN a.s.b.l. En outre, je n’ignore pas qu’en cas de fausse déclaration,
je m’expose à d’éventuelles poursuites judiciaires.
INDISPENSABLE POUR L’OBTENTION DU VOYAGE ET
ÉVENTUELLEMENT DE LA PRIME VACANCES ENFANT
Nom de l’administration : ...................................................................
…………………………………...........................................................................................................
à :…………………………………...................................................................................................
N° d’affiliation (numéro d’entreprise) :
......................................................................................................................................................
sans PREUVE DE PAIEMENT, NOM DE L’ADMINISTRATION et N° D’AFFILIATION pas de réservation
A (localité) ................................................................................................................................................................................................................. , le ........................................................................................................
SIGNATURE
du bénéficiaire engagé par cette commande
Les informations de ce document resteront confidentielles et ne seront utilisées que dans le cadre des services proposés par “POLLEN a.s.b.l.”.
Elles sont protégées par la loi du 8 décembre 1992 concernant la protection de la vie privée.
(*) Le participant-demandeur (bénéficiaire du Service social collectif) doit inscrire son nom en premier lieu.
(**) Age des participants à la date de départ et merci de cocher si les enfants habitent sous le même toit.
(***) Remplir les renseignements demandés au cas de réservation.