attestation de transport à télécharger ici

Attestation de transport
Document à joindre au justificatif du transporteur. (1)
Nom : …………………………………………………
Coller une vignette
Prénom : ……………………………………………..
N° NISS : ………………………………………………….
Motif du transport : (*)
 Une hospitalisation
 Une hospitalisation de jour en date du : ……….. / ………. / ……….
 Un examen médical ou une consultation médicale en date du :……. / …….. /…….
(Max 300 EUR par année sauf patients fortement dépendants sur base de l’attestation médicale à compléter par le médecin) (3)
Cachet
C
et signature du Médecin
 Un traitement (2) :
o
o
o
o

Dialyse
Radiothérapie
Radiumthérapie
Chimiothérapie
Un traitement médical
o Revalidation cardiaque
o Rééducation des membres inférieurs
o
o
(personnes fortement dépendantes ou souffrant d’un handicap majeur sur base
de l’attestation médicale à compléter par le médecin) (3)
Suivi de greffe ou de transplantation
Autre : …………………………………
Type de transport utilisé : (*)
 Ambulance
 Transport adapté
 Autre (pour les transports en véhicule privé ou taxi, voir relevé à compléter au verso.)
Attestation médicale (3)
Je soussigné, Docteur en médecine, certifie que l’état de santé de l’affilié(e) dont les coordonnées sont reprises ci-dessus ne lui
permet pas de se déplacer par ses propres moyens (*).
o
Patient fortement dépendant
Ou souffrant de :
o Ostéoporose
o Maladie grave des yeux
o Handicap des membres
o Maladie neurologique invalidante
o Poliomyélite
o Malformations congénitales
o Paralysie cérébrale
o Autre : …………………………….
Date : ………. / ………. / ……….
Signature et cachet du médecin
(1) Ce document n’est pas requis pour les transports urgents (100 – Samu)
(2) Joindre le formulaire officiel INAMI
(3) Attestation médicale à compléter par le médecin.
(*) Cocher la (les) case(s) requise(s)
Volet à compléter par le transporteur (taximan ou conducteur d’une voiture privée)
Date
Lieu de départ
Nomenclature : 348 M (2-4)
346 M (5)
Lieu d’arrivée
364 M (3)
Nombre de Km
Aller - retour
Montant perçu pour le
transport
Signature du transporteur