Dossier d`inscription Réso-Ados

Syndicat Intercommunal pour le Développement Social des
CAntons de Villeneuve les Avignon et de Roquemaure
Dossier de pré inscription
À retourner à l’adresse indiquée en dernière page
TOUT DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS INSTRUIT
RESPONSABLES DE(S) ENFANT(S) :
 Père
 Mère  Tuteur
/
 Monsieur
 Madame
Nom : ____________________________________________
Marié
Divorcé
Séparé
Veuf
 Mademoiselle
Prénom : _____________________________
Concubin
Célibataire
 Pacsé
Adresse exacte : N°_________ Rue : ________________________________________________________
Code Postal : |__|__|__|__|__| Ville : ______________________________________________________
 Dom.|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|  Port|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Adresse électronique: ______________________________________________________________________
Profession : _________________________________________________________________________________
Nom de l’employeur : ______________________________________________________________________
 Professionnel
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
N° Sécurité Sociale
|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__| |__|__|__| |__|__|
N° Allocataire C.A.F / MSA _______________________________ Département :___________________
Couverture Maladie Universelle :  Oui (fournir attestation)
 Non
Nom, adresse mutuelle compl. : _____________________________________________________________
 Père
 Mère  Tuteur
/
 Monsieur
 Madame
Nom : ____________________________________________
Marié
Divorcé
Séparé
Veuf
 Mademoiselle
Prénom : _____________________________
Concubin
Célibataire
 Pacsé
 Dom.|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|  Port|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Adresse exacte : N°_________ Rue : ________________________________________________________
Code Postal : |__|__|__|__|__| Ville : ______________________________________________________
Adresse électronique: ______________________________________________________________________
Profession : _________________________________________________________________________________
Nom de l’employeur : ______________________________________________________________________
 Professionnel
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
N° Sécurité Sociale
|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__| |__|__|__| |__|__|
AUTRES PERSONNES A PREVENIR EN CAS D’URGENCE :
Lien de parenté avec le(s) enfant(s) : _______________________________________________________
Nom : ____________________________________________
Prénom : _____________________________
 Dom.|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|  Port|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
FICHE PREMIER ENFANT
Nom : ____________________________________________
Sexe :  Garçon
Prénom : _____________________________
 Fille
Né(e) le |__|__| |__|__| |__|__|__|__| A : _________________________ Départ : _____________
Assurance scolaire ou R.C du chef de famille. N° de contrat __________________________________
Nom et adresse : ___________________________________________________________________________
Allergie alimentaire médicalement constatée :
 Oui
 Non
Régime alimentaire médicalement constaté :
 Oui
 Non
Régime alimentaire particulier :  Oui (précisez) .................................  Non
Acceptez-vous que votre enfant :


soit photographié ou filmé :
rentre seul à la descente du bus :
 Oui
 Oui
 Non
 Non
FICHE DEUXIEME ENFANT
Nom : ____________________________________________
Sexe :  Garçon
Prénom : _____________________________
 Fille
Né(e) le |__|__| |__|__| |__|__|__|__| A : _________________________ Départ : _____________
Assurance scolaire ou R.C du chef de famille. N° de contrat __________________________________
Nom et adresse : ___________________________________________________________________________
Allergie alimentaire médicalement constatée :
 Oui
 Non
Régime alimentaire médicalement constaté :
 Oui
 Non
Régime alimentaire particulier :  Oui (précisez) .................................  Non
Acceptez-vous que votre enfant :


soit photographié ou filmé :
rentre seul à la descente du bus :
 Oui
 Oui
 Non
 Non
FICHE TROISIEME ENFANT
Nom : ____________________________________________
Sexe :  Garçon
Prénom : _____________________________
 Fille
Né(e) le |__|__| |__|__| |__|__|__|__| A : _________________________ Départ : _____________
Assurance scolaire ou R.C du chef de famille. N° de contrat __________________________________
Nom et adresse : ___________________________________________________________________________
Allergie alimentaire médicalement constatée :
 Oui
 Non
Régime alimentaire médicalement constaté :
 Oui
 Non
Régime alimentaire particulier :  Oui (précisez) ................................  Non
Acceptez-vous que votre enfant :


soit photographié ou filmé :
rentre seul à la descente du bus :
 Oui
 Oui
 Non
 Non
PHOTOCOPIE DES DOCUMENTS OBLIGATOIRES.
(LES ORIGINAUX POURRONT ETRE DEMANDES EN CAS DE CONTROLE)
PIECES A JOINDRE AU DOSSIER DE PRE INSCRIPTION :
 CARNET DE SANTE (Copie des pages de vaccinations obligatoires, DT Polio)
 FICHE SANITAIRE DE LIAISON (jointe au dossier)
 ATTESTATION D’ASSURANCE SCOLAIRE / RESPONSABILITE CIVILE
 JUSTIFICATIF DE LA GARDE DE(S) ENFANT(S) (divorce ou séparation)
 JUSTIFICATIF DE DOMICILE. (Quittance d’eau, d’électricité ou de loyer, Taxe
habitation).
A joindre en plus selon les cas :
 SI VOUS ETES ALLOCATAIRE DE LA CAF
du GARD (à jour de votre déclaration
annuelle)

SI VOUS N’ETES PAS ALLOCATAIRE DE
LA CAF (ou allocataire non à jour de la
déclaration annuelle)
 ATTESTATION DE QUOTIENT FAMILIAL
 LIVRET(S) DE FAMILLE, (Photocopie de
C.A.F ou CARTE D’ALLOCATAIRE ou AIDE
AUX TEMPS LIBRES (Bons CAF)
toutes les pages)
 DERNIERE NOTIFICATION AU TITRE DE
L’IMPOT SUR LE REVENU
 DERNIER BULLETIN DE SALAIRE
 JUSTIFICATIF DE VERSEMENT D’UNE
PENSION ALIMENTAIRE (divorce ou
séparation)

Il est possible de demander une révision de sa participation en cas de changement de
situation

Toute fausse déclaration avérée entraînera l’application la participation la plus élevée.
CERTIFICAT SUR L’HONNEUR
Je soussigné(e) _______________________________________________________________________
Certifie sur l’honneur l’exactitude de tous les renseignements portés sur ce document. Je
n’ignore pas que toute insuffisance ou inexactitude volontaire entraînera sans aucune
formalité le rejet de la présente demande.
Fait à ____________________________________________ le _______________________________________
Signature :
Ce dossier ne vaut pas inscription à un séjour de vacances pour lequel une inscription
particulière est nécessaire.
Les communes de Les Angles, Pujaut, Sauveterre, Saze, Rochefort du Gard, Villeneuve les
Avignon, regroupées au sein du Syndicat Intercommunal pour le Développement Social des
Cantons de Villeneuve les Avignon et de Roquemaure (SIDSCAVAR) , proposent aux enfants
âgés de 3 à 17 ans, un dispositif d’accueil éducatif durant les temps de loisirs.
Un ensemble de services pour les enfants et adolescents qui fonctionne toute l’année

Accueil de Loisirs Sans Hébergement Maternel (Enfants de 3 à 6 ans)
ALSH
La Barthelasse
Les Cigales
Les Garriloups
Les Pti’Joulens
Périscolaire
Périscolaire
Périscolaire
Périscolaire
Implantation
Avignon
Rochefort du Gard
Rochefort du Gard
Pujaut
Pujaut
Rochefort du Gard
Sauveterre
Saze
Organisateur
Association des Centres de Vacances et de Loisirs d’Avignon
Caisse d’Allocations Familiales de Vaucluse
SIDSCAVAR
SIDSCAVAR
SIDSCAVAR
SIDSCAVAR
SIDSCAVAR
SIDSCAVAR
Hiver-Printemps-Eté (programme téléchargeable sur notre site internet : www.sidscavar.com)

Accueil de Loisirs Sans Hébergement Primaire (enfants de 6 à 14 ans)
ALSH
La Barthelasse
Les Cigales
Les Garriloups
La Pinède
Périscolaire
Périscolaire
Périscolaire
Périscolaire

Implantation
Avignon
Rochefort du Gard
Rochefort du Gard
Nomade
Pujaut
Rochefort du Gard
Sauveterre
Saze
Organisateur
Association des Centres de Vacances et de Loisirs d’Avignon
Caisse d’Allocations Familiales de Vaucluse
SIDSCAVAR
SIDSCAVAR
SIDSCAVAR
SIDSCAVAR
SIDSCAVAR
SIDSCAVAR
Réso’Ados (Jeunes de 11 à 17 ans)
Pour tous renseignements :
www.réso-ados.com / 09.81.16.77.91 / 06.50.86.26.83

Séjours avec hébergement
Service Enfance Jeunesse :
Villeneuve lez Avignon :
1, Allée Pierre Louis Loisil - 30400 Villeneuve les Avignon -  04.90.15.97.00
Bureaux ouverts du Lundi au Vendredi de 8h30 à 12h15 et de 13h30 à 17h15
Cadre réservé à l’administration
N° Famille :
|__|__|__|__|__|__|
Date de Saisie : |__|__| |__|__| |__|__|
Visa de Saisie :
|__|__|__|__|__|__|
RESO’ADOS 2016
C
O O R D O N N E E S
Du jeune :
Nom : ......................................................... Prénom : .....................................................
Adresse mail : ....................................................... @ ......................................................
N° de portable : /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/
Du parent :
Nom : ......................................................... Prénom : .....................................................
Adresse mail : ....................................................... @ ......................................................
N° de portable : /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/
A
T T E S T A T I O N
P
A R E N T A L E
Je soussigné(e) Mme, M, responsable légal, ........................................................................
 Autorise mon enfant à rentrer seul à la fin de l’activité :
 Oui
 Non
 Autorise mon enfant à utiliser le service de navette mis en place :
 Oui
 Non
Si oui, au départ de la commune de :
 Les Angles
 Pujaut
 Rochefort du Gard
 Sauveterre
 Saze
 Villeneuve Lez Avignon
A rentrer seul à la descente de la navette :
 Oui
 Non
Si non, personnes autorisées à récupérer mon enfant :
Nom …………………………………….. Prénom……………………….. N° Tél………………………………………….
Nom …………………………………….. Prénom……………………….. N° Tél………………………………………….
Nom …………………………………….. Prénom……………………….. N° Tél………………………………………….
 Autorise mon enfant à être photographié ou filmé durant les activités :
 Oui
 Non
Fait à : .......................................................
Signature du parent ou responsable légal:
Le : /__/__/__/__/ 201__/
E
N G A G E M E N T
D U
J
E U N E
Je soussigné(e), ..............................................................................................................
atteste avoir pris connaissance du règlement de fonctionnement.
Fait à : .......................................................
Le : /__/__/__/__/ 201__/
Signature :
MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS
Code de l'Action Sociale et des Familles
N° 10008*02
1 - ENFANT
FICHE SANITAIRE
DE LIAISON
NOM :
PRÉNOM :
DATE DE NAISSANCE :
GARÇON
FILLE
DATES ET LIEU DU SÉJOUR :
CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT ;
ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ ET VOUS SERA RENDUE À LA FIN DU SÉJOUR.
2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant).
VACCINS
OBLIGATOIRES
oui
non
DATES DES
DERNIERS RAPPELS
VACCINS RECOMMANDÉS
Diphtérie
Tétanos
Poliomyélite
Ou DT polio
Ou Tétracoq
BCG
DATES
Hépatite B
Rubéole-Oreillons-Rougeole
Coqueluche
Autres (préciser)
SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION
ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION
3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT
L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour ? oui
non
Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur
emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice)
Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.
L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES ?
RUBÉOLE
OUI
NON
VARICELLE
OUI
COQUELUCHE
OUI
NON
ANGINE
NON
OUI
OTITE
OUI
ALLERGIES : ASTHME
ALIMENTAIRES
NON
RHUMATISME
ARTICULAIRE AIGÜ
OUI
ROUGEOLE
NON
OUI
NON
NON
SCARLATINE
OUI
NON
OREILLONS
OUI
NON
oui
non
MÉDICAMENTEUSES
oui
non
oui
non
AUTRES...................................................
PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler)
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
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...............................................................................................................................................................................
INDIQUEZ CI-APRÈS :
LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION,
RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE.
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4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS
VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC…
PRÉCISEZ.
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..............................................................................................................................................................................
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5 - RESPONSABLE DE L'ENFANT
NOM ........................................................................................................... PRÉNOM ..............................................................
ADRESSE (PENDANT LE SÉJOUR)................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE : ....................................................... BUREAU :.............................................................
NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT
(FACULTATIF) ....................................................................................................................
Je soussigné, ...............................................................................................responsable légal de l'enfant , déclare
exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant,
toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de
l'enfant.
Date :
Signature :
A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR A L'ATTENTION DES FAMILLES
COORDONNÉES DE L'ORGANISATEUR DU SÉJOUR OU DU CENTRE DE VACANCES
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.............................................................................................................................
OBSERVATIONS
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RESO’ADOS
Règlement de fonctionnement 2016
Préambule
Le Réso’Ados est une activité qui participe du Contrat Enfance Jeunesse conclu entre le
SIDSCAVAR et la Caisse d’Allocations Familiales du Gard.
L’organisation et l’animation de cette activité sont confiées par le SIDSCAVAR, dans le cadre
d’un marché à procédure adaptée (MAPA).
Cette activité s’appuie sur la réglementation inhérente aux Accueils de Loisirs Sans
Hébergement (ALSH), à ce titre, l’organisateur dispose des agréments de conformité
émanant de la Direction Départementale de la Cohésion Sociale et s’engage notamment à
faire appel à du personnel qualifié pour encadrer les activités.
Le Réso’Ados, s’adresse plus particulièrement aux enfants âgés de 11 ans révolus (ou inscrits
en 6ème), à 17 ans, domiciliés sur les communes de Les Angles, Pujaut, Rochefort du Gard,
Sauveterre, Saze et Villeneuve Lez Avignon. Ce projet,
correspond,
depuis une
programmation d’activités à la disposition des enfants et adolescents, à favoriser leur
accession progressive à l’autonomie et à privilégier l’acquisition d’un comportement citoyen
en impliquant le plus possible les bénéficiaires à la conception de la programmation.
Les activités proposées présentent des caractéristiques différentes. Elles peuvent être
ponctuelles (jeux sportifs, tournois, cinéma, Laser Game, soirées,….), permanentes (cirque,
musique, radio …). Il peut s’agir aussi de l’organisation de mini camps avec des nuitées en
extérieur ou encore des stages sur plusieurs jours.
Le Réso’Ados s’inscrit dans la volonté de suggérer aux enfants et adolescents du territoire du
SIDSCAVAR et à leur famille, la pratique d’activités éducatives de loisirs. Il a pour intention de
concourir à accompagner l’insertion sociale des enfants et adolescents en leur proposant
d’acquérir les compétences d’une implication citoyenne à la vie collective. Dans ce cadre,
esprit de tolérance, respect des principes de laïcité comme de neutralité idéologique sont
de mise.
Article 1 : Dossier de pré-inscription - Acceptation du règlement de fonctionnement
Pour s’inscrire aux activités du Réso’Ados, il est impératif de faire retour en préalable au
SIDSCAVAR, du dossier de pré-inscription avec les fiches complémentaires ci-dessous :
- Règlement de fonctionnement,
- Fiche annexe
- Fiche sanitaire, Vaccins
- Attestation d’assurance scolaire
- Avis d’imposition
- Bons de vacances (CAF) pour les bénéficiaires
(Si vous avez déjà rempli un dossier, seules les fiches complémentaires sont à actualiser).
Ces documents sont à retourner à l’adresse ci-dessous :
1, Allée Pierre Louis Loisil- 30400 Villeneuve les Avignon
Bureaux ouverts du Lundi au Vendredi de 8h30 à 12h15 et de 13h30 à 17h15
Tél. 04 90 15 97 00.
1
Par commodité, les documents peuvent être également remis à l’organisateur (Totout’Art)
depuis un site d’activités. Toutefois l’inscription d’un enfant aux activités ne sera possible que
lorsque le dossier aura été enregistré et validé par le Service Relations Familles du SIDSCAVAR.
Article 2 : Inscription aux activités
Une fois le dossier de pré-inscription saisi par le Service Relations Familles du SIDSCAVAR, vous
pouvez demander votre identifiant famille et votre code confidentiel permettant d’accéder
à un kiosque d’inscription en ligne accessible depuis le site de l’organisateur www.resoados.com.
Votre plus grande vigilance est rappelée sur le caractère confidentiel de votre identifiant
famille et de votre code. Ces informations ne sont à communiquer sous aucun prétexte. La
préinscription en ligne conditionnant la facturation de l’activité, une utilisation malveillante
de vos accès au kiosque pourrait être à la l’origine d’inscriptions à votre insu ce qui
appellerait une facturation non souhaitée.
Article 3 : Participation financière des familles aux activités
La participation des familles correspond à appliquer un taux d’effort proportionnel aux
ressources et à la composition des familles.
Pour les bénéficiaires des bons de vacances, délivrés par la Caisse d’Allocations Familiales, il
est impératif de les présenter au Service Relations Familles du SIDSCAVAR.
Les tickets loisirs délivrés par la Caisse d’Allocations Familiales seront acceptés exclusivement
comme moyen de paiement pour les droits d’inscriptions pour l’année civile, au Réso’Ados.
Une facturation des activités ponctuelles et permanentes vous sera adressée mensuellement.
Celle-ci pourra être payée en ligne via le site internet www.sidscavar.com ou par voie
postale à la Perception de Villeneuve lez Avignon.
Annulation d’une inscription auprès du Service Relation Familles du Sidscavar les jours ouvrés.
Pour les mini camps : une fois que vous avez pré inscrit en ligne votre enfant, vous devez venir
le régler auprès du Service Relations Familles du SIDSCAVAR et cela au plus tard une semaine
après la pré inscription en ligne via le kiosque.
Les modalités des inscriptions en ligne sont détaillées sur le site :
www.reso-ados.com.
Article 4 : Horaires et jours d’ouverture
Le programme d’activités est mis en ligne sur le site du Réso Ados et sur le site du SIDSCAVAR.
Article 5 : Vie collective
1) Locaux/Matériel :
Dans l’intérêt commun, il convient de respecter les locaux et le matériel mis à la disposition
des jeunes et de l’équipe d’animation. Le jeune s’engage à en prendre soin et à le ranger
après utilisation.
Les dégradations délibérées, étant inadmissibles, feront l’objet de réparations financières et
de sanctions.
2
L’auteur d’une dégradation involontaire devra la signaler immédiatement à un des
animateurs du lieu d’animation.
2)
Alcool / stupéfiants :
Toute consommation ou vente d’alcool ou stupéfiants est proscrite par la loi. Toute personne
qui enfreint la loi s’expose à des sanctions pénales et à une exclusion.
3)
Comportement :
Une attitude convenable et respectueuse envers chacun des membres de la collectivité est
exigée.
Les signes manifestant l’attachement personnel à des convictions religieuses ou de
discrimination sont interdits.
Sont également interdits, les manquements aux obligations de sécurité, les comportements
susceptibles de constituer des pressions sur autrui, de perturber le déroulement d’activités ou
de troubler le fonctionnement de la structure.
4) Sécurité :
Les règles de sécurité s’imposent à tous, chacun doit veiller tout particulièrement à respecter
le matériel destiné à combattre l’incendie et à ne pas obstruer les issues des différents lieux
d’activités.
Les jeunes sont autorisés à partir seuls à la fin de l’activité prévue dans le programme. Si ce
n’est pas le cas, les parents doivent indiquer dans l’annexe du présent règlement les
personnes habilitées pouvant venir les récupérer.
Il est interdit d’apporter des objets dangereux.
5) Santé :
En cas d’accident :
Pour les petites blessures, le jeune est soigné sur le lieu de l’activité.
Pour les accidents nécessitant une intervention extérieure, le responsable fera appel aux
services d’urgence. Les parents seront prévenus au plus tôt.
En cas de maladie :
Un jeune atteint d’une maladie contagieuse ou fiévreux ne pourra être accepté dans
quelque activité que ce soit.
Dans le cas où le jeune serait malade dans la journée, les parents seront prévenus afin de
venir le chercher.
Les contre-indications alimentaires doivent être spécifiées médicalement.
Article 6 : Responsabilités
L’organisateur est responsable de la sécurité des jeunes participants aux activités dans le
cadre du Réso’Ados.
Les animateurs peuvent interdire toute action qu’ils jugeraient dangereuse pour les jeunes ou
pour autrui.
3
Le Réso’Ados décline toute responsabilité en cas de perte ou de dégradation d’objets de
valeur (bijoux, téléphones portables, …).
Article 7 : Modalités de Remboursements
Pour les mini camps ou séjours :
-
En cas de maladie au moment du départ, un certificat médical attestant que l’enfant
ne peut participer au mini camp ou séjour doit être produit au Service Relations
Familles au plus tard le jour du départ. Le remboursement se fera sur la base de 75%
de la participation de la famille.
-
En cas de désistement, des frais seront retenus :
25 % quelle que soit la date
75 % dans les 15 jours précédant le départ
100 % la semaine précédant le départ.
-
En cas de renvoi durant le séjour, aucun remboursement ne sera effectué.
Article 8 : Règles
Le non respect du règlement sera signalé aux parents et pourra faire l’objet de décisions
adaptées.
(Coupon à remettre au Réso’ados)
Récépissé d’acceptation du Règlement de Fonctionnement
Du Réso’Ados
Je soussigné(e), (le jeune) ………………………………….., atteste avoir pris connaissance du
présent règlement de fonctionnement et m’engage à le respecter.
Je soussigné(e), (le parent, responsable légal ou tuteur) ………………………….
atteste avoir pris connaissance du présent règlement de fonctionnement ainsi que du
principe de facturation en post paiement, des activités réservées.
Signature du (des) parent(s)
Signature du jeune
Activité conventionnée avec la Caisse d’Allocations Familiale du Gard
4