Bulletin d`inscription

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 Courrier - INSAVALOR - Formation continue
66, boulevard Niels Bohr - CS 52132 - 69603 VILLEURBANNE CEDEX
 Télécopie - 04 72 44 34 24
 Mail - [email protected]
N° de commande :
Formation
Code du stage : .....................
Date : ..........................................
Lieu : ...........................................................
Titre : ..............................................................................................................................................................................
Participant
Nom : ....................................................................................... Prénom : ....................................................................
Fonction : ........................................................................................................................................................................
Entreprise :
........................................................................... Service : .....................................................................
Entreprise
Raison sociale : .............................................................................................................................................................
N° Siret : ......................................................................
Code NAF : ..........................
Effectif : ..........................
Adresse : ........................................................................................................................................................................
Code postal : ...........................
Ville : ........................................................................................................................
Tél.: .......................................... Fax : .................................... E-mail : ....................................................................
Responsable formation
Nom : ....................................................................................... Prénom : ....................................................................
Tél.: .......................................... Fax : .................................... E-mail : ....................................................................
Adresse de facturation (si différente)
Raison sociale : ............................................................................................................................................................
Adresse : ........................................................................................................................................................................
Code postal : ...........................
Ville : ........................................................................................................................
Votre société est-elle adhérente d’un OPCA ? OUI

NON

Si oui, merci de nous communiquer les indications nécessaires pour l’établissement de la facture et de la convention.
Nom du signataire : ......................................................
Fonction du signataire : ................................................
.......................................................................................
Signature :
Date :
Cachet de l’entreprise