Un patient parmi d`autres… À la suite de cette vidéo : Objectifs

Transcription

L’entrevue motivationnelle
L’art d’accélérer le processus naturel de changement
Auteurs : Nathalie Allard, md
Danielle Saucier, md
La modification des habitudes de vie constitue la
pierre angulaire de la prise en charge de leur santé
par les patients
Matériel adapté avec la permission du
Dr Jacques Bédard, Professeur titulaire
enseignement clinique, Faculté de médecine de
Sherbrooke
Prévention et promotion de la santé
Avril 2010
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Un patient parmi d’autres…
À la suite de cette vidéo :
Pensez-vous intervenir auprès de ce patient pour
l’aider à modifier son mode de vie?
Si vous décidiez d’intervenir, quels avantages
auriez-vous en tant que médecin?
Croyez-vous pouvoir intervenir efficacement auprès
de ce patient?
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Objectifs
Déroulement
À la fin de cet atelier, les participants seront capables de :
Évaluer leur propre disposition à travailler avec leurs
patients sur des changements de comportement
Évaluer rapidement la disposition au changement d’un
patient
Aider un patient à accroître sa motivation et à surmonter les
obstacles au changement, par une intervention brève mais
efficace
Cet atelier contribue aux thèmes de compétences
transversales :
Relation médecin-patient
Introduction
Évaluer le stade de changement :
Exposé & Exercices
Évaluer la cible d’intervention :
Exposé, jeux de rôle, vignettes
Pause
Intervenir par l’entrevue motivationnelle :
Exposé interactif
Réaliser l’entrevue motivationnelle :
Jeux de rôle & discussion
Conclusion
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1
D’où vient ce matériel?
Caractéristiques recherchées
Atelier et matériel didactique développés par le Dr
Jacques Bédard, md, Professeur titulaire
Sherbrooke
Adaptation pour le programme de résidence en
médecine familiale avec son autorisation
Outil universel :
pour TOUT comportement
par TOUT professionnel
Dans une intervention :
Courte
Efficace
Basée sur des approches éprouvées par
l’expérience et des données probantes
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Deux étapes, basées sur deux
approches
1) ÉVALUATION
- Stades de changement de comportement
(Prochaska & DiClemente)
- Cible d’intervention : conviction ou confiance
(Miller & Rollnick)
2) INTERVENTION selon la cible déterminée à
l’évaluation :
“Entrevue motivationnelle”
1) Évaluer le stade
de changement
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Les stades de changement
(Prochaska)
Précontemplation +/- 50 %
Contemplation +/- 20-30 %
Préparation +/- 10-20 %
Action +/- 5-10 %
Maintien
Rechute
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2
+/- 20 à 30 % des patients
Le syndrome du “oui mais”
20-30 %
des patients
Syndrome du
« oui mais »
+/- 50 %
des patients
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13
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Stades de changement de Prochaska
90 % des
patients
10 à 20 %
des patients
10 % des
patients
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5-10 % des
patients
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3
Rechute
L’évaluation
Ajouter dessin pdf#2 – ressortir Contempl & son texte
– ôter texte qui suit
Ne constitue pas un échec
a) Stades de changement (Prochaska)
b) Cible d’intervention : conviction ou
confiance (Miller-Rollnick)
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L’évaluation du stade de Prochaska
Exercices
Par une QUESTION OUVERTE :
“Que pensez-vous de…
…cesser de fumer?
…faire plus d’exercice physique?
…modifier votre alimentation?
…prendre vos médicaments régulièrement?
…respecter votre limite liquidienne?
…perdre du poids?”
À quel stade de changement sont rendus les patients
suivants?
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Que pensez-vous de perdre du
poids?
Que pensez-vous d’arrêter de
fumer?
« J’ai perdu trois livres en deux mois! Les jours où il
ne fait pas beau, je vais marcher au centre
d’achat… »
« Mon grand-père est mort à 94 ans. Il buvait comme
un trou et fumait comme une cheminée… »
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Que pensez-vous de diminuer
l’alcool?
« Ma consommation d’alcool fait peut-être augmenter
ma pression, mais quand j’arrive de travailler, un
bon scotch, ça me détend… »
2) Évaluer la cible
d’intervention
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Évaluation
a) Stade de changement (Prochaska)
La conviction :
La connaissance des avantages qui résultent de la
modification du comportement
La conviction peut être faible, moyenne ou élevée
b) Cible d’intervention :
Conviction
Ou
Confiance
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Évaluation de la conviction
« Quels seraient les avantages si…? »
Question ouverte :
« Ma santé serait peut-être meilleure… »
« Si vous décidiez de…
…cesser de fumer, quels AVANTAGES en
tireriez-vous? »
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« Ma santé serait meilleure, je vivrais mieux. »
« Je serais en santé et moins essouflé. Je pourrais
profiter de ma retraite et réaliser des rêves. Je
serais plus en forme, j’aurais plus d’énergie, je
recommencerais à faire du sport, je jouerais avec
mes petits-enfants… »
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Évaluation
Dessin A (échelle de conviction)
a) Stade de changement (Prochaska)
b) Cible d’intervention :
Conviction
Ou
Confiance
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Évaluation de la confiance
La confiance :
Sentiment d’avoir la capacité de modifier un
comportement
La confiance peut être faible ou élevée
Question ouverte :
« Si vous décidiez de…
…cesser de fumer…
…faire de l’exercice…
…croyez-vous que vous pourriez y arriver? »
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« Pourriez-vous y arriver? »
« Pourriez-vous y arriver? »
« Si j’arrête de fumer, je prends du poids et alors, je
recommence… »
« J’ai déjà arrêté de boire, c’est sûr que je peux
arrêter de fumer. »
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3) Évaluer la cible
d’intervention :
Jeux de rôles
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Consignes
Deux par deux
À tour de rôle, soyez le patient et le professionnel.
Procédez à l’ÉVALUATION d’un comportement que
vous voudriez réellement modifier, avec les trois
questions ouvertes :
“ Que pensez-vous de…? ”
(Prochaska)
“ Quels seraient les avantages si vous…? ”
(cible d’intervention, conviction)
“ Si vous décidiez de…pourriez-vous y arriver? ”
(cible d’intervention, confiance)
Retour sur le jeu de rôle
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EXERCICES d’évaluation d’un
patient
Patient #1
Évaluation
a) Stade de Prochaska
b) Cible d’intervention : conviction ou confiance
Vous êtes avec un patient fumeur et souhaiteriez
évidemment qu’il cesse.
Par quelle question allez-vous déterminer son stade
de Prochaska?
À l’aide de trois questions ouvertes…
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« Avez-vous pensé faire quelque chose pour le
problème de tabac? »
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Si le patient répond : « Je vais probablement arrêter
un jour, mais je ne suis pas prêt », à quel stade de
Prochaska est-il?
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+/- 20 à 30 % des patients
Le syndrome du “oui mais”
Par quelle question allez-vous évaluer la conviction?
20-30 %
des patients
Syndrome du
« oui mais »
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47
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« Qu’est-ce que ça pourrait vous apporter de bon de
cesser de fumer? »
Si le patient vous répond : « Ma santé serait meilleure »,
où se situe-t-il sur l’échelle de conviction?
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Par quelle question allez-vous évaluer la confiance »
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« Si vous décidiez de cesser de fumer, pensez-vous
en être capable? »
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Si le patient répond : « Si je me décide, je vais le faire
sans problème. J’ai cessé de boire il y quatre ans et
je n’ai jamais recommencé. », où se situe-t-il sur
l’échelle de confiance?
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Où est votre patient?
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INTÉGRATION DES MODÈLES
STADES DE CHANGEMENT DANS LE
MODÈLE CONVICTION CONFIANCE
Intégration des modèles
CONVICTION - CONFIANCE
SUCCÈS
EN DÉNI
AMBIVALENT
CONVAINCU
SUCCÈS
IMPUISSANT
INÉBRANLABLE
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58
58
Quelle est la cible d’intervention?
2e exercice
À quel stade est le patient?
Vers quel stade doit-il aller?
En travaillant sur quelle cible d’intervention?
Vous êtes avec une patiente sédentaire pour laquelle
vous jugez pertinent d’intégrer l’exercice
physique.
Vous procédez à son évaluation :
a) Stade de Prochaska
b) Cible d’intervention : conviction ou confiance
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Par quelle question allez-vous déterminer son stade
de Prochaska?
« Avez-vous pensé intégrer l’activité physique dans
votre quotidien? »
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Si la patiente répond : « Oui, j’aimerais faire plus
d’activités. Je pense pouvoir commencer dans six
mois, quand on pourra peut-être engager quelqu’un
pour m’aider dans mon travail », à quel stade de
Prochaska est la patiente? »
10 à 20 %
des patients
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Conviction
Par quelle question allez-vous déterminer la
conviction?
“ Si vous étiez plus active, qu’est-ce que ça vous
apporterait de bon? ”
Si la patiente vous répond :
“ Je pourrais enfin perdre le poids que j’ai gagné depuis
trois ans. À cette époque, je faisais du conditionnement
physique cinq fois par semaine. J’étais en forme et
beaucoup plus énergique. La vie était belle. ”
Où se situe-t-elle sur l’échelle de conviction?
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Par quelle question allez-vous évaluer sa confiance?
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Confiance
“ Si vous décidiez de vous remettre en forme, pensezvous pouvoir le faire? ”
Si la patiente répond :
“ C’est impossible à faire pour l’instant. Je n’ai pas le
temps. ”
Où se situe-t-elle sur l’échelle de confiance?
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INTÉGRATION DES MODÈLES
STADES DE CHANGEMENT DANS LE
MODÈLE CONVICTION CONFIANCE
Intégration des modèles
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70
Quelle est la cible d’intervention?
CONVICTION - CONFIANCE
SUCCÈS
À quel stade est votre patiente?
Vers quel stade doit-elle aller?
En travaillant sur quelle cible d’intervention?
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71
71
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12
Intégration des modèles 1
Idem à #58 avec les 4 textes des cases
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PAUSE
3) Intervenir :
stratégies pour
l’entrevue et cas
particuliers
L’intervention
Mode directif traditionnel
Après l’évaluation :
Le professionnel…
Informe
Tente de convaincre
Suggère des trucs, ses traitements
Réfère rapidement à des spécialistes (ex :
nutritionniste)
Stade de changement
Échelle de conviction
Échelle de confiance
L’intervention : l’entrevue motivationnelle
Selon l’une des deux cibles d’intervention possible, la
conviction ou la confiance
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Cas #1
Vous suivez M. Infar Tusse depuis un an.
Il vient vous voir six semaines après son premier infarctus.
Il est heureux d’être en vie, mais extrêmement nerveux. Il a peur d’en
faire un autre.
Vous explorez alors, à l’aide de l’entrevue motivationnelle, ce que vous
avez déjà discuté maintes fois avec lui, son tabagisme!!!
Intervention brève
NON directive
Vise à augmenter la motivation INTRINSÈQUE du
patient
Par des questions OUVERTES
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Évaluer la cible : conviction ou
confiance
Évaluation
Déterminer le stade de Prochaska :
“ Avez-vous pensé faire quelque chose pour le problème du
tabac? ”
Patient : “ Je vais probablement cesser un jour MAIS je ne suis pas
prêt. ”
À quel stade le patient est-il?
Contemplation
Évaluation de la conviction :
“ Qu’est-ce que ça vous apporterait de bon de cesser de
fumer? ”
Patient : “ Ma santé serait meilleure! ”
Où se situe le patient sur l’échelle de conviction?
6/10, conviction modérée
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Évaluer la cible : conviction ou
confiance
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Évaluation de la confiance :
“ Si vous décidiez d’arrêter de fumer, pensez-vous être
capable de le faire? ”
Patient : “ Si je me décide, je vais le faire sans problème. J’ai
cessé de boire il y a quatre ans et je n’ai jamais recommencé. ”
Où se situe votre patient sur l’échelle de la confiance ?
Confiance inébranlable
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Interventions pour augmenter la
conviction
Interventions sur la conviction :
exemples
Inciter le patient à exprimer ses avantages, en termes :
Personnel
Émotif
Affectif
Reformuler
Renforcir
Donner de l’information sur les avantages – si
connaissances déficientes
“ Si vous décidiez d’arrêter de fumer, qu’est-ce que ça
pourrait vous apporter de bon? ”
Patient : “ Ma santé serait meilleure. ”
REFORMULER : “ Qu’est-ce que ça vous apporterait d’être en
meilleure santé? ”
Patient : ” J’aurais moins peur de faire un autre infarctus. “
TROUVER LES AVANTAGES PERSONNELS : “ Que feriez-vous de
plus si vous aviez moins peur de faire un autre infarctus ? ”
Patient : “ Quand j’ai fait mon infarctus, j’étais en train de bricoler avec mon fils
pour rénover sa cuisine. J’ai été obligé d’arrêter pour me rendre à l’hôpital à
cause de la douleur dans ma poitrine. J’aime tellement faire de la rénovation, j’ai
peur de ne pas pouvoir en faire comme avant. ”
RENFORCEMENT : ” En effet, ce serait extraordinaire d’arrêter de fumer, d’être
plus en forme et de pouvoir bricoler sans vous soucier de faire une crise d’angine
ou un autre infarctus. ”
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Conclusion de l’entrevue :
intervention sur la conviction
Cas #2 : Interventions pour
augmenter la confiance
Rappeler le comportement actuel et le comportement visé :
“ Vous êtes un fumeur, mais souhaiteriez éventuellement cesser pour
pouvoir profiter de votre vie et de votre hobby. Ce serait extraordinaire. ”
Projeter le patient dans le futur s’il arrête de fumer dans six mois, un an,
cinq ans…
“ Imaginez votre vie dans un an, cinq ans, si vous continuez de fumer.
Imaginez votre vie dans un an, cinq ans, si vous arrêtiez de fumer. Les
avantages de ne pas refaire un autre infarctus et vous permettre d’aider
votre fils dans sa rénovation sont sûrement plus grands que de continuer
de fumer et de faire un autre infarctus. On pourra s’en reparler.”
Vous suivez Mme Maman Occupée
Vous l’avez suivie lors de sa deuxième grossesse. Le bébé
a maintenant un an, mais le surplus de poids chez votre
patiente est demeuré.
Elle souhaite en perdre, mais malgré une alimentation saine,
ses kilos restent collés!!
Grâce à vos nouveaux talents en entrevue motivationnelle,
vous explorez l’avenue de l’exercice physique.
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Évaluation de la cible : conviction
ou confiance
Évaluation
Conviction :
“ Quels avantages voyez-vous à devenir plus active? ”
“ Je pourrais enfin perdre le poids que j’ai gagné depuis ma
dernière grossesse. Avant mon deuxième enfant, je faisais
de l’activité physique cinq fois par semaine. J’étais en forme
et beaucoup plus énergique. ”
Où se situe la patiente sur l’échelle de conviction?
Conviction élevée
Déterminer le stade de Prochaska :
“ Avez-vous pensé intégrer de l’activité physique
dans votre vie quotidienne? ”
Patiente : “ Oui, je planifie de faire plus d’activité
physique. Je vais recommencer quand bébé sera un
peu plus vieux. ”
À quel stade de Prochaska est la patiente?
Stade de préparation
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Évaluation de la cible, conviction ou
confiance
Confiance
“ Si vous décidiez d’intégrer l’exercice physique
dans votre vie, pensez-vous pouvoir le faire? ”
“ Ce serait difficile maintenant à cause du bébé. ”
Où se situe-t-elle sur l’échelle de confiance?
Confiance faible
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Interventions pour augmenter la
confiance
Provoquer l’identification des
barrières par la patiente
Amener la patiente à exprimer comment elle perçoit
ses propres barrières
Amener la patiente à élaborer ses propres solutions
“ Qu’est-ce qui vous empêche de faire de l’exercice dès
maintenant? ”
Patiente : ” Je me réveille à 6 h 30 et travaille jusqu’à 19 h.
Durant le jour, je n’ai pas une minute de libre. Quand le
bébé est couché, je suis trop fatiguée pour faire du sport. ”
“ Je vois que vous êtes très occupée. Voudriez-vous qu’on
regarde de plus près si quelque chose pourrait être fait pour
commencer à vous sentir mieux? ”
Patiente : ”On peut toujours regarder, mais je me lève déjà à
6 h 30 et le bébé se couche à 19 h, je ne peux pas me lever
plus tôt.”
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Provoquer l’identification de
solutions par la patiente
La conclusion de l’entrevue :
intervention sur la confiance
“ Sur une longue journée avec votre bébé, n’y aurait-il pas un moment
que vous pourriez prendre pour vous? “
Patiente : ” Non, pas vraiment, à moins que je demande à mon mari de
m’aider? “
“ Comment votre mari pourrait-il vous aider? ”
Patiente : “Je pourrais profiter du moment où mon mari donne le bain au
bébé pour me prendre un 20 minutes. Ce serait faisable parce que j’ai
même des équipements au sous-sol dont un tapis roulant… ”
“ Ça me semblerait une bonne idée. Quand pensez-vous commencer? “
Patiente : “ Pourquoi ne pas commencer dès demain? On verra bien ce
que ça donnera. ”
Résumer les barrières identifiées par la patiente
Résumer les solutions identifiées par la patiente
Entente négociée sur une ACTION
(même partielle)
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Quelques cas particuliers
Si plusieurs comportements à
changer…
Que faire si plusieurs comportements sont à modifier?

On procède à l’évaluation de chacun des
comportements

Stade de Prochaska
Déterminer la cible : conviction ou confiance
Intervenir sur le comportement au stade de
conviction le plus élevé
Correspond le plus souvent au comportement que
le patient aimerait modifier en premier
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Exemple
Trucs du métier
Patient fumeur, sédentaire, obèse, qui ne respecte
pas sa diète
Précontemplation pour tabac
Précontemplation pour activité physique
Contemplation pour diète
LE SUCCÈS CHEZ UN PATIENT AUGMENTE LA
CONFIANCE
À partir d’un premier succès, la stratégie évoluera
et visera un deuxième comportement
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Un cas d’exeption
Quand référer?
L’activité physique fait exception
Catalyste des autres comportements
Alors possible de travailler sur deux comportements
en même temps
Référer à un intervenant spécifique (nutritionniste,
centre sportif, centre de diabète, etc.) :
Seulement lorsque patient au stade de la
préparation : conviction élevée
Patient alors plus réceptif aux interventions de
l’intervenant pour se mobiliser à l’action
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En résumé
Réaliser l’entrevue :
2e jeu de rôle
ÉVALUATION à l’aide de questions ouvertes :
1) Stade de Prochaska
2) Évaluer la cible d’intervention : conviction ou de confiance
L’ENTREVUE MOTIVATIONNELLE selon la cible :
Conviction : Exprimer les avantages. Reformuler et renforcer pour
obtenir un contenu positif, émotif et personnel, à l’aide de questions
ouvertes.
Confiance : Faire exprimer au patient ses propres barrières et ses
propres stratégies pour surmonter les barrières, à l’aide de questions
ouvertes.
Une approche non directive, une entente négociée
Une intervention : se limiter à avancer d’un stade à la fois
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Jeu de rôle
Retour sur les jeux de rôle
Avec les mêmes partenaires
Reprise de jeu de rôle
En tablant sur vos nouvelles connaissances et les
outils fournis
Qu’avez-vous ressenti dans le rôle du patient?
Qu’avez-vous ressenti dans le rôle du professionnel
de la santé?
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Discussion
Conclusion
Qu’est-ce que ça pourrait vous apporter de bon, si
vous vous décidiez à adopter l’entrevue
motivationnelle?
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Avantages pour le patient

Avantages pour le professionnel
Se sent écouté, respecté
Découvre qu’il a des ressources
Va plus loin dans le cheminement
Responsable de la prise en charge de sa santé,
dans un partenariat, une approche de collaboration
Légèreté, diminution du poids de toute la
responsabilité
Plus agréable, relation de partenariat
Pas de confrontation
Plus de confiance et de compétence; on sait d’où
on part et où on va!
Moins frustrant : pas responsable de trouver les
solutions, pas mis en échec par le patient
Sauve du temps : intervention ciblée selon le stade
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Données probantes sur l’entrevue
motivationnelle
110
Discussion
Méta-analyse sur 72 essais randomisés :
Effet significatif pour IMC, chol, TA, alcool/sem
Équivoque pour Tabac & HbA1C
Effet + par entrevue 15 min., dans 64 % des études;
augmente avec la répétition
Effet + par MD ou psychologue, dans 80 % des
études
Si vous décidiez d’adopter l’entrevue motivationnelle,
pensez-vous être capable de le faire?
Ruback et al, British Journal of General Practice 2005
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Principaux obstacles
Stratégies pour surmonter les
obstacles

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Où en êtes-vous?
Où en êtes-vous?
Pensez-vous intervenir auprès de ce patient?
Si vous décidiez d’intervenir, quels avantages
auriez-vous en tant médecin?
Croyez-vous pouvoir intervenir efficacement auprès
de ce patient?
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Messages-clés
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Ressources
http://motivationalinterview.org
http://www.lemieuxbedard.com/emc/
Rubak S, Sandboek A, Lauritzen T, Christensen B.
Motivational interviewing: a systematic review and metaanalysis. British journal of General Practice 2005;55:305-12.
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L’art d’accélérer le processus naturel de changement
Auteurs : Nathalie Allard, md
Danielle Saucier, md
Matériel adapté avec la permission du
Dr Jacques Bédard, Professeur titulaire
Sherbrooke
Avril 2010
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