Étude de la connaissance de l

UNIVERSITE PARIS VI
Année 2009
MEMOIRE POUR
LE DIPLÔME INTER UNIVERSITAIRE
DE PEDAGOGIE MEDICALE
ÉTUDE DE LA CONNAISSANCE DE L'ALGORITHME
DE L'INTUBATION DIFFICILE
SUR SIMULATEUR HPS DE METI®.
Dr. Emmanuel ROBIN
Praticien Hospitalier
Pôle d’Anesthésie-Réanimation Cardiothoracique
CHU de Lille
Résumé :
Introduction : L'intubation difficile (ID) non prévue est une situation rare mais potentiellement grave.
Une conférence d'experts réactualisée en 2006 a défini une stratégie de prise en charge basée sur des
algorithmes qui doit être complétée par une formation-évaluation des médecins sur mannequins fixes
ou simulateurs réalistes. Le but de cette étude prospective, monocentrique, randomisée, était d'évaluer,
sur simulateur réaliste, des internes de 4°-5° années d'anesthésie-réanimation (A/R) sur leur
connaissance de l'algorithme de l'ID.
Méthodes : Le simulateur HPS de METI® (Dräger TM) a été programmé avec deux scénarii d'ID non
prévue : - n°1 ventilable et non intubable ; - n°2 non ventilable et non intubable. Les internes d'A/R de
notre centre universitaire étaient invités à participer à une séance de simulation sans précision
particulière. Une grille d'évaluation binaire a été établie pour chacun des deux scénarii. Une
randomisation affectait les internes à l'une des deux situations. Les grilles étaient remplies par deux
enseignants. Les internes répondaient ensuite à un questionnaire sur l'ID et évaluaient la séance.
Résultats : Parmi les 44 internes en formation, 38 ont répondu positivement à l'invitation et 28 ont
participé à l'étude. Seize ont été évalués sur le scénario n°1 et 12 sur le n°2. Parmi l'ensemble des
internes, 1 seul n'a pas vérifié la possibilité de ventilation au masque facial avant l'intubation, 28,6%
(n=8) ont appelé à l'aide face à ces 2 situations à risque. 82,1% (n=23) ont surveillé la FeO2 lors de la
préoxygénation qui a duré au moins 3 minutes pour 42,9% (n=12) des internes. Les critères de la
conférence d'experts de 2006 repris ou non par les internes sont présentés dans le tableau. 71,4%
(n=20) déclarent avoir eu connaissance de l'algorithme mais seuls 46,4% (n=13) l'ont lu. La simulation
a été qualifiée de bien à excellent à 89,3% (n=25) pour le réalisme des scénarii et 92,9% (n=26) pour
les réponses physiologiques du mannequin. 96,5% (n=27) jugent de bien à excellent l'intérêt du
simulateur dans leur formation d'A/R.
Conclusion : Il faut accentuer la formation des internes sur la prise en charge de l'ID non prévue. La
simulation réaliste est un outil de sensibilisation permettant à la fois la formation et l'évaluation à l'ID.
n°1 : Ventilable, non intubable
(n=16)
n°2 : Non ventilable, non
intubable
(n=12)
31,3% (5)
25,0% (3)
62,5% (10)
83,3% (10)
Intubation par Fastrach % (n)
43,8% (7)
33,3% (4)
Réveil % (n)
12,5% (2)
58,3% (7)
O2 Trans-Trachéal % (n)
0% (0)
16,7% (2)
Intercricothyrotomie % (n)
0% (0)
8,3% (1)
Appel à l'aide % (n)
Dispositif Supra-Laryngé % (n)
®
1) INTRODUCTION
Une des plus grandes craintes en anesthésie-réanimation est la survenue non prévues
d'une intubation difficile (ID) accompagnée ou non d’une ventilation difficile voire même
impossible et cela d'autant plus s'il s'agit d'une indication opératoire non urgente et non vitale.
Il y a 10 ans, en France, un quart des décès imputables à l'anesthésie étaient dus à l'ID
1
. On estimait à 1000 morts par an, dans les pays développés, les décès causés par l'ID en
1990 2. Les actions menées par les différentes sociétés savantes ont permis de baisser cette
mortalité. En France, la SFAR a réactualisé en 2006 sa conférence d'experts publiée en 1996.
Les recommandations de bonnes pratiques et des algorithmes de prise en charge sont revus
dans cette conférence. On y distingue la prise en charge d'une ID prévue et d'une ID non
prévue. Il y a deux niveaux à prendre en compte, la ventilation et l'intubation. Un algorithme
d'oxygénation existe lorsque la ventilation est compromise. La force de ces algorithmes réside
dans le fait qu'ils sont simples et recommandent un nombre limité de techniques.
Cependant la diffusion de ces algorithmes ne suffit pas, il faut réaliser un
enseignement et une sensibilisation à la prise en charge des ID. Cette formation doit
évidemment commencer dès l'enseignement dispensé aux internes de spécialité d'anesthésieréanimation. Dernièrement des outils de formation-évaluation de mises en situations à risques
se sont développés. Il s'agit de mannequins fixes et de simulateurs réalistes. Ces outils
permettent à la fois de former, de dispenser un enseignement pratique et d'évaluer les
professionnels. On peut ainsi reproduire les gestes en toute sécurité, les répéter et vérifier si
une prise en charge est adaptée à la situation. Au sein de notre faculté de médecine, au pôle
recherche, il existe un simulateur réaliste d'anesthésie-réanimation, le Human Patient
Simulator (HPS) de chez Medical Education Technologies, Inc. (METI, Sarasota, Floride,
USA), qui est distribué en France par le laboratoire Dräger.
Afin d'estimer, d'évaluer et de parfaire la formation et la sensibilisation des internes
d'anesthésie-réanimation du CHU de Lille à l'égard de l'ID, il leur a été proposé de participer
à une séance de mise en situation sur simulateur HPS® de METI®. Ce travail a un double
objectif : le premier est d'évaluer la capacité des internes sur la prise en charge d'une ID non
prévue au bloc opératoire, le deuxième est de montrer l'intérêt de l'utilisation d'un simulateur
réaliste comme outil de sensibilisation, de formation et d'évaluation.
2) POPULATION ET METHODES
Il s'agit d'une étude prospective, monocentrique et randomisée (pour le choix entre les deux
scenarii). Elle s'est déroulée en Février 2009 sur deux journées consécutives afin d'éviter que
les participants ne communiquent entre eux à propos des scénarii. Le simulateur utilisé est le
HPS de METI® qui existe au sein de notre faculté de médecine au pôle recherche au
laboratoire SIMED.
Tous les internes de 4ème et 5ème années inscrit au DES d'anesthésie-réanimation
chirurgical (A/R) étaient invités à participer à cette étude. Il n'y avait aucune précision quant
aux scénarii éventuels. Une convocation par e-mail puis par courrier leur était adressée
(annexe 4). Ils étaient libres de refuser. La convocation précisait cependant que l’interne était
mis en situation en tant que médecin sénior, dans une salle d’opération avec un IADE présent.
Il devait mener le déroulement d’une anesthésie générale pour un acte opératoire, de
l’induction jusqu’au réveil du patient. Deux IADE se sont relayés pour assister les participants
dans la prise en charge du patient simulé. Leur rôle était d'aider l'interne à conduire une
induction anesthésique comme il l'est quotidiennement au bloc opératoire. A leur arrivée dans
le laboratoire de simulation, une présentation des locaux leur était faite. Une randomisation
par tirage leur attribuait un des deux scénarii d'ID. Une fiche de consultation anesthésique du
patient simulé (annexes 1 et 2) ainsi qu’une fiche de mise en situation leurs étaient alors
données (annexe 3). Afin de pouvoir mieux expliquer les résultats de cette évaluation un
questionnaire sur l’ID a été distribué à tous les internes (annexe 5).
a. Scénario n°1 : ID non prévue, ventilable, non intubable.
Il s'agit d'un patient de 40 ans, 1m75 pour 75 Kg, BMI à 24.5, sans antécédents particuliers. Il
n’a pas d’allergie connue et ne prend aucun traitement à domicile. Il va bénéficier d’une
intervention chirurgicale sous AG pour cholécystectomie par cœlioscopie. La feuille
d’anesthésie à disposition présentait en conclusion un patient ASA 1, avec un score
d’intubation à 6 (annexe1). Le patient simulé était prémédiqué. Le scénario évoluait vers une
intubation difficile mais la ventilation restait possible et efficace. Dans la prise en charge
optimale, un fastrach® était utilisé et l’intubation était alors possible. Il était mis fin au
scénario au moment où le candidat commençait à intuber par le fastrach®, le but étant
d’évaluer simplement la connaissance de l’algorithme et non le savoir faire d’une technique.
b. Scénario n°2 : ID non prévue, non ventilable, non intubable.
Ce scénario représente un patient âgé de 56 ans qui mesure 1m75 pour 83 Kg, soit un BMI à
27, sans d’antécédents particuliers. Il n’a pas d’allergie connue et ne prend aucun traitement à
domicile. Il va bénéficier d’une intervention chirurgicale sous AG pour cholécystectomie par
cœlioscopie. Il présente un score ASA à 1, avec un score d’intubation à 6 (annexe 2). Le
patient était prémédiqué. Le scénario évoluait vers une ventilation difficile et une intubation
impossible même à l’aide d’un fastrach®. Pour des raisons pédagogiques, le scénario
n’évoluait jamais vers un arrêt cardiaque hypoxique quelle que soit la qualité de la prise en
charge du patient simulé. La saturation restait toujours supérieure à 78 %. On ne laissait pas
décéder le patient simulé. Dans une prise en charge optimale, le candidat devait adopter une
stratégie d’oxygénation de sauvetage et donc réalisait une oxygénation transtrachéale ou une
intercricothyrotomie. Il était mis fin au scénario dès lors que l'interne exprimait la volonté de
procéder à une technique d'oxygénation de sauvetage, l'objectif étant d’évaluer la
connaissance de l’algorithme et non le savoir faire d’une technique.
c. Débriefing
Une séance de débriefing était organisée pour chaque interne. L’objectif de ce débriefing était
de décrire les deux algorithmes de prise en charge correspondant aux deux scénarii. Une
démonstration des techniques d’oxygénation transtrachéale et intercrycothyroïdienne était
également faite, les internes ayant rarement été témoin de tels gestes en pratique clinique.
Enfin le ressenti des internes sur les difficultés rencontrées au cours de la simulation était
recueilli.
d. Evaluation de la simulation
En plus du débriefing, un questionnaire était distribué afin de recueillir les impressions des
internes sur le réalisme de la simulation.
Au total il s’agit donc d’une évaluation formative, sans aucune notation individuelle
dont le but est d’améliorer la formation des internes vis à vis d’une problématique qu’ils
rencontreront obligatoirement au cours de leur vie professionnelle.
3) RESULTATS
a. Participation
La participation des internes est résumée dans le tableau 1. Au total, 28 internes ont été
évalués sur les 44 internes de 4ème et 5ème années.
Tableau 1 : la participation des internes.
Internes 4° et
5°années au
CHU Lille
Total
Déclinant
l'invitation
Acceptant
l'invitation
Non évalués
pour raisons
personnelles
Non évalués
pour raisons
techniques du
simulateurs
Évalués
44
6
38
8
2
28
b. Matériovigilance et interrogatoire
On retrouve les points faibles et les points marquants dans le tableau 2 :
Tableau 2 : matériovigilance et interrogatoire du patient en salle.
Vérifié % (n)
Non vérifié % (n)
50% (14)
50% (14)
Matériel d'intubation
57,1% (16)
42,9% (12)
Matériel intubation difficile
14,3% (4)
85,7% (24)
Respirateur
50% (14)
50% (14)
Drogues d'urgence
28,6% (8)
71,4% (20)
53,6% (15)
46,4% (13)
75% (21)
25% (7)
Allergies
60,7% (17)
39,3% (11)
Critères de ventilation
28,6% (8)
71,4% (20)
Critères d'intubation
10,7% (3)
89,3% (25)
Matériovigilance
Aspiration
Interrogatoire du patient
Identité
Jeûne
c. Induction
Tout comme la matériovigilance et l'interrogatoire du patient, l'induction peut être étudiée de
manière commune aux 2 scénarii. Trois points forts se démarquent à la phase d'induction :
aucun internes ne prend le parti de ne pas préoxygéner et tous sauf un vérifie la ventilation
avant de prendre la décision de curariser ou de tenter une intubation. Le troisième point est le
monitorage de la FeO2, 82,1% (n=23) ont voulu préoxygéner en fonction de la FeO2. Si
100% des internes préoxygènent leur patient, seuls 42,9% (n=12) ne le font que plus de 3
minutes. La majorité, 46,4% (n=13) préoxygènent entre 1 et 3 minutes. Le reste, 10,7% (n=3),
le font moins d'une minute. Un élément également colligé a été leur protocole anesthésique
utilisé. Tous les internes ont utilisé comme hypnotique le propofol et comme morphinique le
sufentanyl.
d. Scénario n°1 : ID non prévue, ventilable, non intubable
Seize internes ont été évalués sur ce scénario.
A) Gestion de la ventilation
Au cours de ce scénario, la ventilation était rendue possible. Aucun interne n'a rencontré de
difficultés à maintenir une ventilation efficace. Cependant, 25% ont utilisé une canule
oropharyngée de type Guedel®, et 25% ont eu le besoin de ventiler avec l'aide de l'IADE, pour
l'entretien de la ventilation.
B) Gestion de l'intubation
L'intubation du mannequin était rendue impossible par l'activation de l'occlusion des voies
aériennes et d'une chute de langue. Lors de la préparation de la salle, une lame plastique taille
3 était montée sur le laryngoscope de façon volontaire. Lors de la prise en main initial, ont été
utilisées les techniques d'optimisation de l'exposition glottique suivantes : changement de la
lame plastique pour une métallique (87,5%) ou pour une taille supérieure (75%) ;
réinstallation de la tête du mannequin en position amendée de Jackson (12,5%) ; manœuvre de
BURP (43,8%). Devant la difficulté d’intubation les techniques d’intubation alternatives
utilisées par les internes sont résumées dans le tableau 3 :
Tableau 3 : les différentes attitudes des internes face à l'intubation difficile.
Taux d'internes
Nombre d'internes
Mandrin béquillé
68,8%
11
Essai intubation traumatique
18,8%
3
Approfondissement anesthésie
12,5%
2
Demande de chariot d'ID
0,0%
0
DSL/Fastrach
62,5%
10
Intubation par Fastrach
43,8%
7
Fibroscope
0,0%
0
Décision de réveil
12,5%
2
Appel à l'aide
31,3%
5
C) Comportement face à la situation à risque
Face à cette situation à risque, il a été apprécié de manière subjective le comportement de
l'interne. Leur comportement été qualifié de calme, stressé ou paniqué par les deux
enseignants encadrant la séance. Il était très rassurant de voir qu'aucun n'a paniqué, 81,3%
étant restés calmes et seulement 18,7% présentant des signes de stress.
D) Durée du scénario
Le temps de gestion de ce scénario par les internes a été en moyenne de 11,37 minutes, avec
des extrémités de 9,15 minutes et 18 minutes.
e. Scénario n°2 : ID non prévue, non ventilable, non intubable
Douze internes ont participé à ce scénario.
A) Gestion de la ventilation
Ce scénario rendait impossible la ventilation. Tous les internes ont préoxygéné leur patient
dont 50% au moins 3 minutes. Excepté un seul, tous ont vérifié la possibilité de ventilation au
masque facial avant une éventuelle curarisation. Le seul qui n'a pas vérifié n'a pas curarisé son
patient. Devant ces difficultés de ventilation les mesures prises par les internes sont résumée
dans le tableau 4.
Tableau 4 : mesures effectuées par les internes devant la ventilation difficile.
Ratio des internes
Nombre d'internes
83,3%
10
Canule oro-pharyngée
75%
9
Ventilation à 4 mains
33,3%
4
Approfondissement
41,7%
5
Succinylcholine
16,7%
2
Curare non dépolarisant
8,3%
1
Appel à l'aide
25%
3
Prise en main
91,7%
Tentative d'exposition glottique
11
B) Gestion de l'intubation
Devant une ventilation impossible, tous sauf un interne, soit 91,7%, ont réalisé une
laryngoscopie directe afin de tenter une intubation. Ces tentatives se sont bien sûr révélées
impossible (stade 4 de Cormack et Lehane à la laryngoscopie). Les différentes solutions alors
adoptées par les internes sont résumées dans le tableau 5.
Tableau 5 : initiatives des internes face à une intubation difficile.
Ratio des internes
Nombre d'internes
Tentative d'exposition
91,7%
11
Position amendée de Jackson
8,3%
1
BURP
8,3%
1
Lame métallique
58,3%
7
Lame supérieure
25%
3
Mandrin béquillé
25%
3
Fastrach
41,7%
5
Intubation par fastrach
41,7%
5
Tentative traumatique
8,3%
1
Demande de fibroscope
8,3%
1
C) Algorithme de l'oxygénation
Afin de vérifier la connaissance de l'algorithme complet, la ventilation et l’intubation par
fastrach ou masque laryngée était de toute façon impossible. Il faut alors passer à une
technique d'oxygénation de sauvetage qui consiste à administrer de l'oxygène en transtrachéal
et ou en réalisant une intercricothyrotomie. Pour des raisons de logistique et de maintenance
du mannequin, les internes n’avaient qu’à émettre la volonté de procéder à l’une ou l’autre
des techniques d’oxygénation, l’objectif de ces séances étant de vérifier la connaissance des
algorithmes et non le savoir faire technique. Le tableau 6 résume les attitudes adoptées par les
internes.
Tableau 6 : attitudes adoptées par les internes devant une intubation impossible avec
ventilation impossible:
Ratio d'internes
Nombre d'internes
Fastrach / DSL
83,3%
10
Oxygénation transtrachéale
16,7%
2
Intercricothyrotomie
8,3%
1
Décision de réveil
58,3%
7
D) Comportement face à la situation à risque
De même que pour le scénario n°1, les deux enseignants ont apprécié de manière subjective le
comportement de l'interne face à cette situation à risque. Cette évaluation est résumée dans le
tableau 7.
Tableau 7 : comparaison du comportement des internes face à ces deux situations à risque.
Scénario n°1
Scénario n°2
Calme
81,3%
33,3%
Stressé
18,7%
66,7%
Paniqué
0%
0%
E) Durée du scénario
La prise en charge du scénario n°2 par les internes a été en moyenne de 12,45 minutes avec
des extrémités allant de 10 minutes à 21 minutes.
f. Résultats du questionnaire
Afin d’expliquer le comportement des internes au cours de ces séances de simulateur, chaque
interne répondait à un questionnaire [annexe 5] portant sur l'intubation difficile. Il est
composé de 20 questions portant sur l'expérience de la prise en charge des voies aériennes, sur
les critères prédictifs de ventilation et d'intubation difficiles et sur la formation à la prise en
charge de l'ID.
A) Expérience de prise en charge d'une intubation difficile
Le questionnaire montre que 92,86% (n=26) des internes interrogés ont déjà été confrontés à
un cas d'intubation difficile et 71,43% (n=20) à un cas de ventilation difficile. Les questions
n°19 et 20 portent sur le score de Cormack et Lehane. Bien que 89,29% (25) des internes ont
répondu connaître ce score, ils ne sont que 68% et 84% à être capable de citer les mots clés
laryngoscopie directe et exposition glottique.
B) Connaissance des critères prédictifs de ventilation et d’intubation
difficile
D'après le questionnaire, 96,43% (27) des internes ont dit connaître les différents critères de
ventilation difficile (VD) et 78,57% (22) ont répondu les rechercher. Cependant seuls 2 items
sur les 5 bons (âge > 55 ans, barbe, ronflement, édenté et IMC > 26 Kg/m²) sont cités à plus
de 80%.
QUESTION N° 3
Critères de ventilation difficile
Age > 55 ans
10
35,71%
IMC > 35 Kg/m²
Barbe
28
100,00%
SAS
16
57,14%
édenté
Ronflement
DTM < 6 cm
18
64,29
6
21,43%
24
85,71%
25,00%
20
71,43%
IMC > 26 Kg/m²
7
Mallampati > 2
2
7,14%
OB < 35 mm
2
7,14%
Pré-éclampsie
2
7,14%
Brûlure face
6
21,43%
En ce qui concerne l'ID, 96,43% déclarent connaître les critères d'ID et tous disent les
rechercher. Les principaux items prédictifs d’ID ont été cités à plus de 90% .
QUESTION N° 7
Critères d'intubation difficile
Age > 55 ans
0
0,00%
IMC > 35 Kg/m²
13
46,43%
Barbe
1
3,57%
DTM < 6 cm
25
89,29%
SAS
3
10,71%
édenté
0
0,00%
Ronflement
3
10,71%
IMC > 26 Kg/m²
1
3,57%
Mallampati > 2
27
96,43%
OB < 35 mm
24
85,71%
Pré-éclampsie
7
25,00%
Brûlure face
7
25,00%
C) Pré-oxygénation
Les questions n°12, 13, 14 et 15 portent sur la conduite d'une bonne pré-oxygénation. Tous
disent pré-oxygéner leurs patients avant l'induction et utilisent la FeO2 comme monitorage
avec la bonne valeur seuil de 90%. Cependant il n'y a que 50% des internes qui le font au
moins 3 minutes comme dans les recommandations.
D) Connaissance de la conférence de consensus de 2006
Vingt internes sur les 28, soit 71,43%, ont répondu avoir connaissance de cette dernière
conférence, mais seul 46,43% (13) l'ont lue.
E) Formation à la prise en charge de l'ID
Les questions n°16, 17 et 18 portent sur la formation pratique et théorique de l'ID. Seul
39,29% des internes se sont déjà entraînés à l'ID sur mannequin fixe, 67,86% ont eu une
formation théorique et 32,14% une formation pratique sur l'ID.
4) DISCUSSION
a. Evaluation des internes
A) Participation
Le taux de participation, pour cette étude non obligatoire, est assez bon même si on estime
que seul 73,7% des internes éligibles à l'étude se sont présentés. Dans d'autres études sur
simulateur, l'adhésion était en effet du même ordre voire moins importante. L'évaluation sur
simulateur réalisée en 2004 dans ce même centre universitaire a eu un taux d'adhésion de
66,6% alors qu'elle s'adressait à tous les internes en formation (1° à 4° année) et s'étalait sur
une période de 2 mois 3. Une étude canadienne portant sur 15 centres universitaires et incluant
169 internes, a eu une adhésion de 79,9% 4. Il faut également noter que l’organisation en deux
journées consécutives sans autre proposition de date n’a pas pu permettre à certains internes
de se rendre disponible.
B) Gestion de la ventilation
Dans le scénario 1, la ventilation était rendue possible, aisée, sans difficultés. Les quelques
difficultés ressenties à la ventilation par certains internes, sont dues à l'interface du mannequin
qui peut perturber la prise en main. C'est ainsi que la canule ou une aide à la ventilation ont
été sollicitée par quelques uns.
Le scénario 2 représente une situation beaucoup plus grave (patient non ventilable) mais aussi
bien plus rare. Presque tous les internes ont eu le même réflexe adapté à la situation: vérifier
l'exposition glottique et tenter d'intuber. Une grande majorité a alors eu recours au Fastrach®
conformément à l’algorithme d’ID (83%). Mais ce pourcentage doit être encore amélioré car
il s’agit d’une étape clé de l’algorithme.
C) Gestion de l’intubation
Selon la littérature, l'intubation est définie comme difficile quand elle nécessite plus de dix
minutes et ou plus de deux laryngoscopies directes dans la position amendée de Jackson avec
ou sans compression laryngée (BURP)5. Le fait marquant concernant cette évaluation est le
faible recours lors des deux premières laryngoscopies aux « petits moyens » utilisés pour
tenter d'améliorer l'exposition glottique, et cela dans les deux scénarios. Avec le mandrin long
béquillé, le taux de succès face à une ID est de 99% 6, 7, or on ne peut que constater le peu de
recours à cet outil. Combes et al.
8
a mis en évidence que l'utilisation d'un long mandrin
béquillé et d'un dispositif supra-laryngé peut résoudre la plupart des intubations difficiles non
prévues. De même, il est recommandé de changer de lame, prendre une lame n°4 et
métallique, en cas de difficulté d'exposition 9. En fonction de la gestion de l'induction
anesthésique, des posologies utilisées et de la durée de la préoxygénation, certains internes ont
préconisé le réveil. D'où l'intérêt de ce type de mannequin qui permet dans des conditions
physiologiques humaines d'étudier la vraisemblance des différentes stratégies adoptées.
D) Gestion de l’oxygénation transtrachéale
Selon la conférence de consensus, l'algorithme d'oxygénation doit être entrepris dès qu'un
patient est non ventilable et non intubable. Les deux techniques recommandées, pour l'adulte,
sont l'oxygénation trans-transtrachéale ou l'intercricothyrotomie. Or un très faible taux
d'internes ont verbalisé ces techniques et de façon trop tardive. Dans une enquête postale
10
,
Fischler et al. ont montré, en 2005, que chez les internes en DES d'anesthésie d'Île de France,
en fin de cursus, 8% n'ont jamais manipulé un fibroscope, 40% ne savent pas utiliser la jet
ventilation, 5% n'ont jamais utilisé de mandrin long béquillé et 12% n'ont jamais posé de
Fastrach®. Ce sont des données régionales mais il ne semble pas déraisonnable de les
extrapoler aux autres régions de France. Une étude réalisée par Wiel et al.
11
chez des
médecins urgentistes sur simulateur Airman® (Laerdal) a montré également que la décision
de réaliser une cricothyroïdotomie est trop souvent retardée.
E) Notion de travail d’équipe
Une prise en charge médicale moderne nécessite obligatoirement d’apprendre à travailler en
équipe. Si l’expérience acquise au cours des stages hospitalier représente le lieu
d’apprentissage privilégié de ce travaille en équipe, il n’existe par contre pas d’enseignement
spécifique à ce sujet au cours des études médicales. Ce travail d'équipe est bien reconnu dans
l'aviation civile où tout pilote de ligne doit posséder un certificat de travail en équipage. Les
pilotes reçoivent un enseignement basé sur la répartition des rôles et la communication
12
.
Ceci est appelé le « Crew ressource Management ». Ce type de formation pourrait s’avérer
fort utile en anesthésie car plusieurs erreurs imputable à une mauvaise gestion du travail en
équipe ont été commises par les internes pourtant en fin de formation. La plus grosse erreur
est le faible taux d’appel à l’aide, notamment au cours du scénario 2 (environ 30%). Lorsqu’il
a été fait, cela fut de façon trop tardive, bien après ce qui est recommandé (au moment même
du diagnostique d’ID avec ventilation impossible. A la décharge des internes les locaux ne
simule pas un bloc avec plusieurs salles, et il a certainement été difficile pour certains de se
mettre en situation et de se représenter un bloc opératoire centralisé avec des collègues
disponible si besoin autour d’eux. Par ailleurs, la prise en main de l'intubation n'a pas été
systématique ou souvent tardive. Lors du débriefing, certains internes ont expliqué qu’il
n’avait pas pris la main en raison de la confiance portée à l'IADE présent avec lequel certains
avaient déjà travaillé. Il a donc été difficile pour certains internes de trouver le juste milieu
entre sa fonction de médecin en responsabilité, et la nécessité de ne pas déresponsabiliser les
autres membres de son équipe (ici l’IADE). Une équipe qui a l'habitude de travailler
conjointement ne réagira différemment par rapport à une équipe constituée d'inconnus. Gaba
et al.
13
l'ont transcrit à l'anesthésie en 1992 en qualifiant d' « Anesthesia Crisis Resource
Management » (ACRM). Les auteurs pensent que l'ACRM doit faire partie de la formation
initiale et continue des anesthésistes.
F) Comportement de l’interne face à la situation de crise
Il n'y avait pas de critères précis pour juger du comportement calme, stressé ou paniqué des
internes. L'évaluation de leur attitude était faite de manière subjective par les deux
enseignants présents. Il est rassurant de savoir qu'aucun interne n'a paniqué devant ces
situations à risque. Ils ont été calmes dans la majorité à plus de 60%. On ne peut prétendre
extrapoler ces attitudes face à un cas réel mais il est sûr qu'un entraînement sur simulateur ne
peut que renforcer une attitude plus sereine. Matveeskii et al.
14
a montré qu'un entraînement
sur simulateur ne peut que créer des anesthésistes plus sûrs.
G) Connaissance théorique sur la prise en charge d’une ID
Le questionnaire permet de se rendre compte que les internes d'anesthésies en 4° et 5° année
ont des connaissances incomplètes concernant la prise en charge de l’ID : si les principaux
critères prédictifs d’ID sont bien maitrisés il n’en va pas de même pour les critères prédictifs
de ventilation. Par ailleurs, 30 % des internes ne savent pas qu'il existe une réactualisation de
la conférence d'experts sur l'intubation difficile et moins de 50% l'ont lue. Seuls les deux tiers
des internes disent avoir bénéficié d’une formation théorique sur la prise en charge d’une ID,
et 32% ont suivi une formation pratique. Or il s’agit d’une situation clinique qu’ils
rencontreront nécessairement.
Nos résultats sont cependant relativement conforment aux résultats de la littérature. Une étude
scandinave
15
portant sur 36 internes a montré que seuls 17% ont correctement répondu à un
questionnaire sur la prise en charge des voies aériennes, 97% ont affirmé mal connaître
l'algorithme de l'ASA et 53% ont répondu ne pas savoir comment réaliser une oxygénation de
sauvetage par une technique intercricothyroïdienne. Une autre étude scandinave de Kristensen
et al.
16
utilisant également un questionnaire envoyé à des médecins anesthésistes séniors
démontre qu'il existe une connaissance imparfaite des algorithmes. Seuls 50 à 70% ont
affirmé connaître le principe de l'algorithme de l'ID de l'ASA, et 18 à 46% ne savent pas
réaliser une oxygénation de sauvetage.
b. Evaluation de la simulation
A) Critique méthodologique
Selon Gaba et al.
17
, la simulation est d'autant plus réaliste et productive que les acteurs
intervenants, les conditions et l'environnement se rapprochent et reproduisent la réalité. Deux
« vrais » IADE se sont relayés pour assister les internes dans la conduite de l'anesthésie. Bien
que complices et connaissant les scénarii, ils n'ont ni « sur-joué » leur rôle ni aidé ou
défavorisé les participants.
Comme l'a fait Weksler et al.
18
, pour avoir un impact
pédagogique plus important, cette étude aurait pu comporter une deuxième phase où les
algorithmes auraient été expliqués et enseignés sur mannequin, puis la réalisation d'une
deuxième évaluation à distance (entre 3 et 6 mois). C'est de cette façon qu'avait procédé
Kuduvalli et al. sur SimMan 19. De même, dans notre centre universitaire, Jourdain et al.
20
a
réalisé un travail sur l'apprentissage et l'évaluation de l'algorithme de la prise en charge d'un
arrêt cardiaque. Il comportait 3 phases, un premier passage sur mannequin pour identifier les
points faibles, puis un cours magistral six jours après et enfin une nouvelle évaluation à six
semaines sur le même mannequin.
B) Pourquoi utiliser un simulateur pour l’apprentissage de l’ID
Les simulateurs réalistes sont des outils privilégiés de l’apprentissage et de l’évaluation de
l’ID pour plusieurs raisons :
 Si l’ID n’est pas une situation rare, par contre l’ID avec ventilation impossible est une
situation beaucoup plus rarement rencontrée par les internes.
 L’ID représente une situation de crise car le pronostic vital du patient est
potentiellement mis en jeu. Par conséquent, pour des raisons éthiques totalement
compréhensibles, les anesthésistes séniors reprennent très rapidement la main et les
internes ont donc rarement l’occasion de gérer de type de situation d’un bout à l’autre
de la prise en charge. L’industrie aéronautique est un très bonne exemple
d’apprentissage des situations à crise et elle utilise très largement les simulateurs tant
pour l’évaluation que pour la formation des pilotes.
 Les deux scénarii sur l'ID créés et joués sur simulateur font partis des scénarii validés
pour la simulation. L'étude canadienne de Morgan
4
qui fait participer 15 centres
universitaires, a retenu 5 scénarii sur 10 pour la simulation, dont l'ID. La simulation et
les simulateurs réalistes sont des outils très utilisés pour former, évaluer, s'assurer des
connaissances des algorithmes d'ID comme l’a montré Kuduvalli et al. sur simulateur
SimMan® 19. Timmermann a décrit que la simulation améliore le comportement face
à des situations à risques dont la prise en charge des ID 21.
 L’anesthésie-réanimation au bloc opératoire est en permanence un travail d’équipe
(anesthésiste ; chirurgien ; IADE ; IBODE). En situation de crise, la répartition des
taches est primordiale pour une prise en charge optimale du patient. On a vu les
difficultés rencontrées par certains internes dans ce domaine.
C) Evaluation de la simulation par les internes
D’une façon générale l’évaluation du simulateur et de la simulation par les internes est
excellente. Ils sont 89,3% à avoir jugé excellent le réalisme des deux scénarii. L’apparence du
mannequin est jugée bonne à excellent pour 82,1% d’entre eux. Plus important les réponses
physiologiques du mannequin sont ressenties comme bonnes ou excellente par 92,9% des
internes. Au cours d'une simulation, l'environnement a une importance capitale. Il a été jugé
bon à excellent par 78,6% des internes même si l’on est très loin du degré de réalisme atteint
par le centre de simulation de l’université de Nice. Pour conclure ils sont environ 90% à être
favorable à l’utilisation du simulateur non seulement pour l’évaluation et la formation à l’ID
mais également dans le cadre plus général du DES d’anesthésie-réanimation. Cette évaluation
par les internes confirme donc l’intérêt des simulateurs réalistes pour ce type de formation.
5) CONCLUSION
En 2006, la SFAR a édité une conférence d'expert avec de nouvelles recommandations
et des algorithmes précis. Bien que beaucoup d'internes soient au courant de cette
réactualisation et que certains l'aient lue, les résultats de ce travail montrent que le niveau des
connaissances et de prise de décisions, concernant l'intubation difficile non prévue, reste
moyen. La gestion de la prise en charge des voies aériennes doit être améliorée et complétée
par des sensibilisations et des formations théoriques et pratiques. Cela peut s'inscrire dans une
politique de formation initiale et ou continue de la gestion de situations à risque.
Compte tenu des contraintes temporelles, du faible nombre de situations critiques, des
implications éthiques et médico-légales, l'enseignement « sur la patient » est très difficile à
mettre en œuvre. Depuis une dizaine d'année, la simulation médicale s'est développée avec
l'amélioration de mannequins fixes ou réalistes. Ces outils peuvent s'intégrer dans
l'enseignement universitaire tant pour l'apprentissage que pour l'évaluation des connaissances.
La simulation présente actuellement des avantages par rapport aux méthodes pédagogiques
classiques. Plusieurs travaux ont montré la pertinence des simulateurs pour l'enseignement et
l'évaluation des situations à risques comme l'intubation difficile. L'utilisation des simulateurs
apparaît comme une solution prometteuse pour la formation technique d'un médecin et
l'évaluation de ses compétences.
ANNEXE 1 : feuille d’anesthésie pour le scénario 1
ANNEXE 2 : feuille d’anesthésie pour le scénario 2
ANNEXE 3 : MISE EN SITUTATION
Vous êtes anesthésiste sénior au bloc SIMED.
Un IADE est présent afin de vous aider tout au long de cette anesthésie.
Vous devez pratiquer une anesthésie générale à un patient qui doit subir une
cholécystectomie.
Vous prenez connaissance de sa feuille de consultation d’anesthésie ci-jointe.
Afin d’optimiser cette simulation, il vous est demandé de réfléchir, de formuler vos
demandes et de commenter vos actions (médicaments utilisés, posologies, gestes, …) à
haute voix.
ANNEXE 4 : lettre de convocation
POLE D’ANESTHÉSIE RÉANIMATION
DE L’HÔPITAL CLAUDE HURIEZ
PROFESSEUR GILLES LEBUFFE
Pôle d’Anesthésie Réanimation
HÔPITAL CLAUDE HURIEZ
1, Rue Michel Polonovski
59037 LILLE Cédex
: (33) 03 20 44 40 46
: (33) 03 20 44 63 65
: [email protected]
Lille le 21 décembre 2008
Objet : Redémarrage du simulateur d’anesthésie réanimation
Chers Amis,
Comme vous le savez très certainement, la Faculté de Médecine de Lille possède un simulateur
d’anesthésie-réanimation. Après plusieurs mois de difficultés techniques, nous avons désormais la
possibilité de relancer les séances de simulation. Dans ce cadre, nous souhaiterions avec le Professeur
Wiel vous convier à une séance de simulation qui se déroulera les 11 et 12 février 2009. Lors de cette
séance, nous colligerons des données qui seront utilisées pour le travail de thèse de Frédérico NUNES
et feront l’objet également d’une présentation à notre congrès national de la SFAR. Ce dernier vous
contactera afin d’établir le planning de passage sur le simulateur.
En comptant sur votre participation, nous vous prions de croire, chers Amis, en nos sentiments les
meilleurs.
Pr Eric WIEL
Pr Gilles LEBUFFE
Dr Emmanuel ROBIN
ANNEXE 5 : questionnaire sur l’intubation difficile
1) Avant cette simulation, avez-vous déjà été confronté à un cas de ventilation difficile ?
□ Oui
□ Non
2) Connaissez-vous les différents critères de ventilation difficile ?
□ Oui
□ Non
3) Si oui, cochez les items correspondant aux critères de ventilation difficile :
□ âge > 55 ans □ ronflement
□ IMC > 35 kg/m²
□ IMC > 26 kg/m²
□ barbe
□ mallampati > 2
□ DTM < 6 cm □ OB < 35 mm
□ SAS
□ pré-éclampsie
□ édenté
□ brûlure face
4) Lors de la consultation d’anesthésie, recherchez-vous les critères de ventilation difficile ?
□ Oui
□ Non
5) Avant cette simulation, avez-vous déjà été confronté à un cas d’intubation difficile ?
□ Oui
□ Non
6) Connaissez-vous les différents critères d’intubation difficile ?
□ Oui
□ Non
7) Si oui, cochez les items correspondant aux critères d’intubation difficile :
□ âge > 55 ans □ ronflement
□ IMC > 35 kg/m²
□ IMC > 26 kg/m²
□ barbe
□ mallampati > 2
□ DTM < 6 cm □ OB < 35 mm
□ SAS
□ pré-éclampsie
□ édenté
□ brûlure face
8) Lors de la consultation d’anesthésie, recherchez-vous les critères d’ID ?
□ Oui
□ Non
9) Quelles sont les 2 catégories d’intubation difficile ?
□ Prévue
□ Impossible
□ Non prévue
□ Possible
10) Avez-vous eu connaissance de la dernière conférence de consensus de la SFAR sur l’ID ?
□ Oui
□ Non
11) L’avez-vous lue ?
□ Oui
□ Non
12) Pré-oxygénez-vous toujours les patients ?
□ Oui
□ Non
13) Si oui, combien de temps ?
□ < 1 min
□ 2-3 min
□ >3 min
14) À quel(s) paramètre(s) vous fiez-vous pour vous assurer de la bonne pré-oxygénation ?
□ FetO2
□ SpO2
□ EtCO2
□ FiO2 □ FeN2
15) Pour vous, une pré-oxygénation est correcte si :
□ SpO2 > 95 %
□ FetO2 > 90 %
□ EtCO2 < 40 mmHg □ FeN2 < 10%
16) Vous êtes-vous déjà entraîné à l’ID sur un mannequin ?
□ Oui
□ Non
17) Avez-vous déjà suivi une formation théorique sur l’ID ?
□ Oui
□ Non
18) Avez-vous déjà suivi une formation pratique sur l’ID ?
□ Oui
□ Non
19) Connaissez-vous le score de Cormack et Lehane ?
□ Oui
□ Non
20) Si oui, à quoi correspond-il ?
……………………………………………………………………..
ANNEXE 6
EVALUATION DU SIMULATEUR
Réalisme du scénario
Utilité d'une évaluation sur simulateur
Mauvais
1
3,6%
Mauvais
1
3,57%
Assez bien
2
7,1%
Assez bien
2
7,14%
Bien
17
60,7%
Bien
2
7,14%
Excellent
8
28,6%
Excellent
23
82,15%
Intérêt du simulateur dans la formation de
l'intubation difficile
Apparence mannequin
Mauvais
0
0,00%
Mauvais
1
3,57%
Assez bien
5
17,86%
Assez bien
2
7,14%
Bien
16
57,14%
Bien
2
7,14%
Excellent
7
25,00%
Excellent
23
82,15%
Réponses physiologiques du mannequin
Intérêt du simulateur dans la formation
d'anesthésie-réanimation
Mauvais
0
0,0%
Mauvais
1
3,6%
Assez bien
2
7,1%
Assez bien
0
0,0%
Bien
19
67,9%
Bien
1
3,6%
Excellent
7
25,0%
Excellent
26
92,9%
Intérêt du simulateur dans l'évaluation du
DES d'anesthésie-réanimation
Ressenti du réalisme
Mauvais
1
3,57%
Mauvais
1
3,57%
Assez bien
8
28,57%
Assez bien
1
3,57%
Bien
16
57,14%
Bien
13
46,43%
Excellent
3
10,72%
Excellent
13
46,43%
Environnement du simulateur
Intérêt du simulateur dans la formation de
situations à risque
Mauvais
1
3,57%
Mauvais
0
0,00%
Assez bien
5
17,86%
Assez bien
7
25,00%
Bien
15
53,57%
Bien
4
14,28%
Excellent
7
25,00%
Excellent
17
60,72%
Ressenti global de cette évaluation
Mauvais
2
7,14%
Assez bien
1
3,57%
Bien
14
50,00%
Excellent
11
39,29%
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