PHP : Fiche prescription et restitution

Fiche de Liaison
Prestation Handicap Projet (PHP)
Prescripteur
Pôle Emploi
Cap Emploi
Mission locale
Prestataire création d’entreprise BGE
Nom du conseiller :
Téléphone :
Fax :
Courriel :
Date d’envoi au prestataire FEL – AKSIS :
Coordonnées prestataire FEL-AKSIS
pour la Haute-Vienne et la Creuse
Coordonnées prestataire FEL-AKSIS
pour la Corrèze
Adresse : 52 Rue Turgot 87000 LIMOGES
Téléphone : 05 55 79 06 06 Fax : 05 55 79 11 42
Courriel : [email protected]
Adresse : 23 Avenue Edouard Herriot 19100 BRIVE
Téléphone : 05 55 88 02 22 Fax : 05 55 88 00 15
Courriel : [email protected]
Nom du conseiller référent :
Date et horaire de l’entretien :
Bénéficiaire
M.
NOM :
Prénoms :
Date de naissance :
Adresse :
Téléphone :
Courriel :
Mme
Mlle
Permis
oui
non
Véhicule
oui
non
Tr. en commun
oui
non
Portable :
Titre de bénéficiaire de l’article L5212-13 du Code du Travail
RQTH
Pension d’invalidité
IPP≥ 10%
Carte d’invalidité
AAH
Cadre de la demande (à compléter par le prescripteur)
Projet professionnel / Métier :
Code ROME (obligatoire) :
Objet de la demande, problématique rencontrée
A compléter obligatoirement et précisément
Recherche d’emploi
Création d’activité
Inscription en formation
Le bénéficiaire
 Confirme son accord pour la prestation prescrite (rencontre avec conseiller référent et médecin).
oui
non
 Autorise le médecin prestataire FEL à prendre contact avec son médecin traitant, médecin spécialiste en
vue d’un échange spécifique sur ses contre-indications médicales.
oui
non
 S’engage à présenter à la consultation les éléments de son dossier médical (ordonnances, radiologies,
examens de laboratoire, comptes-rendus médicaux d’hospitalisation et de consultation).
Date :
Signature du prescripteur
Signature du bénéficiaire
1
Fiche de Liaison Restitution
Prestation Handicap Projet (PHP)
Date de réalisation effective de la prestation :
Date de transmission de la fiche au prescripteur :
Conseiller référent
Adresse :
Téléphone :
Courriel :
Fax :
Médecin référent
Adresse :
Téléphone :
Courriel :
Bénéficiaire
NOM :
Prénoms :
Date de naissance :
Adresse :
Téléphone :
Courriel :
Fax :
Portable :
Conclusions relatives à la compatibilité du projet et du handicap
Compatibilité/adéquation du handicap et du projet
Validation médicale de l’orientation
 vers l’emploi
de ………………………………………………………………………………………
 vers la formation
de ………………………………………………………………………………………
 vers une création d’entreprise
……………………………………………………………………………………………
oui
oui, avec réserves
non
Restrictions médicales et conclusions relatives à la compatibilité du projet au regard du handicap
de la personne :
2