bulletin d`adhesion - Initiative Centre
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bulletin d`adhesion - Initiative Centre
1er réseau de financement des créateurs d’entreprise 230 plateformes d’accompagnement dans toute la France 16 000 entreprises et 35 000 emplois créés ou maintenus en 2011 35 entreprises et 55 emplois créés ou maintenus en 2012 par la plateforme BULLETIN D’ADHESION ANNEE 2014 (Original à nous retourner par voie postale) Nom : ……………………………………………..Prénom : ………………………………………….... Entreprise ou Organisme : ……………………………………………………………………………. Adresse : ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… Téléphone : …………………… Fax : ………………… E-mail : ……………………………………... MONTANT DES COTISATONS Collectivités publiques : 440,00 € Organismes financiers, Entreprises : 840,00 € Opérateurs (Chambres consulaires et EPCI) : 460,00 € MODE DE REGLEMENT (cochez la case correspondante) Chèque A libeller à l’ordre de Centre Est Guyane Initiative (A envoyer à l’adresse indiquée ci-dessus) Virement bancaire Code Banque 11729 Code Guichet 09680 Numéro de Compte 072291 000 64 Clé RIB 08 Domiciliation BNP PARIBAS GUYANE Veuillez à bien mentionner vos références auprès de votre banque afin que nous puissions identifier la provenance des fonds. A…………………………………………………, le …………………………………………………. Signature Cachet A1 - Rés. Les 3 Monts – 69 Impasse Cassiopée - Chemin Mont St-Martin - 97300 Cayenne -Tél. : 05 94 38 00 86 - Fax : 05 94 38 40 66 [email protected] – www.initiative-ceguyane.fr Siret : 439 028 614 00022 – Code A PE : 9499 Z M embre d’Initiative France, A ssociation reconnue d’utilité publique