formulaire d`adhésion ou de don formulaire d - Imago

Pour vous,
Pour un(e) ami(e),
Association IMAGO
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association pour l'étude et la protection des invertébrés en Alsace
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formulaire d'adhésion ou de don
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Nom : _______________________________________
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Prénom : ____________________________________
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Adresse : ____________________________________
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Code postal : ________________________________
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Ville : _______________________________________
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Tél. : _________________ Fax. : _______________
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Couriel : _____________________________________
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J'adhère à l'association IMAGO
adhésion personne morale
20
adhésion couple
15
adhésion individuelle
10
adhésion étudiant/chomeur
5
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€
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Je fais un don à l'association,
pour un montant de : _____€
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•
Je règle de la manière suivante :
• espèces (au siège)
• par chèque
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• espèces (au siège)
• par chèque
Fait à : ______________________________________
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Le : _________________________________________
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Signature:
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Merci d'adresser ce formulaire accompagné du règlement à :
Association IMAGO
8 rue Adèle Riton 67 000 STRASBOURG
[email protected]
http://association.imago.free.fr
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