CAHIER DES CLAUSES TECHNIQUES PARTICULIERES (C.C.T.P

CAHIER DES CLAUSES TECHNIQUES PARTICULIERES
(C.C.T.P)
Objet du marché n°2015-06
Contrat Groupe assurance complémentaire santé
(Article 40 du Code des marchés publics)
MSA ARDECHE DROME LOIRE
29, rue Frédéric CHOPIN
26000 VALENCE
CCTP Marché n°2015 -06 - Contrat Groupe complémentaire santé
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SOMMAIRE
ARTICLE 1 – OBJET DU MARCHE.......................................................................... 3
ARTICLE 2 – SOUSCRIPTEUR ................................................................................ 3
ARTICLE 3 – DETAIL DES PRESTATIONS ............................................................. 3
ARTICLE 4 – BENEFICIARES .................................................................................. 4
ARTICLE 5– NATURE ET MONTANT DES GARANTIES SOUSCRITES ............... 6
ARTICLE 6 – COTISATIONS – PRIME - TARIFICATION....................................... 11
ARTICLE 7 – PRISE D’EFFET DES GARANTIES.................................................. 11
ARTICLE 8 – DUREE DES GARANTIES................................................................ 11
CCTP Marché n°2015 -06 - Contrat Groupe complémentaire santé
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Article 1 – OBJET DU MARCHE
Le présent marché a pour objet la souscription d’un contrat groupe d’assurance
complémentaire maladie - chirurgie obligatoire pour les salariés de la MSA Ardèche
Drôme Loire à compter du 1er Janvier 2016 sous réserve de l’agrément de l’autorité
de tutelle.
Conformément aux dispositions de la loi de sécurisation de l’emploi du 14 juin 2013,
transposant l’ANI du 11 janvier 2013 et en vue de la fin du contrat existant conclut
avec Mutualia au 31 décembre 2015, la caisse MSA Ardèche Drôme Loire (ADL) a
engagé des négociations sur la généralisation de la couverture complémentaire
santé.
Article 2 – SOUSCRIPTEUR
La MSA Ardèche Drôme Loire, représentée par le Directeur Général, Dominique
GENTIAL,
Adresse administrative :
Siège social à Valence – 29, rue Frédéric CHOPIN – 26000 VALENCE.
Article 3 – DETAIL DES PRESTATIONS
Objet de la garantie : La garantie a pour objet d’accorder une participation
complémentaire aux régimes de base de la Sécurité Sociale en cas de frais
médicaux, chirurgicaux et d’hospitalisation, dans la limite des frais réellement
engagés par les bénéficiaires (frais occasionnés par une maladie, une maternité ou
un accident).
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Article 4 – BENEFICIARES
4.1 PRINCIPES GENERAUX
4.1.1 Adhésion et affiliation obligatoire :
La MSA Ardèche Drôme Loire adhérera au régime mis en place et affiliera ses
salariés et ayants droits définis ci-après.
Sont concernés par ce marché :
L’ensemble des salariés CDI sans condition d’ancienneté.
L’ensemble des salariés en CDD sans condition d’ancienneté.
La famille des salariés (conjoint non séparé, le concubin déclaré, la personne liée
par un PACS et enfant(s) à charge jusqu’à 25 ans) sans condition d’ancienneté.
Sont considérées comme personnes à charge :
les enfants à charge reconnus au sens de la Sécurité Sociale,
les enfants handicapés jusqu’à leurs 25 ans vivant au domicile de l’assuré
les étudiants justifiant de leur situation jusqu’à leurs 25 ans.
A l’occasion de la naissance d’un enfant, les garanties du contrat sont assurées dès
le jour de la naissance. Les cotisations s’appliquent le mois qui suit le mois de la
naissance de l’enfant.
A l’occasion de la radiation d’un enfant, les garanties du contrat sont maintenues
jusqu’au dernier jour du mois de son droit (exemple un enfant atteignant son 25ème
anniversaire pourra bénéficier des garanties de la complémentaire santé de la MSA
Ardèche Drôme Loire jusqu’au dernier jour du mois de sa date d’anniversaire).
4.1.2 Cas Particuliers :
Pour les salariés en congé parental, l’employeur continue à participer de la même
manière que pour les salariés en activité et ce pour la durée du congé parental
dans la limite maximum de trois ans
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Pour les autre salariés dont le contrat est suspendu, les garanties de prestations
et de tarif pourront être maintenues à titre individuel, sous réserve que les
personnes concernées en fassent la demande expresse à l’assureur dans le mois
suivant la cessation de leur fonction
Si le couple (mariage, concubinage, personnes liées par un PACS) travaille au
sein de la MSA Ardèche Drôme Loire, deux contrats distincts seront réalisés : l’un
devra souscrire au contrat isolé et le second souscrira à un contrat famille si le
couple a des enfants sinon le couple souscrira à deux contrats isolés.
4.1.3 Dérogation :
A la demande du salarié et sous remise d’un justificatif au Service Ressources
Humaines, la complémentaire santé de la MSA ADL ne sera pas obligatoire pour lui
ou sa famille si et seulement si :
le conjoint du salarié adhère à une complémentaire santé famille obligatoire.
Le conjoint artisan bénéficie d’une mutuelle obligatoire de par son statut
Le salarié en Contrat à Durée Déterminée souhaite conserver sa mutuelle
individuelle
Le salarié bénéficie de la CMU ou de l’Aide au paiement d’une Complémentaire
Santé (ACS) et ce jusqu’à la fin de la durée de couverture.
Si le conjoint du salarié adhère à une mutuelle obligatoire individuelle, seul le salarié
et ses éventuels enfants devront adhérer à la complémentaire santé de la MSA
Ardèche Drôme Loire.
4.2 LA PORTABILITE DES GARANTIES SANTE ET PREVOYANCE POUR LES
DEMANDEURS D’EMPLOI
La portabilité permet aux salariés dont le contrat de travail est rompu de continuer à
bénéficier des garanties santé et prévoyance appliquées dans l’entreprise pendant la
période d’indemnisation chômage, dans la limite de 12 mois.
Les formes de cessation du contrat de travail qui permettent de bénéficier de ce
mécanisme sont :
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Fin d’un CDD
Licenciement à l’exception du licenciement pour faute lourde
Rupture conventionnelle
Démission « pour motif légitime » au sens des textes réglementant l’assurance
chômage
Il n’y a pas de délai de carence dès lors où il bénéficie des indemnités chômage.
Les salariés en CDD bénéficient donc de ce mécanisme durant une période
équivalente à celle de leur contrat, dans la limite des 12 mois, dès lors où ils ont
adhéré à la mutuelle pendant leur activité au sein de l’entreprise. Ce droit est
accordé à titre gratuit et concerne tous les ayants droit.
Dès connaissance, par l’organisme assureur, des personnes bénéficiant de cette
disponibilité, l’adhésion fera l’objet de relations directes entre l’organisme assureur et
ces anciens salariés. Le Service RH communiquera les documents et informations
nécessaires aux salariés concernés.
Article 5– NATURE ET MONTANT DES GARANTIES SOUSCRITES
Il est précisé qu’il restera toujours à la charge de l’assuré le montant minimum prévu
par les textes réglementaires pour conserver au contrat son caractère de « contrat
responsable ».
Le remboursement total Sécurité Sociale + Complémentaire ne peut en aucun cas
être supérieur au montant des frais réels engagés.
5.1 CONTRAT ASSURANCE COMPLEMENTAIRE
Le contrat est établi selon le panier de soins défini à l’article 5.2.
L’engagement tarifaire se fait sur une période de trois ans reconductible une fois
pour une durée d’un an selon une cotisation mensuelle fixée par catégorie.
A compter de la date d’anniversaire, les cotisations pourront être révisées
annuellement, dans la limite maximum du taux d’évolution de l’ONDAM (Objectif
National des Dépenses d’Assurance Maladie).
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Paiement des prestations complémentaires Frais de soins
Les prestations complémentaires sont calculées par la MSA ADL sur la base des
tableaux de garanties telles que définies dans le contrat groupe conclu avec
l’organisme assureur.
Les prestations complémentaires sont versées par la MSA ADL après vérification de
l’ouverture des droits des bénéficiaires.
La MSA ADL notifie à l’assuré ou au professionnel de santé, en cas de tiers payant,
un avis de paiement faisant apparaître clairement :
Tiers payant MSA et organisme de prévoyance partenaire pour la garantie
chirurgie obligatoire,
Gestion pour compte assurée par la MSA Ardèche Drôme Loire : le
remboursement de la part complémentaire sera assurée en même temps que la
part obligatoire par la MSA Ardèche Drôme Loire.
Le candidat devra intégrer dans son offre un pourcentage de rémunération
pour la délégation de gestion selon les modalités suivantes :
...% des cotisations complémentaires frais de soins émises
toutes taxes et contributions comprises, pour l’appel des
cotisations et le recouvrement amiable,
...%
des
prestations
pour
le
paiement
des
prestations
complémentaires frais de soins.
Gestion des indus sur les prestations payées
Le candidat s’engage à prendre en charge les frais de procédure et honoraires
engagés liés au recouvrement contentieux des cotisations.
Le candidat s’engagera également à communiquer à la MSA :
Les modalités de suivi et de gestion administrative avec la MSA pour les
adhérents actifs,
Les modalités de gestion pour les autres adhérents et les indus
Les modalités de mise à jour du tableau des prestations,
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Les modalités et périodicité de l’appel des cotisations
En cas de paiement indu lié au respect des garanties ou aux erreurs de paiement, le
recouvrement amiable revient à la MSA ADL qui s’engage à demander la restitution
des sommes versées à tort à l’assuré.
Contractualisation de la délégation de gestion
Pour l’exercice de cette délégation, une convention de gestion devra être conclue
avec le prestataire retenu et ce dès la mise en place du régime.
5.2 DESCRIPTION DES NIVEAUX DE GARANTIES SOUHAITEES
A minima, la MSA exige les montants des engagements suivants :
Avertissement : le présent contrat est un « contrat responsable » au sens du décret
n°2014-1374 du 18 novembre 2014. Il devra dans tous les cas respecter cette
obligation et évoluer en conséquence des textes réglementaires.
Les garanties non CAS (Contrat Accès aux Soins) sont inférieures d’au moins 20%
aux garanties CAS.
Les taux sont exprimés en pourcentage
de la Base de Remboursement (BR) de
la Sécurité Sociale et tiennent compte
du remboursement du régime légal. Les
paiements sont limités aux frais réels et
sous réserve de remboursement par le
régime obligatoire.
Frais médicaux
Consultations, visites, honoraires
Médecins généralistes ou spécialistes
CAS, sage femmes (conventionnés ou
non)
Auxiliaires médicaux, kinésithérapeute,
infirmiers, orthophonistes, orthoptistes,
pédicures
Analyses, examens de laboratoire, acte
de biologie
Actes d’imagerie (IRM, scanner…),
échos, ATM CAS
200%
125%
100%
150%
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Autres actes médicaux (hors milieu
hospitalier) CAS
Pharmacie
Médicaments pris en charge par le
régime de base
Hospitalisation médicale ou
chirurgicale, Maternité
Honoraire : actes cliniques et techniques
CAS
Honoraire : actes de chirurgie – actes
d’obstétrique – actes d’anesthésie CAS
Frais de séjour
Forfait hospitalier
Chambre particulière par jour*
Frais de lit d’accompagnement de
l’enfant de moins de 18 ans par jour**
Forfait confort à l’hôpital
Forfait naissance (sous condition
d’affiliation de l’enfant au contrat)
Optique (sauf enfant de – 18 ans et
changement de dioptrie, où le forfait
est annuel)
2 verres simples (dont monture) tous les
2 ans
Verres mixtes : 1 verre simple + 1 verre
complexe (dont monture tous les 2 ans)
2 verres complexes (dont monture) tous
les 2 ans
Lentilles remboursées par le régime de
base
Forfait lentilles non remboursées par le
RO tous les 2 ans
Chirurgie corrective (myopie)
Dentaire
Frais de soins et actes (y compris
inlay/onlay
Prothèses prises en charge par le régime
de base
Forfait annuel prothèses non prises en
charge par le régime de base
Orthodontie prise en charge par le
Régime de base
Forfait annuel IPP (Implantation,
parodontologie, Prophylaxie buccodentaire)
Plafond annuel de la gratuité dentaire
Appareillage
Fournitures médicales, pansements, gros
et petits appareillages, prothèses
150%
100%
200%
200%
200%
Frais réels
60 €
25 €
-
250€ (dont monture max 100€)
350€ (dont monture max 100€)
500€ (dont monture max 100€)
100%
200€
250€
125%
350%
250€
300%
250€
200%
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Prothèses auditives acceptées
Prestations complémentaires
Cure thermale prise en charge par le RO
– Soin, forfait thermal, hébergement et
frais de transport
Frais de transport (pris en charge par le
RO)
Action de prévention contrats
responsables
Forfaits autres
Médecines douces (ostéopathie –
chiropractie – acupuncture – étiopathie)
Homéopathie et pharmacie non
remboursées par le RO mais avec
prescription
Forfait fournitures et entretien
appareillage auditif
Vaccins prescrits mais non remboursés
par le RO
Appareillage médical avec prescription
non remboursé
Visite annuelle du sport + test d’efforts
Sevrage tabagique
Prothèse capillaire suite à
radio/chimiothérapie
Consultation psychologue libéral (non
prise en charge par la S.S.)
Pilule contraceptive + procréation
médicalement assistée
Pédicure – Podologue ***
Assistance étendue
200%
TM + 200€
100%
100%
120€/an/bénéficiaire
incluse
TM
: Ticket Modérateur
* Pris en charge limitée à 60 jours par an et par bénéficiaire pour les séjours en établissements
psychiatriques et en établissements de soins de suite et de réadaptation. La limite est portée à 120
jours par année civile et par bénéficiaire en centre de rééducation, déduction faite des 60 jours si
cumul de 2 types d’hospitalisations. Quelle que soit la catégorie d’établissement, la nature et la durée
du séjour, la prise en charge de la chambre particulière par année civile et par bénéficiaire est
plafonnée à un montant égal à 2 fois le PMSS en vigueur.
** Forfait limité à 60 jours
*** Prestations remboursées si non prises en charge par le RO
5.3 MISE EN PLACE D’UNE POLITIQUE DE PREVENTION
Le candidat devra mettre en place une politique de prévention :
Consommation médicamenteuse,
Gestes d’urgences et défibrillateur,
Troubles musculosqelettiques,
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Enquête santé auprès du personnel de la MSA Ardèche Drôme Loire
Proposition de Bilan de Santé
…
5.4 LES CONDITIONS TENANT AU FUTUR ORGANISME ASSUREUR
L’organisme assureur ne devra pas contacter directement le salarié en activité,
mais aura pour seul interlocuteur le Service Ressources Humaines de la caisse
MSA Ardèche Drôme Loire.
L’organisme retenu s’engage à adhérer, dans l’année de la contractualisation, à
notre compte pour tiers, NOEMIE 3.
L’organisme assureur s’engage à créer des partenariats afin de permettre
notamment une réduction des coûts auprès de ses adhérents.
Article 6 – COTISATIONS – PRIME - TARIFICATION
L’engagement tarifaire se fait sur trois ans reconductible une fois un an selon une
cotisation mensuelle fixée par catégorie et évolutive dans la limite de l’ONDAM mais
ferme la première année.
Article 7 – PRISE D’EFFET DES GARANTIES
Les garanties prennent effet à la date fixée à l’article 1er du CCAP soit au 1er Janvier
2016.
Toutes les dépenses de soins engagées à compter de la date d’effet des garanties
sont prises en charge par l’organisme complémentaire.
Article 8 – DUREE DES GARANTIES
Pour donner droit à prestations, sous réserve de la clause 5.2 ci -avant, l’évènement
garanti doit survenir en période de couverture :
Le contrat doit être en vigueur,
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L’assuré doit faire partie de la population couverte.
8.1 ASSURES ET BENEFICIAIRES
Pour tout assuré ainsi que ses ayants droit, bénéficiaires du régime de protection, la
garantie cesse d’être accordée à l’expiration du mois au cours duquel prend fin le
contrat de travail qui le lie à son employeur.
En cas de cessation des garanties, le candidat s’engage à faire parvenir aux
personnes intéressées une proposition de contrat individuel, dans un délai d’un mois
suivant la résiliation des garanties. L’assuré et ses ayants droit, bénéficiaires des
garanties, auront la possibilité d’adhérer individuellement à l’une des garanties
élaborées à leur intention, sans que l’assureur ne puisse opposer aucun motif de
refus.
Les salariés qui partent à la retraite se verront proposer par l’assureur un tarif
d’assurance complémentaire ne pouvant pas être supérieur à 50% du tarif pratiqué à
la MSA Ardèche Drôme Loire.
Les conditions en vigueur de ces formules à adhésion individuelle peuvent être
communiquées sur simple demande.
Sous réserve que la demande d’adhésion individuelle à ces garanties soit formulée
dans un délai de 6 mois à compter de la radiation au présent contrat, il ne sera pas
fait application de période probatoire de droit d’entrée et ne sera pas exigé de
formalités médicales.
Les conditions du contrat mis en œuvre par le souscripteur auprès de l’assureur sont
celles d’un contrat collectif. En conséquence, aucun salarié ne peut en démissionner
à titre individuel et de son propre fait.
En tout état de cause, la garantie cesse d’office d’être accordée en cas de résiliation
du contrat par le Souscripteur ou l’Assureur, à l’expiration du mois suivant la
résiliation adressée par lettre recommandée avec AR.
L’adhésion des anciens salariés fera l’objet de relations directes entre l’organisme
assureur et les anciens salariés
Les cotisations de ces anciens salariés feront l’objet de règlement direct entre
l’ancien salarié et l’organisme assureur.
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8.2 Eléments démographiques
o Tableau des salariés de la MSA Ardèche Drôme Loire, des enfants de salariés et
des conjoints de salariés au contrat groupe au 01/01/2015.
o Répartition par âge des salariés du 30/06/2015 au 31/12/2020.
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