DEMANDE DE DEROGATION A LA CARTE SCOLAIRE - Cournon

MAIRIE DE COURNON
SERVICE SCOLAIRE
B.P. 158
63804 COURNON CEDEX
04.73.69.90.03
DEMANDE DE DEROGATION A LA CARTE SCOLAIRE
(A déposer en Mairie)
NOM et Prénom du demandeur : .............................................................................
Adresse complète : ...................................................................................................
..................................................................................................................................
N° de téléphone : ......................................................................................................
DEMANDE L'INSCRIPTION DE
NOM et Prénom de l'enfant : ..................................................................................
Date de naissance : ..................................................................................................
maternelle : .......................................................
Nom de l'école demandée :
élémentaire : .....................................................
Année scolaire concernée : .......................................................................................
L'enfant est-il déjà scolarisé : OUI / NON
Si OUI, dans quelle école : .......................................................................................
Motifs justifiant la demande de dérogation
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Documents à fournir
•
Garde de l'enfant par un parent : fournir une attestation sur l'honneur de l'intéressé.
•
Garde de l'enfant par une assistante maternelle : indiquer les Nom, Prénom et adresse de
l'intéressée et fournir la copie de la dernière fiche de paie.
Fait à
Le
Signature du demandeur